GOÄ-Ratgeber

Exklusivrecht der GOÄ: Analogbewertung

Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) beruht im Unterschied zum Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) nicht auf einer Beschlussfassung des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs. 3 SGB V, sondern auf einer Rechtverordnung, erlassen von der Bundesregierung. Während der Bewertungsausschuss potenziell eine fortlaufende Weiterentwicklung des EBM ermöglicht, können Aktualisierungen der GOÄ aufgrund der Besonderheiten des amtlichen Verordnungswegs immer nur in größeren zeitlichen Abständen erfolgen, zuletzt im Jahr 1996. Allerdings sieht die GOÄ - im Gegensatz zum EBM - die Möglichkeit zur Selbstergänzung neuer oder andersartiger Leistungen vor, mit einer Analogberechnung für nicht im Gebührenverzeichnis der GOÄ aufgelistete Leistungen entsprechend § 6 Absatz 2a GOÄ. Der EBM hingegen ist ein abschließendes Leistungsverzeichnis. Eine Analogberechnung ärztlicher Leistungen ist im Anwendungsbereich des EBM nicht möglich.

Der GOÄ-Ratgeber "IGeL = Verlangensleistungen" vom 2. April 2004 (Dtsch Arztebl 2004; 101: A 956 [Heft 14]) hat leider Anlass zu Missverständnissen gegeben. In dem Beitrag wurde auf den Sonderfall hingewiesen, dass eine Leistung - im damals konkretisierten Fall die Durchführung einer kardiorespiratorischen Polygraphie bei Verdacht auf chronisch obstruktive Schlafapnoe - vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen für die vertragsärztliche Versorgung anerkannt sein kann, ohne dass schon eine EBM-Gebührenposition dafür geschaffen worden ist. Die medizinische Indikation zur Durchführung der Leistung vorausgesetzt, handelt es sich dann nicht um eine individuelle Gesundheitsleistung, die vom Versicherten gezahlt werden muss, sondern um eine in die GKV-Leistungspflicht fallende Leistung (SG Dortmund, Urteil vom 21. März 2003, Az.: S26 KA 37/02).

Der Hinweis auf das Urteil des Sozialgerichts Dortmunds sollte verdeutlichen, dass Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung einen grundsätzlichen Anspruch auf die medizinisch notwendigen Leistungen zur Behandlung und Früherkennung von Krankheiten haben. Demgegenüber handelt es sich bei individuellen Gesundheitsleistungen in der Regel um nicht notwendige Leistungen auf Verlangen des Versicherten beziehungsweise um Leistungen, für die weder auf der Basis von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses noch auf der Grundlage des EBM oder vertraglicher Vereinbarungen eine GKV-Leistungspflicht besteht.

Gemäß § 12 SGB V müssen Leistungen, die zulasten der GKV berechnet werden, jedoch nicht nur notwendig, sondern auch wirtschaftlich sein. Die Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung können nur Leistungen beanspruchen, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind. Aus dem Urteil des Sozialgerichts Dortmund kann nicht gefolgert werden, dass generell für nicht im EBM enthaltene Leistungen, die im Einzelfall für medizinisch empfehlenswert gehalten werden, ein Leistungsanspruch des Versicherten gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse besteht. Die Bildung von Analogbewertungen ist ein Exklusivrecht der GOÄ.

Dr. med. Regina Klakow-Franck
(in: Deutsches Ärzteblatt 101, Heft 20 14.05.2004), Seite A-1445)