Versicherungsvertragsgesetz: Verkehrte Welt oder strategisches Ziel

Angleichung von Gesetzlicher und privater Krankenversicherung (Deutsches Ärzteblatt 101, Heft 33 (13.08.2004), Seite A-2214 - A-2215)

Die noch von Hertha Däubler-Gmelin, Vorgängerin im Amt der jetzigen Bundesministerin der Justiz, Brigitte Zypries, eingesetzte Kommission zur Reform des Versicherungsvertragsrechtes hat ihren Abschlussbericht im April 2004 übergeben. Die Kommission stellt das fast hundert Jahre alte Versicherungsvertragsrecht für alle Versicherungssparten auf eine aktuelle Grundlage. Begrüßenswert aus der Sicht der Versicherten sind vor allem die vorgeschlagenen erweiterten Beratungs-, Aufklärungs- und Informationspflichten der Versicherungen bei Vertragsabschluss, aber auch für Versicherungsvermittler. Außerdem sollen Mindeststandards für die Versicherungssparten als Maßnahmen zur Verbesserung der Transparenz und des Verbraucherschutzes geschaffen werden.

Alterungsrückstellungen

Ein wesentliches Problem der privaten Krankenversicherung (PKV) ist die Übertragbarkeit der Alterungsrückstellungen bei einem Versicherungswechsel. Die Kommission hat sich hierzu mit zahlreichen Sachverständigengutachten auseinander gesetzt, jedoch keine Lösung vorgeschlagen. Gegen eine Transferierbarkeit der Alterungsrückstellungen spricht die Risikoentmischung, das heißt, junge gesunde Versicherte wechseln die Versicherung und finden als "gute Risiken" eine neue Versicherung, wohingegen die verbleibenden Kranken in der Regel nicht wechseln, weil sie mit ungünstigeren Versicherungsbedingungen rechnen müssen; zugleich wird der Tarif wegen der Abwanderung der Gesunden unbezahlbar. Insoweit setzt der Versicherungswechsel unter Mitnahme der Alterungsrückstellungen einen ähnlichen Risikostrukturausgleich wie in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) voraus, was immer mehr zu einer Aufgabe der PKV und zur Angleichung der Versicherungssysteme führen würde. In diese Richtung zielt der gerade eingeführte Basistarif der PKV, der unter anderem auch den Versicherungswechsel und die Mitgabe eines Teils der Alterungsrückstellungen vorsieht, aber unter Inkaufnahme eines unternehmensübergreifenden Schadenspools, der als Risikostrukturausgleich im Zusammenhang mit dem eingeführten Kontrahierungszwang und der Aufgabe des Risikoäquivalenzprinzips wirkt. Quintessenz: Wettbewerb in der privaten Krankenversicherung mit Versicherungswechsel und Mitnahme der Alterungsrückstellungen ist nur zum Preis eines Systemwechsels mit einer Angleichung der Strukturen von PKV und GKV und damit einer Aufgabe des gegliederten Krankenversicherungssystems zu haben.

Völlig gegen die Interessen der Versicherten richten sich die Vorschläge der Kommission zur Einführung von "Managed-Care-Elementen" in die PKV. Unter "Managed Care" werden alle Maßnahmen einer Versicherung verstanden, die mit der Erbringung der von ihr geschuldeten Leistungen zusammenhängen, wie zum Beispiel die Feststellung der medizinischen Notwendigkeit einer Leistung, Maßnahmen der Kosten- und Qualitätssteuerung, unter anderem durch umfassende Betreuung und Therapie schwerer Einzelfallerkrankungen, die Beratung des Versicherten über die Berechtigung von Ansprüchen der Leistungserbringer, die unmittelbare Abrechnung mit Leistungserbringern (also Quasi-Sachleistungsgewährung) anstelle von Kostenerstattung sowie die Beratung über medizinische Leistungen und Leistungserbringer. Begründet werden diese Maßnahmen damit, dass der PKV größere Einflussmöglichkeiten auf Kosten und Qualität der medizinischen Versorgung der Versicherten eingeräumt werden müssen. Auch die Privatassekuranz will weg vom Image des "Payers" und zum "Player" werden. Die damit auch der PKV zugedachte Rolle des Fürsprechers ihres Versicherten unterstellt eine uneigennützige Unterstützung und Hilfsbereitschaft von Versicherungsunternehmen, zum Beispiel bei der Wahl des richtigen Arztes und der richtigen Behandlung, und verkennt dabei, dass es sich um Wirtschaftsunternehmen handelt, die sich im beinharten Wettbewerb um Marktanteile behaupten müssen. Die PKV verfolgt in erster Linie ökonomische Ziele, wie etwa eine Ausgabensenkung.

Offenbar sollen alle negativen Erfahrungen mit Managed Care in der Hand von Kostenträgern, wie sie in den USA, aber auch in staatlichen Gesundheitssystemen, in denen sie als Rationierungsinstrument eingesetzt werden, nochmals durchlitten werden. Die medizinische Qualität erweist sich dabei als höchst gefährdet, weil häufig den verantwortlichen Versicherern oder Health-Maintenance-Organisationen die Fachkompetenz fehlt und der allen Systemen immanente Kostendruck die Entwicklung einer differenzierten Qualitätssicherung behindert. So wurden in den USA seit Einführung von Managed Care 600 Gesetze mit dem Ziel des Verbraucher- oder Patientenschutzes und zur Sicherung der medizinischen Qualität erlassen. Dort gilt inzwischen: "Managed Care has failed to manage care."

In der Schweiz werden die dort mit der Krankenversicherungsreform eingeführten Managed-Care-Versorgungsformen von der Bevölkerung nicht angenommen; nur acht Prozent der Versicherten schreiben sich in solchen Versorgungsverbünden ein. Einige Schweizer Krankenversicherungen räumen denn auch ein, dass Risikoselektion kostengünstiger als Qualitätssicherung ist. Sosehr zu befürworten ist, dass auch private Versicherungsunternehmen ihren Spielraum für unterschiedliche Tarifangebote nutzen, so unverständlich ist der ungezügelte Drang der PKV, auf das Patient-Arzt-Verhältnis Einfluss nehmen zu wollen. Der Wettbewerbs- und Kostendruck wird zu einer ökonomischen Überlagerung des medizinischen Leistungsgeschehens mit erheblichen Nachteilen für den Privatversicherten führen - beginnend bei der Aufgabe der freien Arztwahl bis hin zur Dominanz des Wirtschaftlichkeitsprinzips vor der medizinischen Notwendigkeit. Folgerichtig schlägt die Kommission denn auch vor, das Wirtschaftlichkeitsgebot in der PKV zu verstärken.

Die Bundesärztekammer hat inzwischen alle Vorschläge abgelehnt, die das eigenständige Profil der privaten Krankenversicherung aufgeben und auf eine Angleichung von Gesetzlicher und privater Krankenversicherung gerichtet sind. Stattdessen ist die PKV als Alternative und Referenzgröße des gegliederten Krankenversicherungssystems zu erhalten.

Abschriften zur GKV?

Dazu bedarf es anderer strategischer Ansätze als die von der Kommission vorgeschlagenen "abgehalfterten" Managed-Care-Maßnahmen. Sinnvoll wäre ein gemeinsam mit der Ärzteschaft vereinbartes Qualitätssicherungskonzept für die privatärztliche Versorgung mit Anreizen für Ärzte sowie ein aktuelles, den Stand der medizinischen Wissenschaft wiedergebendes Vergütungssystem, das sowohl qualitätsimmanente Inhalte als auch sinnvolle mengenbegrenzende Strukturen aufweist, ohne die innovativen Anreize für die privatärztliche Versorgung aufzugeben. Die Aufgabe der freien Arztwahl durch direkte Vertragsbeziehungen zwischen Arzt und Versicherung käme der Preisgabe eines zentralen Elementes der privaten Krankenversicherung gleich und würde mit den dabei angestrebten Steuerungsmöglichkeiten die Einführung des Sachleistungsprinzips in die privatärztliche Versorgung begünstigen, das mit dem GKV-Modernisierungsgesetz als weiterer "Fortschritt" für gesetzlich Krankenversicherte sukzessive aufgegeben wird. Die politisch initiierte Vermischung der Systeme durch Einführung privatärztlicher Elemente in die GKV und eines Quasi-Sachleistungsprinzips in die PKV zeigt die politische Richtung. Erstaunlich ist dabei, dass Teile der PKV diesen Weg in die Selbstaufgabe vehement unterstützen.

Renate Hess, Bundesärztekammer

Neues Versicherungsvertragsrecht: Es wird ernst

Die Kommission zur Reform des Versicherungsvertragsrechtes, vom Bundesministerium der Justiz am 7. Juni 2000 eingesetzt, hat ihren Auftrag, das 1908 in Kraft getretene Gesetz zum Versicherungsvertragsrecht in seinen allgemeinen Bestimmungen und ebenso das Vertragsrecht der einzelnen Versicherungszweige zeitgemäß und übersichtlich zu gestalten, mit dem Abschlussbericht und einem Gesetzesvorschlag im April 2004 erfüllt. Auf dieser Grundlage will das Bundesjustizministerium noch im Herbst einen Referentenentwurf für ein neues Versicherungsvertragsgesetz vorlegen. Der Kommissionsentwurf ist dabei Grundlage für die gesetzliche Regelung. In diesem Gesetz werden nicht nur die Pflichten der Vertragspartner - wie zum Beispiel die Informations- und Beratungspflichten der Versicherungen, Anzeige- und Auskunftspflichten des Versicherungsnehmers - geregelt, sondern auch gesetzliche Mindeststandards für die verschiedenen Versicherungszweige geschaffen. Außerdem ist eine weitgehende Harmonisierung des Versicherungsvertragsrechtes innerhalb der Europäischen Gemeinschaft beabsichtigt. Grundlage hierfür war ein rechtsvergleichendes Gutachten zum Versicherungsvertragsrecht in Europa, das vom Max-Planck-Institut für ausländisches und internationales Privatrecht, Hamburg, erstellt wurde. Neben den Vorschriften des Allgemeinen Teils der geplanten Gesetzesneuregelung, der für alle Versicherungszweige gilt, werden spezielle Vorschriften für einzelne Versicherungszweige vorgeschlagen. Soweit es die private Krankenversicherung betrifft, soll die Krankheitskostenversicherung durch Maßnahmen des Leistungsmanagements ("Managed Care"), durch die Möglichkeit der Direktabrechnung mit Leistungserbringern und durch die Einführung eines Wirtschaftlichkeitsgebotes für privatärztliche Leistungen inhaltlich erweitert werden. Eine Transferierbarkeit von Alterungsrückstellungen bei Versicherungswechsel ist nicht vorgesehen.

Die Kommission hat vorgeschlagen, das neue Versicherungsvertragsgesetz am 1. Januar des zweiten Jahres nach der Verkündung in Kraft treten zu lassen; dies bedeutet, zum Beispiel bei einer Verkündung im Sommer 2006 ein In-Kraft-Treten am 1. Januar 2008. Der Zeitaufwand bis zum In-Kraft-Treten des Gesetzes ist insbesondere in dem erheblichen Umstellungsaufwand der Versicherungswirtschaft begründet. (Siehe auch Deutsches Ärzteblatt, Hefte 18 und 19/2004.)

RH
(in: Deutsches Ärzteblatt 101, Heft 33 (13.08.2004), Seite A-2214 - A-2215)