GOÄ-Ratgeber

Fragwürdige Prüfmethoden

(Deutsches Ärzteblatt 101, Heft 8 (20.02.2004), Seite A-523)

Private Krankenversicherungen filtern die zur Kostenerstattung eingereichten Liquidationen auf den Ansatz besonderer, gegebenenfalls konfliktträchtiger Gebührenpositionen. Leistungen, die aus schematischer Sicht der privaten Krankenversicherung mit dem Zielleistungsprinzip nicht vereinbar sind, werden ohne Berücksichtigung der Besonderheiten des individuellen Krankheitsfalls nicht anerkannt, oder die Suche konzentriert sich auf Gebührenpositionen, die nicht routinemäßig, sondern nur in besonderen Fallkonstellationen vorkommen dürften, wie zum Beispiel die Berechnung eines ausführlichen Befundberichts nach Nr. 75 GOÄ.

Die Anwendung dieser "Screeningmethode" belastet das Arzt-Patienten-Verhältnis und spekuliert darauf, dass viele Ärzte trotz berechtigter Honoraransprüche zermürbt einlenken. Skandalös ist, dass einige private Krankenversicherungsunternehmen nun ihre Kunden bereits im Vorfeld einer Behandlung dazu ermuntern, bestimmte Gebührenpositionen prinzipiell aus der Rechnung zu streichen. Dies unterstellt nicht nur eine grundsätzliche Falschabrechnung der Ärzte, sondern schafft außerdem den "gläsernen Patienten", der mehr und mehr persönliche Daten zur Rechnungskontrolle an die Versicherung abgeben soll. Solche Praktiken sollten die Kunden dieser Versicherungen nicht tolerieren.

Auch die allgemeinen Beratungsleistungen stehen in der Routinekontrolle der "Rechnungsprüfer". Eine mehr als einmalige Berechnung der eingehenden Beratung nach Nr. 3 GOÄ wird zum Beispiel von einigen Unternehmen regelmäßig abgelehnt. War eine eingehende Beratung jedoch aus medizinischen Gründen, zum Beispiel aufgrund einschneidender Veränderungen im Krankheitsverlauf, mehr als einmal im Behandlungsfall erforderlich, so kann dies bei Angabe der besonderen Begründung liquidiert werden. Nr. 3 GOÄ kann sogar an demselben Tag mehr als einmal berechnet werden, wenn der Krankheitsverlauf dies medizinisch erfordert. In diesem Fall muss allerdings nicht nur die besondere Begründung in der Liquidation ausgewiesen sein, sondern außerdem die jeweilige Uhrzeit der Leistungserbringung. Eine korrekte Rechnungsstellung vorausgesetzt, sollte der Arzt bei Vorliegen einer medizinischen Indikation also nicht vorschnell auf seinen Honoraranspruch verzichten.

Ist eine eingehende Beratung nach Nr. 3 GOÄ zwar medizinisch nicht erforderlich, aber vom Patienten erwünscht, handelt es sich um eine Leistung auf Verlangen (§ 1 Abs. 2 GOÄ). Bei Wunschleistungen sollte der Patient vor Behandlung darauf hingewiesen werden, dass deren Kosten von der privaten Krankenversicherung nicht erstattet werden. Zur eigenen Sicherheit kann, wie bei individuellen Gesundheitsleistungen für Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung, mit dem Privatpatienten vor Behandlungsbeginn eine Vereinbarung abgeschlossen werden. Die Abrechnung von Wunschleistungen muss auf Basis der GOÄ erfolgen, Leistungen auf Verlangen müssen als solche ausgewiesen werden (§ 12 Abs. 3 Satz 4 GOÄ). Eine Abdingung der Gebührenordnung ist nur hinsichtlich des Steigerungsfaktors bei der in Ansatz gebrachten Gebührenposition möglich (vgl. § 2 Abs. 1 GOÄ).

Dr. med. Regina Klakow-Franck
(in: Deutsches Ärzteblatt 101, Heft 8 (20.02.2004), Seite A-523)