Thema III: Demenzerkrankungen

Moderator: Prof. Dr. med. Mathias Berger, Freiburg

Dementielle Erkrankungen werden aufgrund der demographischen Entwicklung auch und gerade in Deutschland schrittweise zu einem der zentralen Probleme des Gesundheitssystems. Sie stellen damit eine herausragende Anforderung an die medizinische Forschung, klinische Versorgung aber auch die Aus-, Fort-, und Weiterbildung.

Ca. 60 % aller Demenzformen beruhen auf einer Alzheimer Erkrankung. In etwas 20 % ist die hauptsachliche Ursache eine vaskuläre Schädigung des Gehirns. Bei den verbleibenden 20 % handelt es sich um seltenere Demenzformen, wobei insbesonders diagnostisch auf reversible, kausal behandelbare Demenzformen, z. B bei endokrinen und entzündlichen Grunderkrankungen zu achten ist.

Aufgrund der gestiegenen Lebenserwartung wird ca. jeder vierte Deutsche Symptome einer Demenz entwickeln. Aktuell sind in Deutschland ca. 1,2 Millionen Menschen wegen einer Demenz auf Hilfe angewiesen. Im Jahre 2040 wird diese Zahl auf 2,2 Millionen steigen - bei einer weiter zunehmenden Lebenserwartung sogar noch darüber hinausgehen.

Demenzen sind wie andere psychische Erkrankungen auch, in unserer Gesellschaft weiterhin mit einem Stigma behaftet. Die gesellschaftliche Unsicherheit im Umgang mit dem Thema "Demenz" spiegelt sich in der stigmatisierenden Weise wieder, wie Betroffene selber aber auch ihre Familien mit den beginnenden Krankheitssymptomen häufig umgehen, Das meist vorherrschende "lieber nicht darüber Reden" schränkt die Bereitschaft zum Aufsuchen eines Arztes trotz beunruhigender Symptome häufig für längere Zeit ein. Aber auch im ärztlichen Verhalten findet dieser stigmatisierende gesellschaftliche Umgang seinen Niederschlag, wenn die Bedeutung einer Diagnosestellung und einer kontinuierlichen Patientenbegleitung eher bagatellisiert wird. Die Diagnose einer Demenzerkrankung ist für die Betroffenen und Angehörigen vergleichbar schwerwiegend wie das Feststellen einer anderen schweren, letal verlaufenden Krankheit. Eine Stigmatisierung der Demenz und der davon Betroffenen erschwert den Umgang mit der Erkrankung für alle Beteiligten und sollte deswegen von der Ärzteschaft als wichtiges Problem erkannt und breit thematisiert werden.

Da die Alzheimer Krankheit die bei weitem dominierende Ursache für demenzielle Entwicklungen darstellt, ist sie das Hauptthema des Symposiums. Zu Beginn ist ihr vorherrschendes Symptom eine Gedächtnisstörung, im weiteren im Mittel etwa 10jährigen Verlauf treten Orientierungsstörungen, Wortfindungsstörungen und apraktische Störungen hinzu. Wichtig sind auch die später zu nennenden sogenannten "akzessorischen" Störungen, wie etwa Depressionen, Schlafstörungen, Unruhe Wahnsymptome etc... Sie können den Krankheitsverlauf maßgeblich prägen

Die bei der Alzheimer Krankheit auftretenden Hirnveränderungen wurden in den letzten Jahrzehnten intensiv untersucht und die Bestandteile der krankhaften Proteinablagerungen analysiert. Zwei an der Erkrankung beteiligte Proteine, Amyloid-β und tau, können seit wenigen Jahren im Nervenwasser von Demenzpatienten bestimmt werden und die Diagnose erleichtern. Weitere Neuerungen in der Erkennung einer Alzheimer Krankheit beruhen auf Weiterentwicklungen der Kernspintomographie, die sowohl Darstellungen der Struktur als auch Aspekte der chemischen Zusammensetzung des Gehirns mittels der Kernspinspektroskopie ermöglichen.

Auch die zur Entstehung der Amyloid-β und tau Proteine führenden Stoffwechselwege konnten in den letzten Jahren aufgeklärt werden. Die wesentlichen Enzyme (-β- und γ-Sekretase), die an der Entstehung des Amyloid-ß beteiligt sind, wurden identifiziert und entsprechende Hemmstoffe entwickelt. Diese Ansätz könnten in einigen Jahren zum Einsatz beim Menschen kommen. In Experimenten an Tieren, die alzheimer-typische Hirnveränderungen entwickeln, stoppte eine Impfung gegen das Amyloid-β diese Entwicklung. Trotz Hinweisen auf eine Übertragbarkeit dieser Effekte auf den Menschen, mussten diesbezügliche Heilversuche wegen einer damit verbundenen Entzündungsreaktion abgebrochen werden. Auch dieser Ansatz wird in abgewandelter Form in den nächsten Jahren in klinischen Studien eine Rolle spielen.

Bisher sind die Möglichkeiten der Behandlung der Kernsymptome der Alzheimer Krankheit sehr begrenzt. Aufgrund einer Cochrane Metaanlyse kann von einer Wirkung der zur Zeit verfügbaren AchE-Hemmer auf die Kognition für einen Zeitraum von 6 Monaten bei leichtem bis mittleren Demenzstadium ausgegangen werden.. Für den Glutamatmodulator Memantine liegt eine Zulassung bei schwerer Alzheimer Demenz aufgrund von Studien zu einer verbesserten Hirnleistung vor. Ob der Zeitpunkt der Pflegebedürftigkeit durch die Medikamente signifikant herausgeschoben wird, wird kontrovers diskutiert.

Neben einer medikamentösen Therapie kommt in der ärztlichen Versorgung eine zentrale Bedeutung der Beratung und Führung der Patienten und ihrer Familien zu.

Für die gesamte Umgebung des Betroffenen sind von großer Bedeutung: ein wertschätzendes Eingehen auf den Erkrankten, ein nicht-konfrontativer Umgang mit Fehlleistungen, eine adäquate Umgestaltung des Tagesablaufs und nicht überfordernde aber stimulierende Anregungen und Beschäftigungen. Bei einer beginnenden Demenz kann die Anwendung von vielfältigen Ersatzstrategien (z. B. Kalenderführung) von praktischem Nutzen sein. Ein "trainieren" des Gedächtnis bei Demenz-bedingten Defiziten ist oft mit einer Frustration bei Betroffenen und Angehörigen bei fehlendem Transfer der trainierten Leistung in den Alltag verbunden.

Neben den kognitiven Defiziten treten in frühen Demenzstadien häufig sogenannte akzessorische Symptome wie Ängstlichkeit aber vor allem Depressivität und Schlafstörungen auf. Später können Aggression, Unruhe, Wahnsymptome und Halluzinationen auftreten. Wegen den kognitiven Beeinträchtigungen bei schweren Depressionen stellt die Differentialdiagnose "Pseudodemnz bei Depression" gegenüber "Depression bei beginnender Demenz" eine klinisch sehr wichtige Aufgabe dar. Bei einer Depression helfen auch bei einer gleichzeitig beginnenden Alzheimer Krankheit Antidepressiva, wobei die nebenwirkungsärmeren neuen Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer zu bevorzugen sind. Auch gegen Aggression, Unruhe, Schlafstörungen, Wahn und Halluzinationen können wirksame Medikamente z, B, niedrigdosierte Neuroleptika eingesetzt werden, deren Einsatz jedoch durch wiederholte Auslaßversuche auf seine Notwendigkeit überprüft werden muß.

Die in Deutschland meist an Universitätskliniken angesiedelten Spezialambulanzen für Demenzerkrankungen, teils als "Gedächtnissprechstunde", "Memory-Ambulanz" oder "Alzheimer-Zentrum" benannt, bieten die aktuell verfügbaren diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten an. Zur Zeit entwickeln die Berufsverbände und wissenschaftlichen Verbände der verschiedener Facharztgruppen ein Rahmenkonzept für die Integrierte Versorgung von Demenzerkrankten. Dies sollte zu einer entscheidenden Verbesserung der vernetzten ambulanten, teilstationären, stationären und komplementären Versorgung dieser so wichtigen Partientengruppe führen. Basis auch dieser Rahmenkonzeption sind die in dem Kompetenznetz "Demenzen" auf Förderung des BMBF gewonnen wissenschaftlichen und klinischen. Erkenntnisse. Aus diesem Grunde wird die Vorstellung dieses Kompetenznetz auch Teil des Symposiums sein.