Andreas Götte: Die Akutbehandlung des Myokardinfarkts - aus kardiologischer Sicht

Andreas Götte, Magdeburg

Unter dem Oberbegriff des akuten Koronarsyndroms wird die instabile Angina pectoris, der Myokardinfarkt ohne begleitende ST-Streckenhebung (NSTEMI) und der "klassische" Myokardinfarkt mit ST-Streckenhebung (STEMI) zusammengefasst. Diese Klassifikation hat die ansonsten üblichen Bezeichnungen des Myokardinfarktes wie transmuraler/nicht-transmuraler Infarkt, "Q-Wave" Myokardinfarkt etc. abgelöst. Der Vorteil der neuen Klassifikation besteht darin, dass die möglichen Therapieoptionen wie z. B. die Fibrinolysetherapie durch die diagnostische Einteilung vorgegeben werden. Das Ziel der Behandlung des akuten Koronarsyndroms ist der Erhalt des durch Ischämie bedrohten Myokards. Aus diesem Grund sollte vor allem beim STEMI die Revaskularisation unverzüglich angestrebt werden. Hierzu stehen prinzipiell zwei Behandlungsoptionen nämlich die Akutintervention mittels Herzkatheter ("primäre PCI") und die Fibrinolysetherapie zur Verfügung. Aufgrund der aktuellen Studienlage ist davon auszugehen, dass bei allen Patienten bei denen das Schmerzereignis zwischen drei und zwölf Stunden andauert ein interventionelles Vorgehen die beste Therapieoption darstellt. Die Fibrinolysetherapie erscheint hingegen der primären PCI nur dann überlegen, wenn sie innerhalb der ersten drei Stunden nach Schmerzbeginn und dann unmittelbar nach Diagnosestellung ("contact-to-needle-time" < 30 Minuten) durchgeführt wird. Eine Kombination von Lysetherapie mit sofortiger PCI ("facilitated-PCI") führt nach den Ergebnissen einer kürzlich abgebrochenen Studie (ASSENT-4) zu einer erhöhten Mortalität, so dass dieses Vorgehen nur nach ineffektiver Lysetherapie erfolgen sollte ("rescue-PCI"). Auch ist die Lysetherapie bei Patienten über 75 Jahren, bei Myokardinfarkten mit Beteiligung des rechten Ventrikels bzw. bei Vorliegen eines kardiogenen Schocks nicht die Therapie der ersten Wahl. Eine konsequente Therapie des STEMI entsprechend den aktuellen Therapieempfehlungen unter Einhaltung der Zeitvorgaben für Diagnostik/Therapie erfordert eine enge Kooperation von Krankenhäusern ohne Herzkathermessplatz, mit Rettungsdiensten und interventionellen Zentren. Nur durch Etablierung von Versorgungsnetzen lässt sich das Zeitintervall zwischen Symptombeginn und Herzkathereingriff ("contact-to-balloon-time") von maximal 120 Minuten einhalten und die Verzögerung zwischen initialer Krankenhausaufnahme bis zur Verlegung in das interventionelle Zentrum auf maximal 30 Minuten beschränken. Bei der Behandlung des NSTEMI scheint ein größeres Zeitfenster zur Behandlung zu bestehen. Eine interventionelle Therapie muss nicht zwangsläufig unmittelbar erfolgen, wenn der Patient unter der pharmakologischen Basistherapie (b-Blocker, ASS, Heparin, GPIIb/IIIa Antagonisten) beschwerdefrei ist. Eine Intervention sollte, falls eine Stabilisierung des Patienten gelingt, innerhalb von 48 Stunden durchgeführt werden. Sowohl nach interventioneller Therapie als auch nach primär konservativem Vorgehen wird eine kombinierte Gabe von ASS und Clopidogrel für 9 Monate nach akutem Koronarsyndrom empfohlen. Es bleibt abzuwarten, ob durch den Einsatz von beschichteten Stents die Prognose nach akutem Koronarsyndrom weiter gesenkt werden kann