Qualitätsberichte der Krankenhäuser: Information versus Marketing

Einzelstrategien unterlaufen ursprüngliche Ziele.

Die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft haben sich im Dezember 2003 unter Beteiligung der Bundesärztekammer und des Deutschen Pflegerates über Inhalt und Umfang der Qualitätsberichte geeinigt, die die Krankenhäuser im Abstand von zwei Jahren den Krankenkassen zur Verfügung stellen müssen. Während einige Krankenhäuser mit den Vorgaben der Vereinbarung hadern, nutzen andere die Gelegenheit zu ausgiebiger Selbstdarstellung - so auch die Helios-Kliniken GmbH, die den Qualitätsbericht als Marketinginstrument für sich entdeckt hat (DÄ, Heft 38/2005).

Fragwürdige Datenvermarktung

Wenn Qualitätsorientierung kein Lippenbekenntnis sein soll, müssen Voraussetzungen für einen methodisch fundierten Vergleich der Kliniken gegeben sein. Hierzu zählen valide und reliable Qualitätsindikatoren für die Leistung des Krankenhauses sowie eine den Besonderheiten der jeweiligen Patientenklientel gerecht werdende Risiko- und Case-Mix-Adjustierung. Die Qualitätsdarstellung der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS), die die externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V durchführt, erfüllt diese Anforderungen. Für das Jahr 2004 wurden 2 388 883 Datensätze von 1 517 Krankenhäusern auf der Basis von 212 Qualitätsindikatoren ausgewertet. Bereits die Kurzauswertung ("BQS-Qualitätsreport") ermöglicht anhand von Benchmarking-Grafiken einen Überblick über die Spannweite der Ergebnisse in den verschiedenen stationären Leistungsbereichen. Mit dem Ziel eines fairen, belastbaren Qualitätsvergleichs unter den Krankenhäusern haben die Urheber der Qualitätsbericht-Vereinbarung der differenzierten Ergebnisdarstellung durch die BQS einen hohen Stellenwert eingeräumt. Demgegenüber setzen die Helios-Kliniken in ihrem Qualitätsbericht "Kompetenz in der Medizin" auf den Globalindikator "Krankenhausletalität" und "Routinedaten" als Datengrundlage. Die dabei von der Firma 3M Medica erstellte "Routinedatenbasis" stützt sich auf Daten aus 327 deutschen Krankenhäusern aus dem Jahr 2003. Ob diese überhaupt eine adäquate Vergleichsbasis für die 24 Helios-Kliniken im Jahr 2004 darstellen, bleibt offen. Gleiches gilt für die Frage, ob die von Helios genannten Daten der US-amerikanischen Leapfrog-Gruppe zum Vergleich herangezogen werden können. Diese beziehen sich auf Medicare-Patienten, das heißt fast ausschließlich auf über 65-jährige, überwiegend aus dem Nordosten der USA stammende Patienten.

Bei den Berechnungen zur Sterblichkeit wird im Helios-Bericht eine Art "Adjustierung" vorgenommen, indem die Helios-Todesfälle je Diagnostic Related Group (DRG) berechnet und der Anzahl der nach den 3M-Daten erwarteten Todesfälle für diese DRGs für 23 Hauptdiagnosekategorien gegenübergestellt werden. Für die Helios-Kliniken ergaben sich im vergangenem Jahr 6 262 Todesfälle, wohingegen nach den 3M-Daten für 2003 genau 7 651,1 Todesfälle zu erwarten gewesen wären. Daraus ergibt sich als Quotient eine "Mortality Ratio" von 0,82. Dieser Wert wird von Helios als überdurchschnittlich gutes Ergebnis beworben. Durch die Vergleiche innerhalb von Krankheitsgruppen kann jedoch keine hinreichende Risiko- und Case-Mix-Adjustierung erzielt werden, worauf Helios indirekt selbst hinweist. Diese wesentliche methodische Einschränkung schmälert die Werbewirksamkeit einer globalen "Mortality Ratio" jedoch offensichtlich genauso wenig wie der fragwürdige Verzicht auf die Angabe von Vertrauensbereichen für die im Helios-Bericht aufgeführten Kennzahlen. Auch für Patienten und einweisende Ärzte wären Sterblichkeitskennzahlen mit Konfidenzintervallen für bestimmte Eingriffe, Hauptdiagnosekategorien oder für einzelne Kliniken aussagekräftiger als eine einzige, undifferenzierte "magische" Kennzahl. Ob sich die beobachtete Sterblichkeit bei Helios signifikant von der nach den 3M-Daten erwarteten Mortalität unterscheidet, kann wegen dieser Schwächen bei Risikoadjustierung und Vergleichsdatenbasis nicht ohne weiteres angenommen werden.

Simplifizierende Indikatoren

Auch der AOK-Bundesverband versucht sich mit einem auf "Routinedaten" und einem Global-Indikator ("Häufigkeit der durchgeführten Behandlung") basierenden eigenen "Krankenhaus-Navigator". Trotz der methodischen Fragwürdigkeit findet das Konzept der "Routinedaten"-basierten Qualitätsdarstellung mit Ranking-Charakter große Sympathie bei den Krankenkassen. Simplifizierende Indikatoren wie "Mindestmenge" oder "Sterblichkeit" sind eben einfacher zu verstehen (und leichter zu instrumentalisieren) als ein komplexes Risikoadjustierungsmodell, wie zum Beispiel der von der BQS validierte KCH-Score für die Krankenhaussterblichkeit nach koronarchirurgischen Eingriffen. Der Rückgriff auf "Routinedaten" verspricht aus Sicht der Krankenkassen nicht nur Entlastung im Hinblick auf den zu finanzierenden Dokumentationsaufwand, sondern, weil DRG-basiert, auch eine direktere ökonomische Steuerung.

Mit den Zielen der Qualitätsbericht-Vereinbarung, die auf Benchmarking im Sinne eines Lernens von den Besten und Erreichen eines flächendeckend hohen Versorgungsniveaus abzielten, haben diese Einzelstrategien jedoch nichts mehr zu tun. Sie dienen der erfolgreichen Vermarktung einzelner Krankenkassen und Klinikketten in einem immer aggressiver werdenden Verdrängungswettbewerb.

Dr. med. Günther Jonitz
Dr. med. Regina Klakow-Franck
Bundesärztekammer, Berlin
(in: Deutsches Ärzteblatt 102, Heft 43 (28.10.2005), Seite A-2902)