Empfehlungen zur Verbesserung der Arzneimittelsicherheit in Kinderkliniken – zugleich ein Bericht des Projekts: "Risiken verringern – Sicherheit steigern"

Prof. Dr. jur. Dieter Hart, Bremen; Dr. med. Hans Wille, Bremen

  1. Risiken bei der Arzneimittelbehandlung entstehen in erster Linie durch "triviale Fehler", die durch ihre Kombination mit Dokumentationsrisiken zusätzlich Gewicht erhalten. Verwechseln, Sich-Verhören, -Verlesen, -Versprechen, -Verschreiben, -Verrechnen, fehlende Beschriftung und Risiken bei der Lagerung und Sortierung, Zubereitung und Gabe von Arzneimitteln sind die hauptsächlichen Risikosituationen, die uns durch CIRS (Critical Incident Reporting System) berichtet werden. Hinter der "Trivialität" verbergen sich häufig komplexe, institutionell-organsatorische Bedingungen, die sich am Ende als individuelle Fehler darstellen, ohne es zu sein.

  2. Wir berichten detailliert über die Ergebnisse unseres zweijährigen CIRS- und Risikomanagementprojektes in norddeutschen Kinderkliniken: Wer berichtet über kritische Ereignisse; wer löst sie wo aus; warum entstehen sie und wobei; wie wären sie zu verhindern?

  3. Es ist im Rahmen des Risikomanagements wichtig, die Auffälligkeiten nach CIR als Anlass für tiefergreifende Analysen der Fehlergründe zu nehmen und dabei auch andere Fehler- und Schadensregister heranzuziehen. Die Entstehung dieser Risiken ist wahrscheinlich häufiger mit Schnittstellenproblemen, also disziplin- und abteilungsbezogenen Kommunikationsprozessen sowie Übergaben und Schichtwechseln verbunden.

  4. CIRS ist eine Art Spontanberichtssystem, nicht über unerwünschte Arzneimittelwirkungen, sondern über Fehler und Beinahe-Schäden beim Prozess der Arzneimittelbehandlung. Die Sicherheit der Arzneimittelbehandlung ist die Sicherheit des Prozesses der Arzneimittelbehandlung und nicht nur, aber auch die Sicherheit des Arzneimittels.

  5. Die Sicherheit der Arzneimittelbehandlung ist auch eine Funktion der Qualität des Kommunikationsprozesses über sie. Empfehlungen zur Behandlungssicherheit haben deshalb den Gesamtprozess der Arzneimittelbehandlung und nicht nur UAW in den Blick zu nehmen. Beide Themen ergänzen sich.

  6. Die Einrichtung eines CIRS zum Risikomanagement ist eine gute Voraussetzung, um kritische Ereignisse und Beinahe-Schäden gerade beim Prozess der Arzneimittelbehandlung zu erkennen, zu analysieren und zu verringern.