GOÄ-Ratgeber

Einzelleistung oder Pauschale?

(Deutsches Ärzteblatt 100, Heft 7 (14.02.2003), Seite A-4289)

Das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung favorisiert unverändert die Einführung von Pauschalvergütungen auch im Privatliquidationsbereich, im stationären Bereich zum Beispiel über prozentuale Zuschläge zu den DRG-Fallpauschalen, die wahlärztliche Liquidation der im einzelnen erbrachten Leistungen auf Basis der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) entfiele. Diese Option wird von der privaten Krankenversicherung (PKV) begrüßt: Zu groß ist der Aufwand für die Prüfung der häufig mehrere Seiten Papier umfassenden Liquidationen auf Plausibilität, zu unergiebig der Versuch, hierdurch nennenswerte Kosteneinsparungen zu erzielen. Die PKV beklagt insbesondere die Ausgabenentwicklung bei den ambulanten ärztlichen Leistungen, dem Segment mit den höchsten Steigerungsraten nach den Kostenerstattungen für Arzneimittel. Wie mittelbar oder unmittelbar hängen die Mengenausweitungen bei den ambulanten privatärztlichen Leistungen mit den Einbrüchen bei den vertragsärztlichen Leistungen zusammen? Fazit der PKV: Das Einzelleistungsvergütungssystem "fördert die Mengenausweitung ärztlicher Leistungen, ist intransparent und lädt zum Missbrauch unter dem Gesichtspunkt der Rechnungsbetragsoptimierung ein" (aus: Standpunkte der PKV zur Struktur des Krankenversicherungssystems 2002).

Wer würde das Problem der Mengenausweitung noch in Abrede stellen wollen, wenn er zum Beispiel folgenden Fall kennt: Ein Arzt verspricht Heilung eines Parkinson-Kranken, ersinnt eine neue Variante der Akupunktur, setzt gleichzeitig fünfzig Nadeln in die auf das Ohr projizierten Meridiane, und rechnet hierfür fünfzig-mal die Nr. 269 GOÄ ab. Nun sind es aber nicht solche plakativen Negativbeispiele "schwarzer Schafe", deren Fehlverhalten oft nicht auf dem Wege der Rechnungsprüfung, sondern nur unter Ausschöpfung berufsrechtlicher Mittel beizukommen ist, die den privaten Krankenversicherungen hauptsächlich ein Dorn im Auge sind. Kostenträger und Ärzte leiden unter der inflationären Zunahme von inhaltlich komplizierteren GOÄ-Auslegungsdivergenzen. Ursache hierfür ist jedoch nicht das Prinzip der Einzelleistungsvergütung, sondern die sträflichen Versäumnisse des Verordnungsgebers bei der Aktualisierung der GOÄ.

Das als überholt erscheinende Einzelleistungsvergütungssystem passt nicht in das Konzept von Leistungssteuerung im Sinne von Managed Care, nach dem auch die private Krankenversicherung strebt. Dabei entfalten auch Fallpauschalen - in Abhängigkeit von den jeweiligen Rahmenbedingungen - massive Fehlanreize, wie schon in den 80er-Jahren in den USA bei Einführung von DRG-Fallpauschalen zu beobachten war. Sei es, dass die Pauschalvergütung durch Leistungsminimierung optimiert wurde (was in den USA über 600 einzelne Gesetze und Verordnungen zur Sicherstellung der medizinischen Versorgungsqualität zur Folge hatte), sei es, dass "billige" Fälle in "teure" Fälle umkodiert wurden und so weiter.

Dr. med. Regina Klakow-Franck
(in: Deutsches Ärzteblatt 100, Heft 7 (14.02.2003), Seite A-4289)