GOÄ-Ratgeber

Übermaßbehandlung

(Deutsches Ärzteblatt 101, Heft 10 (05.03.2004), Seite A-665)

Das Kürzungsrecht einer privaten Krankenversicherung bei einer so genannten Übermaßbehandlung gemäß § 5 Abs. 2 MB/KK (Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung) erstreckt sich nicht auch auf Übermaßvergütungen, entschied der Bundesgerichtshof (BGH) im Fall einer privaten, nicht der Bundespflegesatzverordnung unterliegenden Belegklinik, die für drei minimalinvasive Bandscheibenoperationen jeweils zwischen 12 644 DM und 20 699 DM in Rechnung gestellt hatte. Mit der Begründung, dass die Definition des Versicherungsfalls als "medizinisch notwendige Heilbehandlung" (§ 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK) nicht automatisch eine Beschränkung der Leistungspflicht der Versicherung auf die kostengünstigste Behandlung impliziere, wurde die Klage der privaten Krankenversicherung gegen die aus ihrer Sicht überhöhte Abrechnung zurückgewiesen (BGH, Urteil vom 12. März 2003, Az.: IV ZR 278/01). Mit einseitigen, teils erheblichen Einschränkungen der vertraglichen Ansprüche ihrer Kunden versuchen nun einige private Krankenversicherungsgesellschaften, die Kostenerstattung für überteuerte "Luxusbehandlungen" abzuwehren. Der Bund der Versicherten e.V. hat die einseitigen Vertragsänderungen kritisiert und behält sich weitere Schritte gegen die betreffenden Unternehmen vor.

Bei seiner Entscheidungsfindung hat der BGH den Versicherungskunden in den Mittelpunkt gestellt: "Der durchschnittliche Versicherungsnehmer kann schon dem Wortlaut des § 5 Abs. 2 MB/KK 76 nicht entnehmen, dass mit der Überschreitung des medizinisch notwendigen Maßes auch ein wirtschaftliches Übermaß gemeint ist." Bei uneingeschränkter medizinischer Notwendigkeit der Heilbehandlung ist demnach eine Kürzung der diesbezüglichen Versicherungsleistungen für den Versicherungsnehmer nicht plausibel beziehungsweise nicht vorhersehbar. Das verbraucherfreundliche Urteil des BGH sollte jedoch nicht als Signal für eine Vernachlässigung von Wirtschaftlichkeitsaspekten bei der privatärztlichen Behandlung missverstanden werden. Der BGH geht in den drei zu beurteilenden Fällen von Bandscheibenoperationen von einer jeweils "vital lebensnotwendigen" Heilbehandlung aus. Der BGH weist darauf hin, dass der Versicherungsnehmer bei Inanspruchnahme einer besonders kostenträchtigen und dabei nicht vital lebensnotwendigen Behandlung in angemessener Weise Rücksicht auf die private Krankenversicherung und die Versichertengemeinschaft zu nehmen habe. Unverhältnismäßig hohe Kosten braucht der Versicherer in diesem Fall nicht zu erstatten. Aufgrund dieser Differenzierung sehen andere Versicherungsunternehmen - im Gegensatz zur AXA, Barmenia und HUK - derzeit auch keinen Grund zu einer einseitigen Änderung der Vertragsbedingungen.

Vor dem Hintergrund, dass in der Gesetzlichen Krankenversicherung sukzessive der Korridor für die medizinisch notwendige Versorgung eingegrenzt wird, ist davon auszugehen, dass die Frage der medizinischen Notwendigkeit von Behandlungsmaßnahmen auch zwischen privaten Krankenversicherungen und Ärzteschaft zu Spannungen führen wird, da auch die privaten Krankenversicherungen nach strukturellen Steuerungselementen für ihre Ausgabenentwicklung suchen.

Dr. med. Regina Klakow-Franck
(in: Deutsches Ärzteblatt 101, Heft 10 (05.03.2004), Seite A-665)