Thema V: Risikoevaluation und arzneitherapeutische Optionen in der kardiovaskulären Prävention

Eine Veranstaltung der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft - Moderator: Prof. Dr. med. Bruno Müller-Oerlinghausen, Berlin (Vorsitzender der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft)

Die Primär- und Sekundärprävention tödlicher und nicht-tödlicher kardiovaskulärer Ereignisse wie Myokardinfarkt oder Schlaganfall stellt eine der größten medizinischen und gesellschaftlichen Herausforderungen der kommenden Jahrzehnte dar. Aus diesem Grunde - und nicht etwa aus aktuellem politischem Anlass - hat die AkdÄ dieses Thema zum Gegenstand ihres traditionellen Samstag-Symposions auf dem Interdisziplinären Forum gemacht. Die Auswahl der Redner wird voraussichtlich zur Diskussion kontrastierender Standpunkte führen; diese wird sich weniger die Wichtigkeit einer standardisierten, operationalisierten Evaluation des individuellen kardiovaskulären Risikos betreffen als vielmehr die Wertigkeit der darauf basierenden medikamentösen Interventionen. Das Ergebnis soll auch in die Arbeit an der geplanten Präventions-Leitlinie der AkdÄ einfließen. Aspekte der Prävention finden sich jedoch auch jetzt schon in den aktuellen Leitlinien ("Therapieempfehlungen") der AkdÄ zur Hypertonie und zur KHK. (Die Neuauflage der Leitlinie zu den Fettstoffwechselstörungen ist in Arbeit. Prof. Dr. Anlauf und Prof. Dr. Klose sind maßgeblich an der Erstellung der genannten Leitlinien beteiligt)

Auch wenn sich dieses Symposion naturgemäß mit medikamentösen Interventionen beschäftigt, so ist doch klar, dass für die Primär und Sekundärprävention nicht-medikamentöse Maßnahmen eine entscheidende Rolle spielen. (Inwieweit letztere zu Lasten der GKV gehen sollen, wird wohl in den kommenden Monaten eine öffentlich heiß diskutierte Frage werden.)

Nicht nur die Rekordziffer von 11 Millionen Diabetikern in Deutschland ist schockierend. Allein durch die Folgen des Rauchens sterben in Deutschland jährlich 65 000 Menschen am Herzinfarkt, weitere 41 000 am Schlaganfall. Zusätzlich müssen 30 000 bis 40 000 Patienten beinamputiert werden. Verhaltensänderung bezüglich Rauchen, Fehlernährung, Alkohol und Bewegungsmangel wird deshalb in Zukunft eine größere Domäne ärztlicher Tätigkeit sein als die Ärzteschaft bislang vielleicht ahnt. Grell kontrastieren zu dieser notwendigen ärztlichen und gesellschaftlichen Aufgabe bizarr anmutende Entwicklungen z. B. in den USA, wo jetzt in Hotels, Casinos, Wohn- und Einkaufszentren automatisierte Defibrillatoren installiert und Laien in ihrer Handhabung trainiert werden.

Die entscheidenden medikamentösen primären und sekundären Präventionsstrategien sind:

  1. Die Normalisierung des erhöhten Blutdrucks; denn er ist der wichtigste Risikofaktor für zerebrovaskuläre Ereignisse und einer der wichtigsten Faktoren für die Entstehung einer KHK. Dabei ist bei der Indikationsstellung zur antihypertensiven Therapie stets das kardiovaskuläre Gesamtrisiko zu berücksichtigen. Dies kann mittels des Procam-Risiko-Scores erfolgen, den die AkdÄ ihren neuesten Leitlinien zugrunde legt.

  2. Die Senkung eines erhöhten LDL-Serumcholesterins, vorzugsweise mit Statinen. (Zielwert: <100 mg/dl bei Patienten mit KHK oder einem Risikoäquivalent ). Auch die Entscheidung zur Statinverordnung sollte auf der Basis einer operationalisierten Riskoevaluation erfolgen. ( vgl. Therapieempfehlung der AkdÄ zur KHK )

  3. Die Behandlung eines Diabetes mellitus.

  4. Evtl. die Beeinflussung der Blutgerinnung durch z. B. ASS ("Aspirin")

Die Auswahl eines geeigneten Statins zur Primär- oder Sekundärprävention muss sich nach der wissenschaftlichen Studienlage, dem Zulassungsstatus des jeweiligen Wirkstoffs, staatlichen Vorgaben und der Kosten-Nutzen-Risiko-Relation richten.

Bei der derzeit hierzu ablaufenden Diskussion wird häufig übersehen, dass die pharmakologische Wirkung bzw. relative und maximale Effektstärke eines Statins bez. der LDL-Chol.-Senkung nicht notwendigerweise korreliert ist mit einer entsprechenden Wirksamkeit bezogen auf klinisch und gesellschaftlich harte Endpunkte wie z. B. Mortalitätssenkung, Verhinderung vonHerzinfarkten und Erhalt der Arbeitsfähigkeit.

Prof. Dr. Meyer wird zudem darlegen, dass die insbesondere von den Herstellern bevorzugte Darstellung der Studienergebnisse in Form der "relativen Risikoreduktion (RRR)" zu einer massiven Überschätzung der tatsächlich zu erwartenden Effekte führt. So suggeriert eine RRR von 37 % ( z. B. in der CARDS Studie), dass jeder 3. Patient von der Medikation ernstlich profitiert; de facto aber ist es entsprechend der viel aussagestärkeren "number needed to treat (NNT)" nur jeder 31. Patient.

Voraussichtlich werden Prof. Dr. Meyer und Prof. Dr. Lauterbach darin übereinstimmen, dass bezüglich der wichtigen Sekundärprävention die Datenlage zu Pravastatin und Simvastatin am besten ist. Die Wirksamkeit als Primärprävention ist für verschiedene Statine belegt. Bei Diabetikern ohne atherosklerotische Erkrankungen zeigen Studien einen Nutzen von Ator- und Pravastatin. Eine überlegene Wirksamkeit von Atorvastatin ist bei Titration auf vergleichbare Serum-Lipidwerte nach Auffassung des GBA und der AkdÄ weder für die Primär- noch für die Sekundärprävention nachgewiesen.

Prof. Dr. Assmann teilt vermutlich diese Auffassung nicht. Er gibt zu bedenken, dass Atorvastatin in niedrigerer Dosierung gleiche Effekte – bezogen auf die LDL-Chol.-Senkung – erzeugt wie andere Statine in höherer Dosierung, welche aber zu einer höheren Nebenwirkungsrate führe.

Über die Berechtigung dieser verschiedenen Interpretationen der vorliegenden Studienergebnisse wird zu diskutieren sein.