Verdrängt die MRT das Röntgenbild in der Skelettdiagnostik?

Prof. Dr. med. Jürgen Freyschmidt, Bremen

Wird nun das Röntgenbild durch die MRT in der Skelettdiagnostik verdrängt? Die Frage ist aus physikalischer Sicht mit nein zu beantworten. Mit der MRT sind neue diagnostische Felder aufgetan worden, die sich bis dahin der röntgenologischen Darstellung entzogen. Wenn die MRT also das Projektionsradiogramm "verdrängt", dann nur dort, wo – aus heutiger Sicht – vorher die Indikation zu einer "Röntgenuntersuchung" nicht gestimmt hat. Die MRT ist jedoch nicht die einzige Alternative zur Projektionsradiographie. Am überlagerungsträchtigen Stammskelett wird das Projektionsradiogramm mit Recht zunehmend durch die Spiral-CT – nicht durch die MRT – ersetzt, wenn es darum geht, feine Details des Knochens zur Darstellung zu bringen. Dies kann mit niedriger Strahlendosis erfolgen, die in der Summe selten über der der Projektionsradiographie liegt. Das Argument der fehlenden Strahlenbelastung bei der MRT, das immer wieder von den Vertretern der "sanften Radiologie" hervorgebracht wird, ist irreführend, denn die MRT kann aus prinzipiellen physikalischen Überlegungen heraus Röntgenstrahlmethoden wie das Projektionsradiogramm und die CT – vorerst – nicht ersetzen. Wenn die Indikation zu einer radiologischen Untersuchung wohl durchdacht ist, dann sollte man einem kranken Menschen nicht aus falsch verstandener Strahlenangst eine zur Diagnose führende Untersuchung auf Röntgenstrahlbasis vorenthalten und eine weniger spezifische Methode wie z. B. die MRT wählen. In diesem Zusammenhang sei darauf verwiesen, dass insbesondere bei tumorkranken Patienten die angeblichen Schäden durch Strahlen weit unter den "Schäden" durch eine onkologische Therapie liegen dürften.

Für die nun schon seit fast 100 Jahren praktizierte Projektionsradiographie gibt es bestimmte Befundmuster, die zum Teil hochspezifisch sind und die sich bei den meisten Radiologen als feste Engramme eingeprägt haben. Das fehlt zur Zeit noch – bis auf wenige Ausnahmen – bei der MRT, weshalb die Projektionsradiographie z. B. bei Destruktionen am Gliedmaßenskelett vorerst unverzichtbar ist.

Es empfiehlt sich im Hinblick auf die Wahl der geeigneten Methode zur Abklärung einer bestimmten klinischen Symptomatik folgendes Vorgehen:

  • Geht es um die Darstellung knöcherner Strukturen und ihrer eventuellen Veränderungen: Projektionsradiographie, CT. Mit beiden Methoden wird der Knochen direkt dargestellt. Bei Fragen nach feineren Veränderungen am Stammskelett sollte primär die CT eingesetzt werden.

  • Geht es um die Darstellung von Weichgewebsstrukturen (Muskeln, Sehnen, Knorpel, Synovialmembran, Knochenmark): Grundsätzlich MRT. Auf die Möglichkeiten des Ultraschalls soll hier nicht näher eingegangen werden. Wenn mit Hilfe der MRT z. B. eine Knochenmarksmetastasierung vermutet wird, sollte ein Projektionsradiogramm an den Extremitäten oder eine CT insbesondere am Stammskelett folgen, um sich einen Überblick über die statischen Verhältnisse zu schaffen.

  • Geht es um die Beurteilung der Aktivität eines Prozesses oder um die Ausdehnung z. B. einer Metastasierung am Skelett: Ganzkörperskelettszintigraphie.

  • Zum Tumor-Staging im Skelett dienen heute die Ganzkörperskelettszintigraphie, die Ganzkörper-MRT und ggf. die PET-CT (siehe Beitrag von M. Schwaiger).

  • Wird zur (besseren) Spezifizierung eines mit irgendeiner Methode entdeckten Befundes nach einer geeigneten Zusatzuntersuchung gesucht, gilt der Grundsatz: Nie eine Methode wählen, die bei der jeweiligen Fragestellung in Sensitivität und Spezifität unter der zuerst eingesetzten Methode liegt: z. B. um eine Auffälligkeit im Skelettszintigramm am BWK 8 abzuklären. Die Anfertigung einer BWS-Röntgenaufnahme lässt kaum infolge bekannter Überlagerungsphänomene eine Klärung erwarten. Da es sich um einen Befund handelt, der durch einen umschriebenen erhöhten Knochenstoffwechsel bedingt ist, Wahl einer Methode, die den Knochen direkt und überlagerungsfrei darstellt: CT.