Thema I: Rehabilitationsmedizin

Moderator: Univ.-Prof. Dr. med. Christoph Gutenbrunner, Hannover

Die Rehabilitationsmedizin hat sich in Deutschland aber auch weltweit in den letzten Jahren stark weiterentwickelt, und zwar sowohl was ihr Selbstverständnis und die Theoriebildung angeht als auch in ihrer klinischen Praxis. Es ist daher der richtige Zeitpunkt, die Rehabilitationsmedizin zum Thema auf dem 29. Interdisziplinären Forum der Bundesärztekammer zu machen. Für diese Themenwahl möchte ich mich schon jetzt beim Vorsitzenden des Deutschen Senats für ärztliche Fortbildung, Herrn Prof. Dr. Eckel, sowie für die effektive und außerordentlich angenehme Zusammenarbeit in der Vorbereitung Frau Dr. Engelbrecht sehr herzlich bedanken.

Welches sind nun diese Fortschritte?

Die Rehabilitationsmedizin zielt definitionsgemäß darauf ab, die Folgen chronischer Erkrankungen und von dauerhaften Schäden zu minimieren oder, wenn möglich, zu beseitigen und den Betroffenen eine möglichst hohe Lebensqualität zu ermöglichen (Ewert et al. 2002; vgl. auch Beyer et al. 2002; Gutenbrunner 2004). Bisher ging man dabei von einem linearen Modell von Einschränkungen und Behinderungen aus, das bekannte "Impairment - Disability - Handicap"-Modell. Dieses negativ orientierte Modell wurde im Jahre 2001 durch Verabschiedung der "International Classification of Functioning, Disability and Health" von einem werteneutralen Modell abgelöst, das gleichzeitig die Interventionsebenen der Rehabilitationsmedizin neu definiert (WHO 2002). Im Zentrum dieses Modells steht die funktionale Gesundheit, die in den Dimensionen "Körperfunktionen und -strukturen", "Aktivitäten" und "Teilhabe" beschrieben wird. Gleichzeitig werden die - uns als in der Rehabilitation tätigen Ärzten bestens bekannten - Einflussfaktoren definiert, und zwar sowohl als physikalische und soziale Umweltfaktoren als auch der in der Person bestehenden Individualfaktoren. Wichtig ist dabei, dass alle Dimensionen neben den negativen defizitorientierten Aspekten auch positive Elemente, wie z.B. die Möglichkeit, aktiv zu sein und am sozialen Leben teilzuhaben, und auch die fördernden Einflussmöglichkeiten der Umwelt und der eigenen Person beschrieben werden. Für die Rehabilitationsmedizin bedeutet dieses neue WHO-Modell, dass die Ebenen der Intervention klarer umrissen und ihre Zielstellung besser verdeutlicht werden können (Ewert at al. 2002; Stucki et al. 2002).

  1. Wesentliche Fortschritte konnten auch in der Entwicklung diagnostischer Instrumente in der Rehabilitation gemacht werden (Lit.-Übers. s. Biefang u. Schuntermann 2000). Diese beziehen sich sowohl auf die Diagnostik von Funktionsstörungen beispielsweise im sensomotorischen Bereich (Bewegungsanalysen u.a.) als auch auf die standardisierte Erfassung von krankheitsbedingten Einschränkungen von Aktivitäten und Teilhabe in gut evaluierten und standardisierten Assessmentinstrumenten. Beispiele sind der Barthel-Index und der FIM (Functional Independence Measure) für die akute und subakute Rehabilitation oder der IRES (Indikatoren des Reha-Status) und der SF-36 (Short-Form mit 36 Items) für die weiterführende Rehabilitation. Hierdurch kann der Rehabilitationsbedarf objektiv erfasst werden und der Rehabilitationsfortschritt dokumentiert werden.

  2. Die rehabilitativen Interventionen haben sich weiterentwickelt. Besonders hervorgehoben werden sollen die Fortschritte in der Therapie von Schluckstörungen einschließlich der Diagnostik der Schluckstörungen im Rahmen der Frührehabilitation (Bartholome et al. 1999). In der weiterführenden Rehabilitation wurden z.B. die Patientenschulungsmaßnahmen deutlich verbessert und ihre Langzeitwirksamkeit - auch gesundheitsökonomisch - wissenschaftlich nachgewiesen (Ehlebracht-König u. Bönisch 2004).

  3. Nicht zuletzt wurden auch die Rahmenbedingungen für die Rehabilitation in Deutschland verbessert. Hier sind insbesondere zu nennen:

    • Die Verbesserung der Weiterbildung auf dem Gebiet der Physikalischen und Rehabilitativen Medizin durch die Beschlüsse des 106. Deutschen Ärztetages, der sich für eine fachübergreifende spezialisierte Rehabilitationsmedizin entschieden hat (www.baek.de)

    • Die Aufnahme der Rehabilitation in die Pflichtlehre im Medizinstudium durch die neue Approbationsordnung, so dass zukünftige Ärztegenerationen sehr viel stärker und bewusster Rehabilitationsmaßnahmen bei ihren Patienten einsetzen und steuern können (Mau et al. 2004)

    • Die Verabschiedung der Rehabilitationsrichtlinie durch die Kassenärztlichen Bundesvereinigung, die den niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen klare Kriterien für die Steuerung von Rehabilitationsprozessen an die Hand gibt (www.kbv.de)

    • Die Aufnahme von Rehabilitationsleistungen in das 5. Sozialgesetzbuch und die damit verbundene Definition for Frührehabiliations-DRG?s (www.dimdi.de)

    • Die Schaffung eines eigenständigen Rehabilitationsgesetzbuches, des SGB IX, in dem alle rehabilitationsrelevanten Vorschriften zusammengefasst worden sind und ein Recht von behinderten sowie von Behinderung bedrohten Menschen auf Rehabilitation festgeschrieben wird (SGB IX 2001).


Trotz aller dieser Fortschritte bleiben aber noch zahlreiche ungelöste Probleme und Herausforderungen für die nahe und ferne Zukunft, von denen ich nur einige wenige nennen möchte:

  • Es gibt noch kein praktikables und wissenschaftlich evaluiertes Modell für die Anwendung der ICF Klassifikation in der rehabilitationsärztlichen Praxis (vgl. Stucki & Grimby 2004; Gutenbrunner et al 2004)

  • Es fehlen wissenschaftlich fundierte Konzepte für die Prävention von Funktions-, Aktivitäts- und Partizipationsstörungen bei schweren akuten und beginnenden chronischen Erkrankungen (Gutenbrunner 2002)

  • Es bestehen nach wie vor erhebliche Schnittstellenprobleme, z.B. zwischen der Frührehabilitation im Akutkrankenhaus und der weiterführenden Rehabilitation

  • Es mangelt heute noch an gut weitergebildeten Fachärzten für Physikalische und Rehabilitative Medizin aber auch an den notwendigen Facharztpositionen beispielsweise an den Akutkrankenhäusern

  • Im Medizinstudium ist der Bereich Rehabilitation im Gegensatz zu den Vorschriften der Approbationsordnung bei weitem noch nicht an allen Universitäten befriedigend umgesetzt.


Alle genannten Faktoren haben die Rehabilitationspraxis erheblich verändert, und zwar in allen Sparten der Rehabilitation, von der Frührehabilitation im Akutkrankenhaus bis hin zur rehabilitativ orientierten Vertragsarztpraxis. Daher sollen im 29. Forum der BÄK nicht die genannten Einzelfaktoren abgehandelt, vielmehr sollen die einzelnen Rehabilitationsformen bzw. -sektoren besprochen werden. Dargestellt werden die Frührehabilitation im Akutkrankenhaus, die Rehabilitation im postakuten Stadium, die Rehabilitation bei chronischen Erkrankungen, die Frage nach der optimalen Form der weiterführenden Rehabilitation sowie Rehabilitationsmaßnahmen in der Vertragsarztpraxis und die Probleme der Rehabilitationssteuerung. Sämtliche Vorträge werden von ausgewiesenen Experten und Praktikern in ihrem Bereich gehalten. Ihnen sei an dieser Stelle besonders für ihre Bereitschaft gedankt, heute zu dieser Veranstaltung beizutragen, und auch für die nicht unerheblichen Vorarbeiten, wie die Erstellung der Manuskripte für den Tagungsband.

Univ.-Prof. Dr. med. Christoph Gutenbrunner
Klinik für Physikalische Medizin und Rehabilitation
Medizinische Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Str. 1; D-30625 Hannover
Tel.: +49/511/532-4124; Fax: +49/511/532-8124
E-mail: gutenbrunner.christoph@mh-hannover.de

Literatur

  • Bartholome, G., Buchholz, D.W., Feussner, H. et al. (1999): Schluckstörungen – Diagnostik und Rehabilitation. Urban u. Fischer, München-Jena 1999

  • Beyer, L., Gadomski, M., Gutenbrunner, Chr. et a. (Hrsg.): Weißbuch Physikalische Medizin und Rehabilitation. Phys. Med. Rehab. Kuror. 2002; 12: M1-M30

  • Biefang,, S., Schuntermann, M.F. (2000): Diagnostik und Assessment in der Rehabilitation. In: Bengel, J., Koch, U. (Hrsg.): Grundlagen der Rehabilitationswissenschaften. Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg 2000, S. 103-120.

  • Ehlebracht-König, I., Bönisch, A. (2004): Einfluss von Schulungsmaßnahmen auf den Umgang mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen. In: Petermann, F., Ehlebracht-König, I. (Hrsg.): Motivierung, Compliance und Krankheitsbewältigung. S. Roderer, Regensburg 2004, S. 181-192

  • Ewert, T., Cieza, A., Stucki, G (2002): Die ICF in der Rehabilitation. Med. Rehab. Kuror. 2002; 12: 157-162

  • Gutenbrunner, Chr. (2004): Zielsetzungen der Rehabilitation bei rheumatischen Erkrankungen und Rehabilitationsformen. Akt. Rheumatol. 2004; 29: 227-231

  • Gutenbrunner, Chr. (2002): Prävention, Physikalische Medizin und Implikationen der Internationalen Klassifikation der Funktionen, Funktionsstörungen und Gesundheit (Editorial). Phys. Med. Rehab. Kuror. 2002; 12: 187-189

  • Gutenbrunner, Chr., Cieza, A, G. Stucki, G. (2004): Die internationale Klassifi-kation der Funktionen, Behinderungen und Gesundheit (ICF) in der Rehabilitation von Patienten mit chronischer Polyarthritis. Akt. Rheumatol. 2004; 29: 239-247

  • Mau, W., Gülich, M., Gutenbrunner, Chr., Lampe, B., Morfeld, M., Schwarzkopf, S.R., Smolenski, U.C. (2004): Lernziele im Querschnittsbereich Rehabilitation, Physikalische Medizin und Naturheilverfahren nach der 9. Revision der Approbationsordnung für Ärzte. Phys. Med. Rehab. Kuror. 2004; 14: 308-318

  • WHO (2001): International Classification of Functioning Disability and Health (ICF).World Health Organisation, Geneva 2001 (Deutsche Korrekturversion:www.dimdi.de)

  • SGB IX (2001): Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen. Beck-Texte, Deutscher Taschenbuchverlag, 2001

  • Stucki, G., Cieza, A., Ewert, T. Kostanjsek, N., Chatteraji, S, Üstuün, T.B. (2002): Application of the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) in Clinical Practice. Disability and Rehabilitation 2002; 24; 281-282

  • Stucki, G., Grimby, G. (2004): Application of the ICF in Medicine. J. Rehabil. Med. 2004; Suppl. 44: 5-6