Ann-Kathrin Meyer: Akute klinische Versorgung der Schlaganfall- und Herzinfarkt-Patienten - aus geriatrischer Sicht

Ann-Kathrin Meyer, Hamburg

Deutschland ergraut, schon bald wird ein Drittel unserer Bevölkerung über 60 Jahre alt sein und die mittlere Lebenserwartung steigt weiter. Ein hohes Lebensalter erreichen wollen fast alle Menschen, nur irgendwann alt sein wollen wir nicht. Alt sein assoziieren wir mit Einschränkungen und Kompetenzverlusten, an deren Ende die Pflegeabhängigkeit droht. Obwohl der weit aus größte Teil der über 80-Jährigen in der eigenen Häuslichkeit lebt, haben die Menschen Angst, durch Krankheiten ihre persönliche Autonomie zu verlieren. Das parallele Auftreten mehrer chronischer Krankheiten, die Multimorbidität, bestimmt mit ihren Auswirkungen nicht selten das tägliche Leben älterer Menschen. Kommt dann noch eine akute Erkrankung wie Herzinfarkt oder Schlaganfall hinzu, dekompensiert das labile Gleichgewicht. Die Geriatrie als Altersheilkunde integriert die komplexe akut medizinische Versorgung mit den notwendigen frührehabilitativen Maßnahmen. Dafür arbeiten die Mitarbeiter der Geriatrie interdisziplinär im multiprofessionellem Team, das von Ärzten geleitet wird. Zu dem geriatrischen Team gehören außerdem Krankenpflegedienste, Psychologen, Physiotherapeuten, Masseure und Bademeister, Ergotherapeuten, Logopäden, Diätassistenten, Sozialdienste und andere.

Am Herzinfarkt sind im Jahr 2004 in Deutschland 67 149 Menschen gestorben, zu 54,8 % Männer, zu 45,2 % Frauen. Über 90 % der Patienten, die an Herz-Kreislauferkrankungen verstarben, waren älter als 65 Jahre.

Der Herzinfarkt wird bei alten Menschen oftmals nicht oder nur spät im Verlauf erkannt. Typische Symptome, wie zum Beispiel heftiger Schmerz (im linken Brustkorb), sind wenig ausgeprägt oder gar nicht auftretend. Im Alter typischer ist das Symptom Luftnot und die Ausbildung eines Lungenödems. Auch als für den Herzinfarkt typisch beschriebene frühzeitig auftretende Veränderungen im EKG sehen wir im fortgeschrittenen Lebensalter viel seltener. In der Framingham-Studie machten klinisch nicht erkannte Myokardinfarkte ca. 25 % der anhand von pathologischen Q-Zacken elektrokardiografisch diagnostizierten Myokardinfarkte aus. Bei genaueren Nachforschungen waren allerdings nur die Hälfte dieser sogenannten stummen Herzinfarkte (d. h. ohne klinische Symptome) wirklich ohne klinische Beschwerden gewesen.

Die Behandlung und Überwachung des akuten Herzinfarktpatienten hat zunächst auf der Intensivstation zu erfolgen, und zwar unabhängig vom Lebensalter; es sei denn, der Patient lehnt dies ab. Grundsätzlich sind im fortgeschrittenen und hohen Alter die gleichen Therapien möglich wie bei jungen Menschen, allerdings besteht immer wieder das Problem einer raren Datenlage, da ältere Menschen entweder per se oder aufgrund von bestehenden gesundheitlichen Einschränkungen von Studien ausgeschlossen werden, auch Frauen sind unterrepräsentiert. Bei den Herzinfarkten mit ST-Hebungen im EKG kann versucht werden, die Blutgerinnsel, die zum Gefäßverschluss der Herzkranzarterie und damit zum Herzinfarkt geführt haben, wieder zu eröffnen. Der Herzmuskel wird dann wieder reperfundiert, um das beim Herzinfarkt absterbende Herzmuskelgewebe möglichst zu minimieren. Denn im Infarktbereich entstehen Narben, die die Pumpleistung des Herzens, die im Alter ohnehin reduziert ist, behindern und Herzrhythmusstörungen begünstigen können. Mit der sogenannten Thrombolyse, die, je schneller durchgeführt, die größten Erfolge bringt, kann das die Kranzarterie blockierende Gerinnsel aufgelöst werden. Unbedingt sind Kontraindikationen zu beachten, denn sonst drohen insbesondere die gefürchteten Blutungskomplikationen (wie zum Beispiel eine Hirnblutung, die auch tödlich verlaufen kann). Die zweite Methode ist die primäre Koronarintervention (PCI). Hier wird über einen Herzkatheter das Herzkranzgefäß mit Hilfe von Röntgenkontrastmittel dargestellt. Mögliche Engstellen der Herzkranzgefäße können mit einem Ballon aufgedehnt werden und oft wird zur Stabilisierung der Arterie ein Stent eingesetzt. Bei diesem Verfahren entstehen weniger der befürchteten Blutungskomplikationen. Allerdings sind hochspezialisierte Zentren nötig, die längst nicht flächendeckend in Deutschland implementiert sind. Eine Bypass-Operation wird nur in dringlichen Notfällen als Primärversorgung in Erwägung gezogen.

Sowohl die Thrombolyse als auch die primäre Koronaintervention wird bei älteren Patienten in deutlich geringerem Umfang als bei jüngeren durchgeführt.

Wenn im EKG nun die ST-Streckenhebungen nicht nachweisbar sind, dürfen weder die Thrombolyse noch die PCI zum Einsatz kommen. Der Patient wird primär konservativ medikamentös therapiert. Hier gilt es, gültige Standards wie Heparin, ASS, Beta-Blocker und ACE-Hemmer und ggf. Nitroglycerin zur Schmerzbekämpfung anzuwenden.

Die Versorgungsrealität und -qualität in Deutschland gestaltet sich je nach Alter des Patienten sehr unterschiedlich, wie Zahlen des Berliner Herzregisters aus 2003 zeigen. Eine Revascularisierungstherapie erhalten nur 32,7 % der Älteren, bei den unter 75-Jährigen sind es 70,1 %. ASS bei Entlassung ist nahezu gleich häufig mit 90,9 und 91,7 % verordnet. Beta-Blocker hingegen erhalten nur 71 % der über 75-Jährigen, hingegen 85,7 % der jüngeren Patienten. Auch die Überlebenswahrscheinlichkeiten differieren deutlich. Die Zahlen des Herzregisters aus Berlin geben eine Krankenhausmortalität bei den über 75-Jährigen von 26,9 % und bei den unter 75-Jährigen von 7 % an. Die Zahlen des ACOS (Akutes- Koronarsyndrom-Register) weisen ähnliche Daten aus.

Ca. 1 Millionen Menschen leben in Deutschland mit einem Schlaganfall. 450 Personen erleiden jeden Tag einen Schlaganfall und auch heute noch steht der Schlaganfall an dritter Stelle der Todesursachen und ist die Erkrankung, die am häufigsten zu bleibenden Behinderungen führt. Zwar kann der Schlaganfall sich prinzipiell in jedem Lebensalter manifestieren, jedoch ist mehr als die Hälfte aller Patienten über 70 Jahre und sogar nahezu ein Viertel über 85 Jahre alt.

Die Versorgung durch geschulte Spezialisten in sogenannten Stroke-Units, den speziellen Schlaganfalleinheiten, hat zu einer erheblichen Verbesserung der Überlebenswahrscheinlichkeit und des klinischen Outcome geführt. Insbesondere die Schlaganfalleinheiten nach skandinavischem Modell mit integrativer Vernetzung von Akutmedizin und Frührehabilitation haben hervorragende Ergebnisse besonders im Hinblick auf eine Reduktion von Behinderungen ergeben.

Es sind die körperlichen Behinderungen, die kognitiven Probleme und die psychischen Auffälligkeiten, die das tägliche Leben und die sozialen Handicaps nach Schlaganfällen bestimmen. Strukturierte Basismaßnahmen der Behandlung wie Blutdruck- und Herzrhythmusmonitoring, Normalisierung von Blutzucker und Körpertemperatur, Kontrolle der Sauerstoffversorgung und Thromboseprophylaxe werden parallel zur bildgebenden Diagnostik mit zum Beispiel Computertomogramm, Kernspintomografie und Ultraschalluntersuchungen durchgeführt. Die spezifische Therapie der Thrombolyse zur Auflösung eines Blutgerinnsels für ein ausgewähltes Patientenklientel in einem engumschriebenen Zeitfenster von 3 Stunden nach Beginn der Symptomen wird ebenfalls auf der Stroke-Unit durchgeführt.

Eine wesentliche Kontraindikation für die Thrombolyse ist das hohe Alter von über 80 Jahren. Reinsulte und schwerkranke multimorbide Patienten, also genau die Patienten, die die typischen geriatrischen Merkmale aufweisen, sind nicht für die Thrombolyse geeignet. Der klinische Verlauf der geriatrischen Patienten ist geprägt durch die Interaktion der Akuterkrankung mit der bestehenden Multimorbidität. Komplikationen wie Infektionen, Blutdruckprobleme, Herzrhythmusstörungen oder auch Blutzuckerentgleisungen sind häufig und bedürfen der akuten Therapie durch einen in der Altersheilkunde erfahrenen Arzt. Dabei wird durchgängig die Frührehabilitation parallel zur ärztlich medizinischen Therapie in die Behandlung integriert. Die Patienten definieren für sich Lebensqualität zu allermeist mit der Möglichkeit, in die eigene Häuslichkeit zurückzukehren. Dies wird umso wahrscheinlicher, je selbständiger der Patient in allen Verrichtungen des täglichen Lebens wird. Eine Skala, die diese Fähigkeiten sicher erfasst, ist der sogenannte Barthelindex. 100 Punkte können erreicht werden. Die Patienten, die nach Hause zurückkehren können und dort ggf. mit Unterstützung eines Pflegedienstes zurechtkommen, weisen in aller Regel mehr als 60 Punkte im Barthelindex auf. Die Patienten, die in der Geriatrie mit einem Apoplex zur stationären Aufnahme kommen, erzielen eine sehr viel geringe Punktzahl. 10 oder 20 Punkte sind keine Seltenheit. Das bedeutet, dass diese Patienten völlig von Pflege abhängig sind.

Das Ziel des interdisziplinären geriatrischen Teams ist es, dem Patienten möglichst viel Selbständigkeit zurückzugeben. Durch eine optimierte Blutdruck- oder Blutzuckereinstellung kann der Patient weder seine Nahrung zu sich nehmen noch die persönliche Hygiene durchführen. Therapeutisch aktivierende Pflegeprozesse durch geschulte Krankenpflegekräfte unterstützen die Bewegungstherapie der Krankengymnasten. In der Ergotherapie wird insbesondere die Feinmotorik der Hände trainiert, die Logopädie ist für die Sprache und das Schluckvermögen zuständig, die Neuropsychologie zur Abklärung von neuropsychologischen Störungsbildern wie Apraxie sowie Neglect. Entspannende Massagen lindern Schmerzen.

Das standardisierte geriatrische Assessment deckt einerseits Problemstellungen auf, andererseits werden Ressourcen und Kompetenzen des Patienten ebenfalls erfasst. Der Arzt stellt anhand der Assessmentergebnisse eine Rehabilitationsplanung auf. Die Fortschritte werden in wöchentlichen Teambesprechungen kommuniziert. Das Frührehabilitationsziel wird überprüft und ggf. an aktuelle Problemlagen angepasst.

Die weitere poststationäre Versorgung des Patienten wird durch Interaktion des Sozialdienstes geleistet, ein enges Netzwerk zu ambulanten Pflegediensten und stationären Pflegeeinrichtungen sowie ambulanten Therapiezentren ist unerlässlich.

Um nach längerem stationären Aufenthalt die Überleitung in die eigene Häuslichkeit abzusichern und auch um eine intensive Therapie fortsetzen zu können, verfügen viele geriatrische Einrichtungen über eine Tagesklinik.

Einige geriatrische Einrichtungen können eine ambulante Therapie sowie ein mobiles geriatrisches Team anbieten, welches die Patienten zu Hause betreut. Dieses inhaltlich sinnvolle Vorgehen scheitert häufig an der fehlenden Finanzierungsmöglichkeit für ein solches Rehabilitationsteam, welches die Patienten zu Hause aufsucht.