Dirk Schürmann: Therapie der HIV-Infektion

Dirk Schürmann, Berlin

Die HIV-Infektion ist seit Mitte der 90iger Jahre durch die Einführung der hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART) zu einer behandelbaren chronischen Infektionskrankheit geworden. Die Morbidität und Mortalität sind drastisch gesunken. Unter günstigen Voraussetzungen dürfte die Lebenserwartung HIV-Infizierter die von Menschen ohne HIV-Infektion erreichen.

Eine HIV-Infektion wird inzwischen zunehmend weniger als Ausschlusskriterium medizinischer Behandlungsoptionen betrachtet. So zeigen erste Erfahrungen, dass Nieren- und Lebertransplantationen bei HIV-Infizierten in der HAART-Ära nicht weniger erfolgreich verlaufen als bei Menschen ohne HIV-Infektion.

Ziel der HAART ist die Unterdrückung der Virusreplikation (Virusmenge oder "Viruslast" im Blut unter der Nachweisgrenze) und der damit verbundene Anstieg der CD4-Helferzellzahl im Blut (Immunrekonstitution). Der HAART-Beginn sollte nach aktuellen Empfehlungen erst bei fortgeschrittener HIV-Infektion erfolgen, d. h. bei einem Helferzellzahlabfall auf < 350/µl Blut. Die Risikoschwelle der meisten schweren Immunschwäche-abhängigen Erkrankungen liegt bei < 200/µl. Ein frühzeitigerer Beginn bietet derzeit keinen Vorteil. Die akute HIV-Infektion unmittelbar nach Ansteckung ist in der Regel keine Behandlungsindikation. Therapieempfehlungen bleiben aufgrund des raschen Fortschrittes ständigen Modifikationen unterworfen.

Die Standardtherapie besteht derzeit aus einer Kombination aus Substanzen aus drei Medikamentenklassen, die zwei Schlüsselschritte im Virusreplikationszyklus hemmen. Inzwischen gibt es Kombinationen, die sich nach Wirksamkeits- und Verträglichkeitskriterien als überlegen erwiesen haben. In der Regel werden bei therapienaiven Patienten (keine Vortherapie, keine Resistenzen) Kombinationen aus zwei nukleosidalen Reverse-Transkriptase-Hemmern plus entweder einem nicht-nukleosidalen Reverse-Transkriptase-Hemmer oder einem Protease-Hemmer verwendet. Die Einführung der "geboosterten" Protease-Hemmer, die das Resistenzrisiko minimiert haben, ist ein wichtiger Fortschritt. Einfache Therapieregime sind inzwischen verfügbar (u. a. Einnahme einmal pro Tag).

Das Therapieziel bei bisher nicht behandelten Patienten ist die vollständige und dauerhafte Suppression der Virusreplikation mit Vermeidung von Resistenzentwicklung. Dies kann mit den jetzt verfügbaren Therapiekombination über eine noch nicht absehbare Dauer von Jahren erreicht werden. Bei ausreichender Helferzellzahl sind geplante Therapiepausen bei sehr geringem Risiko von Resistenzentwicklung und hoher Wahrscheinlichkeit des erneuten Helferzellanstiegs bei Wiederaufnahme der HAART über Monate bis Jahre möglich.

Bei Patienten mit bereits vorhandenen Resistenzen (therapieerfahrene Patienten), v. a. als Folge suboptimaler Vorbehandlung, sind die Therapieoptionen häufig limitiert. Das Therapieziel ist der so lange wie mögliche Erhalt einer ausreichenden Helferzellzahl, auch wenn keine vollständige Suppression der Virusreplikation erreicht werden kann. Resistenzteste sind zur Voraussetzung einer optimalen HAART, insbesondere bei therapieerfahrenen Patienten, geworden.

Limitiert wird die HAART durch teilweise erhebliche Nebenwirkungen. Diese umfassen das Lipodystrophie-/Lipoatrophie-Syndrom mit Fettstoffwechselstörungen und Körperfettumverteilung (Risiko vermehrter Herzinfarkte?) sowie Störungen an diversen Organen durch Blockierung des natürlichen Ernergiestoffwechsels der Zellen (mitochondriale Toxizität). Nebenwirkungen sind immer noch der häufigste Grund für eine unregelmäßige Medikamenteneinnahme mit der Folge eines Therapieversagens (Virusreplikation mit Resistenzbildung und Helferzellabfall → Auftreten von Erkrankungen).

Immer noch wird die HIV-Infektion häufig zu spät diagnostiziert. Nur bei Kenntnis der HIV-Diagnose können durch rechtzeitigen Beginn einer HAART und Prophylaxe opportunistischer Infektionen Immunschwäche-Erkrankungen verhindert werden. Durch verantwortungsvolles Sexualverhalten (safer sex) können Sexualpartner geschützt werden.

Die selbstlimitierende unspezifische akute HIV-Krankheit unmittelbar nach Ansteckung wird häufig als grippeartige Erkrankung (Pharyngitis, Fieber, Hautausschlag, Lymphknotenschwellung) verkannt. Der initiale HIV-Antikörper-Test fällt in den ersten Wochen nach Ansteckung oft noch negativ aus ("diagnostisches Fenster"). Bei fortgeschrittener Immunschwäche erfolgt die Diagnose häufig erst bei Auftreten schwerer Erkrankungen, obwohl meistens zuvor verdächtige Krankheitszeichen der Immunschwäche bestehen oder epidemiologische Hinweise vorliegen (z. B. Risikogruppenzugehörigkeit).

Bei Kenntnis der HIV-Infektion in der Schwangerschaft kann das natürliche Transmissionsrisiko durch Prophylaxemaßmen (Behandlung der Schwangeren und des Neugeborenen, Kaiserschnitt) von ca. 25 % auf < 1 %. gesenkt werden. Der Kinderwunsch HIV-Infizierter Frauen ist in der HAART-Ära zur Normalität geworden.

Die Postexpositionsprophylaxe (PEP), v. a. nach Nadelstichverletzungen im Zusammenhang mit der Behandlung HIV-infizierten Patienten, hat für medizinisches Personal unvermindert große Bedeutung. Durch die PEP kann das Transmissionsrisiko von 0,3 % um ca. 80 % gesenkt werden. Bei der Wahl des Prophylaxeregimes muss die Möglichkeit der Übertragung eines bereits resistenten Virus bedacht werden. Bei Kontamination intakter Haut mit HIV-infiziertem Blut ist in der Regel keine PEP erforderlich. Zunehmend gewinnt die PEP nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr mit Sexualpartnern mit HIV-positivem oder unbekanntem Serostatus an Bedeutung.

Die Notwendigkeit von Präventionsmaßnahmen (safer sex), durch die Transmissionen weitgehend vermieden werden können, müssen konsequent propagiert werden. In Deutschland ist es 2005 erstmals zu einem Anstieg von Neuinfektionen gekommen (2600 im Vergleich zu ca. 2000 Fällen pro Jahr in den Vorjahren). Die Hauptursache hierfür dürfte eine größere Sorglosigkeit beim "safer sex" sein. Unterschätzt wird jedoch, dass 1. eine Immunschwäche zwar partiell behandelbar, eine Viruseradikation aber nicht möglich ist, 2. die HAART Nebenwirkungen noch nicht absehbaren Folgen haben und 3. Viren mit Resistenzen und damit eingeschränkter Behandelbarkeit übertragen werden können (ca. 10 % aller Neuinfektionen in Deutschland).