Leitlinie zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik

– Qualitätskriterien röntgendiagnostischer Untersuchungen –

Bundesärztekammer
Stand: 23.11.2007

Gemäß Beschluss des Vorstandes der Bundesärztekammer vom 23. November 2007

Leitlinie zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik [PDF] 

Inhaltsverzeichnis

Präambel

A  Grundlegende Qualitätsanforderungen an die Röntgendiagnostik
1. Ärztliche Qualitätsanforderungen
2. Aufnahmetechnische Qualitätsanforderungen
3.  Besondere aufnahmetechnische und ärztliche Qualitätsanforderungen bei Neugeborenen, Säuglingen, Kindern und Jugendlichen
4. Physikalische Größen des Bilderzeugungssystems
4.1 Ausgangsdaten
4.2 Grenzwerte der physikalischen Größen für alle Körperregionen
4.3  Betrachtungsbedingungen von analogen Röntgenaufnahmen (Durchsichtsbilder)
4.4 Anforderungen an Bildwiedergabegeräte (BWG) in der digitalen Radiographie
4.5 Dokumentation
4.6 Weitergabe von Bildern
4.7 Archivierung
5.  Übersichtsschema zu Qualitätskriterien röntgendiagnostischer Untersuchungen
5.1 Ärztliche Qualitätsanforderungen
5.2 Aufnahmetechnische Qualitätsanforderungen
5.3 Physikalische Parameter des Bilderzeugungssystems

B  Katalog spezifischer ärztlicher und aufnahmetechnischer Qualitätsanforderungen bei Röntgenuntersuchungen
Thorax
Thorax pa/ap
Thorax seitlich
Skelett/Extremitäten
Hüftgelenk und Oberschenkel
Schulter, Oberarm, Klavikula, Rippen, Sternum
Kniegelenk, Unterschenkel
Ellenbogen, Unterarm, Sprunggelenk
Hand, Finger, Fußwurzel, Vorfuß, Zehen,
Wirbelsäule
Halswirbelsäule ap/seitlich
Brustwirbelsäule ap/seitlich
Lendenwirbelsäule ap
Lendenwirbelsäule seitlich
Wirbelsäulenganzaufnahme anterior-posterior
Wirbelsäulenganzaufnahme seitlich
Spinalkanal (Myelographie)
Becken und Sacrum
Becken
Sacrum seitlich
Abdomen
Gallenwege und Pankreas
Gallenwege
Pankreas
Ösophagus, Magen und Duodenum
Dünndarm
Kolon, Rektum
Harntrakt, Nieren und ableitende Harnwege
Mamma
Zähne
Gefäße, allgemeine Kriterien
Aortenbogen, supraaortale Äste und Hirngefäße
Arterien des Beckens und der unteren Extremitäten
Bauchaorta und ihre Äste
Venen der Beine und des Beckens 
Herz

C Anhang
1 Begriffsbestimmungen, Erläuterungen
2 Literatur
3 Mitwirkende Organisationen und Personen

Präambel

Die Qualität der radiologischen Diagnostik wird bestimmt durch die medizinische Fragestellung, die eine rechtfertigende Indikation begründet, die optimierte Durchführung der Untersuchung, die Darstellung der diagnostisch wichtigen Bildinformationen mit einer medizinisch vertretbar niedrigen Strahlenexposition und die fachkundige Auswertung der Untersuchung und der dokumentierten Ergebnisse im Befundbericht.
Die Leitlinie fasst die ärztlichen Qualitätsanforderungen und die Empfehlungen für die gesamte radiologische Leistungskette zusammen, mit denen eine gute diagnostische Qualität zu erreichen ist. Sie gilt auch bei räumlicher und/oder personeller Trennung in der Durchführung der einzelnen Leistungsschritte. Diese Leitlinie beschreibt den derzeitigen medizinischen Standard und den Stand der Technik der radiologischen Basisuntersuchungen.

A Grundlegende Qualitätsanforderungen an die Röntgendiagnostik

1. Ärztliche Qualitätsanforderungen

Die ärztlichen Qualitätsanforderungen orientieren sich an den Darstellungsmöglichkeiten der Radiologie und zielen auf die Beantwortung medizinischer Fragestellungen.
Dabei muss das Grundprinzip der Minimierung der Strahlenexposition des Patienten als auch gegebenenfalls des Untersuchers unbedingt im Vordergrund stehen.

Die Qualitätsanforderungen umfassen:

  1. charakteristische Bildmerkmale
  2. wichtige Bilddetails
  3. kritische Strukturen

Die charakteristischen Bildmerkmale beschrei­ben organtypische Bildelemente und Strukturen, die im Röntgenbild eines Körperabschnittes bei Wahl typischer Projektionen gut wahrnehmbar und erkennbar darge­stellt sein sollen.

Die wichtigen Bilddetails geben die Abmessungen von Einzelstrukturen und Musterelementen im Röntgenbild an, die als charakteristische Teile des Gesamtbildes wesentliche diagnostische Bedeutung besitzen und ausreichend wahrnehmbar dargestellt sein sollen. Sie sind zum Teil das Ergebnis von Vielfach­überlagerungen kleiner, nicht direkt abgebildeter anatomischer Strukturen.

Die kritischen Strukturen heben die Merkmale des Röntgenbildes hervor, die für die diagnostische Aussage wichtig und für die Qualität des Bildes repräsentativ sind.

2. Aufnahmetechnische Qualitätsanforderungen

Die technischen Mindestanforderungen an die Röntgeneinrichtung (Generatortyp, Brennflecknennwert, Grenzwerte der Schaltzeit, der Dosis bzw. Dosisleistung und der Auflösung) sind in der Anlage I der Richtlinie für die technische Prüfung von Röntgeneinrichtungen und genehmigungsbedürftigen Störstrahlern – Richtlinie für Sachverständigenprüfungen nach der Röntgenverordnung (SV-RL) und in den Qualifikationsvoraussetzungen gem. § 135 Abs. 2 SGB V (Anlage zu den Bundesmantelverträgen) in der jeweils gültigen Fassung festge­legt.

  1. Die Untersuchungs- und Aufnahmetechnik muss dem Stand der Technik entsprechen. Die aufnahmetechnischen Qualitätsanforderungen führen typische Daten für die wesentlichen Faktoren auf, mit denen die geforderte Bildqualität erreicht werden kann.
    Von den Qualitätsanforderungen darf nur mit entsprechender Begründung bei speziellen Fragestellungen und besonderen Voraussetzungen abgewichen werden, die Begründung ist zu dokumentieren.
  2. Als Aufnahmeeinrichtung sind angegeben: Rastertisch/Rasterwandgerät mit Streustrahlenraster oder Aufnahmetisch ohne Verwendung eines Rasters sowie Durchleuchtungsgerät oder Spezialeinrichtung.
    Aufnahmeeinstellungen erfolgen allgemein in Standardprojektionen, Projektionsänderungen sind abhängig von der Fragestellung.
    Objektangepasste Formate des Bildempfängers (Film, Detektor) sind zu verwenden. Die Feldeinblendung soll am Bildrand sichtbar sein. Der Gonadenschutz ist besonders zu beachten.
  3. Die Bildidentifikation muss durch dauerhafte Angabe des Namens und der Anschrift der ausführenden Stelle, des Namens, Vornamens, Geburtsdatums und Geschlechts des Patienten und des Untersuchungsdatums erfolgen (DIN 6827, DIN V 6862-2). Bei Verwendung digitaler Aufnahmesysteme sind diese Parameter eindeutig mit den digitalen Bilddatensätzen basierend auf dem DICOM-Standard abzuspeichern und gegebenenfalls bei der Betrachtung darzustellen.
  4. Die korrekte anatomische Seitenbezeichnung (während der Aufnahme), die Aufnahmeeinstellung und die Projektionsrichtung müssen auf dem Röntgenbild bzw. im digitalen Bilddatensatz (vorzugsweise unter Verwendung der standardisierten DICOM-Elemente) ge­kennzeichnet sein (zum Beispiel Angabe des Strahlenganges und der Röntgenröhrenposition, der Körperlage – Stehen oder Liegen –, bei Schrägprojektionen Angabe der bildempfängernahen Körperseite, Funktionsaufnahmen – DIN 6848-1).
  5. Die Aufnahmespannung wird als Einstellwert der Scheitelspannung der Röntgenröhre bei Einsatz eines 12-Puls-Generators oder eines Multipulsgenerators angegeben. Dabei sind die Aufnahmespannungen als Richtwerte genannt.
  6. Die Brennfleckgröße ist als Brennflecknennwert aufgeführt (DIN EN 60336).
  7. Die Gesamtfilterung umfasst alle zwischen Fokus und Patient befindlichen Filterschichten. Die Härtungsgleichwerte in Filterdicke und -material sind nach DIN 6815 den Leitlinien zugrunde gelegt. Gesondert werden Zusatzfilterungen insbeson­dere bei Kindern aufgeführt.
  8. Der Fokus-Detektor-Abstand wird bei den leistungsfähigen Strahlenerzeugungssystemen mit Übertischröhrenanordnung am Rastertisch oder Rasterwandgerät in der Regel mit 115 cm (100-200) und am Aufnahmetisch bei Kassettenlage auf der Tischplatte mit 105 cm (100-120) gewählt. Größere Abstände sind zusätzlich in Klammern aufgeführt. Sie können die Bildqualität z. B. bei Aufnahmen des Schädels, des Thorax, des Beckens und der Wirbelsäule im Stehen verbessern.
  9. Bei Aufnahmen mit Belichtungsautomatik ist das zu wählende Messfeld angegeben. Der Abschaltwert der Bildempfängerdosis ist vor allem durch die untergesetzlichen Regelungen (Richtlinien, Normen) zu höheren Werten begrenzt sowie darüber hinaus durch die zu erreichende Bildqualität. Anwendungstechnisch müssen hierbei die Aufnahmespannung und die Empfindlichkeit der Bildempfänger-Systeme berücksichtigt werden. Dabei ist die kürzeste Schaltzeit zu beachten. Die zulässigen oberen Grenzwerte für die Bildempfängerdosis gelten in gleicher Weise für digitale Radiographiesysteme wie für Film-Folien-Systeme (siehe Tabelle 1b). Bei digitalen Flachdetektoren mit einer höheren Detektiven Quantenausbeute (en: Detective Quantum Efficiency, DQE, DIN EN  62220-1).kann die Bildempfängerdosis bei gleicher Bildqualität erniedrigt werden.
  10. Die Expositionszeit wird als oberer Richtwert der Schaltzeit in ms angege­ben.
  11. Beim Streustrahlenraster wird der bevorzugte Rastertyp mit Angabe des Schachtverhältnisses nach DIN EN 60627 genannt. Die Anzahl der Lamellen pro cm, die Linienzahl, soll bei bewegtem Raster mindestens 36/cm und bei stehendem Raster mindestens 60/cm betragen. Neben diesen klassischen Parametern wird die Wirksamkeit eines Rasters durch die Selektivität und den Faktor der Dosiserhöhung (Buckyfaktor) charakterisiert. Stehende Viel­linienraster weisen bei gleicher Selektivität ein höheres Schachtverhältnis auf. Spezialraster werden z. B. bei der Mammographie eingesetzt. Bei der digi­talen Radiographie kann unter bestimmten Voraussetzungen auf ein Raster verzichtet werden, um die Strahlenbelastung des Patienten zu reduzieren. Interferenzartefakte bei Verwendung von niederfrequenten Rastern können durch Bildverarbeitung eliminiert oder reduziert werden. Wechselwirkungen zwischen der Struktur des Rasters und der digitalen Matrix sind zu vermeiden.
  12. Als Abbildungssysteme für die radiologischen Bilder sind zugelassen:
    • Film-Folien-Systeme (FFS)
    • Digitale Radiographiesysteme mit Speicherfolie (CR), Flachdetektor (DR), CCD- Systeme und Abtastverfahren
    • Bildverstärker- Fernseh- Systeme (inkl. Video- oder CCD-Kamera)
    soweit die physikalischen und technischen Grenzwerte eingehalten werden und die ärztlichen Qualitätsanforderungen erfüllt werden.
    Die Wahl des geeigneten Detektorsystems ist für die erforderliche diagnostische Information und die Größe der Strahlenexposition von entscheidender Bedeutung.
    Da der Rauschanteil im Bild bei den einzelnen Detektor-Systemen vor allem bei hoher Empfindlichkeit unterschiedlich stark ist und den Informationsgehalt des Bildes deutlich einschränken kann, muss der Anteil des Rauschens im Verhältnis zum Bildsignal bei der Wahl des geeigneten Detektors unbedingt berücksichtigt werden. Als technisch anerkanntes Kriterium gilt hierfür die DQE des Detektors für die jeweiligen Aufnahmebedingungen.

    Bei einem Film-Folien-System wird das Ansprechvermögen auf die Strahlungseinwirkung unter vorgegebenen Bedingungen durch die Empfindlichkeit S als quantitatives Maß beschrieben. Die Dosis Ks des FFS wird dabei nach DIN ISO 9236-1 für die Nettodichte 1,0 der be­lichteten und verarbeiteten Filme für vier Strahlungsqualitäten (50, 70, 90, 120 kV) hinter Phantomen ermittelt, die die in der Praxis gegebenen Bedingun­gen (Extremitäten, Schädel, LWS und Dickdarm, Thorax) annähernd simu­lieren. Die Empfind­lichkeit S errechnet sich in Abhängigkeit von der Dosis Ks nach der Formel S= K0/Ks, wobei K0= 1000 µGy ist, d. h. Ks= 5 µGy entspricht S= 200, Ks= 2,5 µGy entspricht S= 400, Ks= 1,2 µGy entspricht S= 800 (siehe Tabelle 1a). Der Wert KS stellt eine Eigenschaft des Film-Foliensystems dar. Zu beachten ist, dass die Abschaltdosis der Belichtungsautomatik, das heißt die in der Regel für Nettodichten >1,0 geltende Bildempfängerdosis KB, von den KS-Werten abweicht (siehe Tabelle 1b).
    Beim Messen mit den verschiedenen Strahlungsqualitäten wird die Span­nungsabhängigkeit der Empfindlichkeit S der verschiedenen Film-Folien-Systeme deutlich, die vor allem bei niedrigen Aufnahmespannungen kleiner gleich 65 kV wegen der Abnahme von S beachtet werden muss.
    Wenn nur ein einziger Orientierungswert für die System­empfindlichkeit aus praktischen Gründen angegeben wird, soll der Wert für 70 kV (Schädel) verwendet werden. Dieser Wert der Empfindlichkeit eines Film-Folien-Systems wird auch der groben Einteilung in Empfindlichkeitsklassen (SC) zugrunde gelegt, wobei sich die Empfindlichkeit von Klasse zu Klasse je­weils verdoppelt oder halbiert.
    Unter Berücksichtigung der Spannungsabhängigkeit von S bei einem Teil der Folien wird bei Aufnahmespannungen ≤ 65 kV für Ks ein oberer Grenzwert für die einzelnen Empfindlichkeitsklassen (SC) angegeben und zwar für
    SC 200: Ks ≤ 8 µGy,
    SC 400: Ks ≤ 3 µGy und
    SC 800: Ks ≤ 1,5 µGy.
    Die wesentlichen Kenngrößen der Film-Folien-Systeme (S, Dichtekurve, G, MÜF, spektrale Empfindlichkeit des Films und optisches Spektrum der Folie) müssen vom Hersteller in einem Datenblatt beschrieben sein. Der Typ der Verstärkungsfolie und des Filmes muss mit Angabe des Herstellers, des Typs und nach Möglichkeit der Emulsionsnummer oder einer ähnlichen Kodierung auf dem verarbeiteten Film erkennbar sein. (Ausnahmen: Mammographie und Filme <18/24)
    Wenn bei Verwendung eines Film-Folien-System eine Systemkomponente (Verstärkungsfolie, Film, Filmverarbeitung, Entwicklertyp) geändert wird, muss durch eine Funktionsprüfung der Filmverarbeitung (DIN V 6868-55) festgestellt werden, ob die optimale Empfindlichkeitsausnutzung des neuen Systems erreicht und die Möglichkeit der Dosisersparnis ausgeschöpft wird.
  13. Die digitale Radiographie mit Speicherfolie, Flachdetektor oder Abtastverfahren in Kombination mit einer geeigneten Bildverarbeitung muss die diagnosewichtigen Informationen darstellen, wie sie in den organtypischen Bildmerkmalen und Details für die einzelnen Körperregionen beschrieben sind. Dabei soll mit möglichst niedriger Patientendosis gearbeitet werden. Bei vergleichbarer Bildqualität darf die Bildempfängerdosis diejenige bei Film-Folien-Kombinationen nicht überschreiten. Für die Bildempfängerdosis gelten die in Tabelle 1b angegebenen Werte. Wie bei Film-Foliensystemen ist auch bei digitalen Detektorsystemen die Spannungsabhängigkeit bei der Einstellung der Aufnahmeparameter zu berücksichtigen.
    Digitale Radiographieverfahren erlauben im Gegensatz zu Film-Folien-Systemen
    • einen größeren Belichtungsspielraum,
    • die Möglichkeit der nachträglichen Anpassung von Helligkeit und Kontrast,
    • eine Bearbeitung des Dynamikumfangs
    • eine variable Darstellungsgröße der Bilder auf. (Verkleinerung bei Dokumentation auf Film höchstens um den Faktor 0,7 zulässig)
    Es ist zu beachten, dass eine direkte Abhän­gigkeit zwischen optischer Dichte des Dokumentationsfilmes bzw. der Leuchtdichte am Bildwiedergabegerät und Dosis in der Regel nicht besteht. Aus diesem Grund ist bei digitalen Radiographiesystemen der Dosisindikator (Definition DIN V 6868-58) in Verbindung mit dem Bild anzugeben. Da bei digitalen Radiographiesystemen wegen ihres großen Dynamikumfangs keine feste Systemempfindlichkeit definiert ist, kann je nach Indikation mit unterschiedlicher Dosis gearbeitet werden. Deshalb sollten für Übersichtsaufnahmen, Stellungskontrollen usw. dosissparende Einstellungen verwendet werden. Dies gilt vor allem in der Pädiatrie. Bei dosisintensiven interventionellen Verfahren sollten alle technischen Möglichkeiten der Systeme zur Dosisreduktion (Zusatzfilterung, gepulste Durchleuchtung, reduzierte Pulsfrequenz, virtuelle Einblendung usw.) genutzt werden.
  14. Durchleuchtungsuntersuchungen können zwei verschiedenen Zielen dienen.
    1. Kontinuierlich: Es sollen dynamische Vorgänge im Organismus oder eine iatrogene Intervention kontinuierlich über einen Zeitraum beobachtet werden.
    2. Intermittierend: Es sollen bestimmte Funktionszustände intermittierend beobachtet werden.
    Es können auch beide Ziele innerhalb einer Untersuchung angestrebt werden.

    Durchleuchtungssysteme verwenden als Bildakquisitionssystem einen Bildverstärker (digitale Bildverstärker-Radiographie, DBR) oder einen digitalen Flachdetektor. Diese Systeme werden deshalb generell als (digitale) Durchleuchtungssysteme bezeichnet.
    Eine Untergruppe stellen Systeme für die Angio- und Kardangiographie dar. Mit Angiographiesystemen werden zum überwiegenden Teil digitale Subtrak-tionsangiographien (DSA) durchgeführt. In der Kardangiographie werden vor allem schnelle Bildfolgen ohne Subtraktion akquiriert, in der Kinderkardiologie auch mit Subtraktion. Die Bilder bzw. Bildserien werden digital erfasst, verarbeitet, gespeichert und auf Bildschirmen dargestellt.

    Die Wahl der geeigneten Technik bzw. Parameter hängt von der medizinischen Fragestellung und den entsprechenden Erfordernissen ab, z. B. Geschwindigkeit des zu beobachtenden dynamischen Vorgangs oder reine Dokumentation vom Durchleuchtungsbild unter Verzicht auf zusätzliche statische Bilder. Die Durchleuchtungsverfahren unterscheiden sich aufnahmetechnisch in Bezug auf Bildfrequenz, gepulste oder kontinuierliche Strahlung, Pulsdauer, Art des Pulsverfahrens, Dosis pro Bild, Röhrenspannung und -strom, Regelungskennlinie zur Anpassung der Durchleuchtungsparameter an die Untersuchungssituation. (siehe Tabelle 2).
    Zur Verbesserung der Bildqualität werden Programme zur Mittelung und Integration von Bildern zur Rauschreduktion ebenso eingesetzt wie Filter für Operationen im Frequenzraum zur Kantenbetonung. Die Dosis pro Bild kann in einem großen Bereich variiert werden. Bei zunehmender Dosis pro Einzelbild wird der Einfluss des Quantenrauschens geringer, d. h. das Signal-zu-Rausch- Verhältnis nimmt zu. Deshalb muss für Übersichtsdarstellungen eine möglichst niedrige Einstellung sowohl der Bilddosis als auch der Bildfrequenz gewählt werden. Die Durchleuchtungszeit ist so kurz wie möglich zu halten. Vor allem in der Pädiatrie und bei interventionellen Verfahren sollen folgende Maßnahmen der Dosisreduktion eingesetzt werden:
    • Reduktion der Bildfrequenz / Aufnahmezahl
    • Möglichst kleine Einblendung auf die diagnostisch relevanten Bildabschnitte
    • Übereinstimmung von bestrahltem und dargestelltem Feld (vor allem bei Einsatz der Vergrößerungstechnik)
    • Gepulste Durchleuchtung mit möglichst niedriger Frequenz
    • Einblendung ohne Strahlung, am gespeicherten Bild
    • Schnelle Anpassung an variierende Bildinhalte
    • Digitale Bildspeicherung
    • Entfernbares Streustrahlenraster
    • Bei Interventionen und in der Pädiatrie Durchleuchtung mit Zusatzfilter von mind. 0,1  mm Kupfer (Cu) oder äquivalent
    • Objekt- und organangepasste Kennlinien unter besonderer Berücksichtigung der kleinen Kinder in der pädiatrischen Kardiologie
    Durchleuchtungssysteme können sowohl für Einzelbilder als auch für Bildfolgen eingesetzt werden. Je nach gewählter Untersuchungsart kann dabei die Dosis pro Bild, das Strahlenfeld, die Bildmatrix und die Bildfrequenz variiert werden.
    Wird ein Durchleuchtungssystem als universelles Röntgenaufnahmesystem eingesetzt, gelten besondere Anforderungen (siehe Tabelle 2).
  15. Die Durchleuchtung muss mit einer möglichst niedrigen Patienten-Einfalldosisleistung eine ausreichende Erkennbarkeit der diagnostisch wichtigen Strukturen erreichen. Eine praktische Kontrolle der Einfalldosisleistung bieten die Dosisanzeigen bezogen auf den interventionellen Referenzpunkt nach DIN EN 60601-2-43. Bei der Dosisleistung am Bildempfängereingang darf der obere Wert von 0,6 µGy/s (bezogen auf Bildverstärker-Nenndurchmesser von 25 cm) nur aus zwingenden Gründen (z. B. Darstellung feinster Katheter, Führungsdrähte oder Stents bei Interventionen) überschritten und die Hochkontrastdurchleuchtung nur kurzzeitig eingesetzt werden. Bei digitaler Durchleuchtung sind die Möglichkeiten zur Dosisersparnis wie zusätzliche Filterung, an die Untersuchung angepasste Spannungs-Strom-Regelung, gepulste Durchleuchtung, "Last image hold" und die Technik der "gleitend gewichteten Mittelwertbildung" zu nutzen. Um bei nicht kooperativen Patienten und bewegten Objekten Bewegungsartefakte zu vermeiden, muss der Grad an gleitend gewichteter Mittelwertbildung und die Pulsfrequenz an die Fragestellung bezügliche der zeitlichen Auflösung angepasst sein. Auf die objektangepasste Einblendung ist besonders zu achten, wobei das Messfeld der Belichtungsautomatik nicht durch die Tiefenblende abgedeckt werden darf.
  16. Die Strahlenexposition des Patienten muss bei Röntgeneinrichtungen, die nach dem 1. Juli 2002 in Betrieb genommen werden, angezeigt werden oder – falls dies nach dem Stand der Technik nicht möglich ist – auf andere Weise unmittelbar ermittelt werden (§ 3 Abs. 3 Nr. 2 b RöV). Bei „Altgeräten“ muss bei fehlender Nachanzeige des mAs-Produktes ein Dosisflächenprodukt-Anzeigegerät bis zum 31.12.2007 nachgerüstet werden. Bis dahin muss die Patientenexposition aus den Aufzeichnungen nach § 28 RöV zu ermitteln sein. Diese Angaben enthalten die Standarddaten, die individuellen Untersuchungsparameter und die personenbezogenen Daten. Die Messung bzw. Berechnung des Dosisflächenproduktes ermöglicht eine relativ zuverlässige Schätzung der Patientenexposition. Das Dosisflächenprodukt muss bei folgenden Untersuchungen immer erfasst werden:
    • kinderradiologische Untersuchungen am Körperstamm
    • Durchleuchtungsuntersuchungen des Gastrointestinaltraktes (Übergangsfrist bis 31.12.2007)
    • interventionelle Verfahren
    • Angiographien einschließlich Phlebographien, DSA und kardiologischen Untersuchungen
    Die Schätzung der Organ­dosen wird durch die Ermittlung der Kenndosis (Energiedosis der Primär­strah­lung gemessen in Luft in einem bestimmten Abstand vom Fokus) oder der Einfalldosis erleichtert, die im Rahmen der Abnahmeprüfung nach § 16 RöV gemessen werden kann. Ausgehend von der Einfalldosis oder dem Dosisflächenprodukt und den vorliegenden organbezogenen Konversionsfaktoren lassen sich die Organdosen und die Patientendosis realistisch schätzen. Es ist die Bekanntmachung der diagnostischen Referenzwerte für radiologische und nuklearmedizinische Untersuchungen des Bundesamtes für Strahlenschutz zu berücksichtigen.
  17. Der Strahlenschutz verpflichtet, die geforderte diagnostische Information mit einer vertretbar niedrigen Strahlendosis zu erreichen. Die erforderlichen Patientenschutzmittel sind in Anlage III zur Richtlinie für die technische Prüfung von Röntgeneinrichtungen und genehmigungsbedürftigen Störstrahlern (SV-RL) in Anlehnung an DIN EN 61331-3 zusammengestellt. Diese Patientenschutzmittel müssen bei jeder röntgendiagnostischen Einrichtung bereitge­halten werden.
    Neben einer guten Lagerung und Einstellung ist eine korrekte objekt- und fragestellungsbezogene Einblendung notwendig. Dies ist besonders bei pädiatrischen Patienten zu beachten, da der prozentuale Feldgrößenzuwachs umso höher ist, je kleiner das Ausgangsformat ist, also insbesondere in der neonatologischen Radiologie. Die Einblendung muss in der Regel auf dem Bild erkennbar sein. Eine zusätzliche Bleiabdeckung der an den Rand des Strahlenfeldes angrenzenden Abschnitte des Körperstamms ist vor allem bei Kindern und jüngeren Patienten wichtig. Bei männlichen Patienten müssen bei allen Röntgenuntersuchungen des Abdomens, des Harntrakts, des Magen-Darm-Traktes sowie des Beckens und der Lendenwirbelsäule grundsätzlich umschließende Hodenkapseln angewandt werden.
    Bei entfernteren Strahlenfeldern (z. B. bei Thoraxuntersuchungen) genügt eine Gonaden- oder Patientenschutzschürze.
    Bei weiblichen Personen ist die Anwendung eines Ovarienschutzes als direkte Abdeckung oder als indirekter Ovarienschutz durch Einschieben einer Bleiplatte in die Tiefenblende grundsätzlich zu fordern, soweit hierdurch der Informationsgehalt der Untersuchung nicht wesentlich eingeschränkt wird oder die Wahrscheinlichkeit von Wiederholungsaufnahmen nicht deutlich erhöht wird.
    Bei Mädchen und Frauen soll bei Aufnahmen des Thoraxbereiches wegen des strahlungssensiblen Mammagewebes der dorsoventrale Strahlengang gewählt werden.
Tabelle 1a:
Bildempfängerdosis Ks zur Erzeugung der Nettodichte 1,0 und Mindestwert des visuellen Auflösungsvermögens RGr bei Direktaufnahmen mit Film-Folien-Systemen nach DIN EN 61223-3-1 und SV-RL Anlage I

Ks(µGy)

Empfindlichkeit S1

RGr (Lp/mm)

40

25

4,8

20

50

4,0

10

100

3,4

5,

200

2,8

2,50

400

2,4

1,25

800

2,0

1) Für Zwischenwerte sind S bzw. KS nach der Formel S = 1000 µGy/ Ks zu berechnen und RGr durch lineare Interpolation zu ermitteln.

Tabelle 1b:
Bildempfängerdosis KB bei Film-Folien-System bzw bei Direktaufnahmen mit digitalen Detektor-Systemen und Mindestwert des visuellen Auflösungsvermögens RGr nach DIN EN 61223-3-1 und SV-RL Anlage I (mit zum Teil darüber hinausgehenden Forderungen)
Anwendungen/
Aufnahmen
RGr (Lp/mm) KB (µGy)
Peripheres Skelett 2,8 ≤ 10
Körperstamm 2,4 ≤ 5
Stellungskontrollen,
Pädiatrie
2,0 ≤ 2,5


Tabelle 2 Anforderungen für die Anwendung von Durchleuchtungssystemen

Tabelle 2a Durchleuchtungsbetrieb


Modus

Wichtige Details

Pulsfrequenz
Bilder/s

Bildempfän-
gerdosis bzw -dosisleistung KB bzw. KB/s,
bezogen auf Nenndurch-
messer 25 cm

Grenzwert visuelles Auflösungs-
vermögen
RGr (Lp/mm),
bezogen auf Nenndurch-
messer 25 cm

Durchleuchtung/ Intervention kontinuierlich, Herz
kindliches Herz,

Knochen, Weichteile
Intervention

2-8,
25

≤ 0,6 µGy/s

≥ 1,0

Durchleuchtung
kontinuierlich
Herz

Ventrikel, Koronar-
arterien

25

≤ 0,6 µGy/s

≥ 1,0

Spezielle Hinweise zur Pädiatrie

3-30

≤ 0,2 µG/s

≥ 1,0


Tabelle 2b Aufnahmebetrieb


Modus

Wichtige
Details

Pulsfrequenz
Bilder/s

Bildempfän-
gerdosis bzw. -dosisleistung KB bzw. KB/s,
bezogen auf Nenndurch-
messer 25 cm

Grenzwert vi-
suelles Auflösungs-
vermögen
RGr (Lp/mm),
bezogen auf Nenndurch-
messer 25 cm

Dig. Subtraktions-
angiographie DSA

Blutgefäße

1-6

≤ 5 µGy

≥ 1,2

Serien-
aufnahmen nativ

Blutgefäße

1-6

≤ 5 µGy

≥ 2,4

Durchleuchtung
intermittierend
Herz, kindliches Herz

Koronar-
arterien, Herzklappen, Ventrikel

12,5, 25
15-30

≤ 0,2 µGy

≥ 1,0

Durchleuchtung/ Intervention Aufnahme (Übersicht, Stellungs-
kontrollen)

Knochen, Weichteile
Intervention

einzeln

≤ 2,0 µGy

≥ 1,2

Einzel-
aufnahmen bei Extremitäten

Knochen-
strukturen

einzeln

≤ 10 µGy

≥ 2,8

Einzel-
aufnahmen im Bereich des Körperstamms

Knochen, Weichteile

einzeln

≤ 5 µGy

≥ 2,4

Pädiatrie

Knochen, Weichteile

einzeln

≤2,5 µGy

≥ 2,0

3. Besondere aufnahmetechnische und ärztliche Qualitätsanforderungen bei Neugeborenen, Säuglingen, Kindern und Jugendlichen

  1. Die Fragestellungen in diesen Lebensaltern sind in vielen Fällen bedingt durch altersspezifische Erkrankungen völlig andere als bei erwachsenen Patienten. Durch eine genaue Anpassung der Untersuchungsbedingungen in Planung und Durchführung kann die Strahlenexposition des Patienten erheblich reduziert werden. Außerdem bestehen in den einzelnen Lebensaltern besondere Untersuchungs- und Abbildungsbedingungen, die bei der Qualitätssiche­rung berücksichtigt werden müssen.
  2. Allgemein gültige, organspezifische Qualitätskriterien können in diesen Altersgruppen nicht für alle Fälle berücksichtigt werden. Vielmehr ist für den Einzelfall eine individuelle Überprüfung der Planungs-, Durchführungs- und Bildqualität in Bezug auf die jeweilige Fragestellung erforderlich.
  3. Im Katalog diagnostischer Qualitätskriterien, aufnahmetechnischer Hinweise und physikalischer Größen des Bilderzeugungssystems werden die für Neugeborene, Säuglinge und Kinder geltenden Kriterien als pädiatrische Besonderheiten aufgeführt. Diese sind bei allen Röntgenuntersuchungen dieser Altersgruppe zu berücksichtigen. Sie modifizieren die für die Untersuchung erwachsener Patienten gültigen Kriterien oder sind zusätzlich zu beachten. (Alterseinteilung s. Tabelle 3)

    Bezeichnung Austragungs-zeit/ Alter Gewicht (kg) Körper-
    durch-
    messer cm
    (pa/ap)
    Dosis µGy
    Extr.
    Dosis µGy Körperstamm Zusatz-
    Filter (mm Cu)
    1 mm Al + mindest. 0,1 mm Cu
    Raster
    1 Frühgeborenes < 28 Wochen < 1 < 4 ≤ 10 ≤ 5 (2,5) 0,1 nein
    2 Neugeborenes 0 - 28 Tage < 5 < 6 ≤ 10 ≤ 5 (2,5) 0,1 nein
    3 Säugling 1-12 Monate < 10 < 8 ≤ 10 ≤ 5 (2,5) 0,1 nein
    4 Kind < 8 Jahre 1-8 J. < 20 < 10 ≤ 10 ≤ 5 (2,5) 0,1 nein
    5 Kind > 8 Jahre 9 - 12 J. < 25 < 12 ≤ 10 ≤ 5 (2,5) 0,1 nein
    6 Jugendlicher 13 - 18 J. > 25 > 12 ≤ 10 ≤ 5 (2,5) 0,1-0,2 möglich, r8 bzw. r17 bei Fest-
    raster

    Schaltzeiten Kind ≤ 5ms
  4. Bei Aufnahmen am Körperstamm von Säuglingen, Kleinkindern und Kindern müssen Generatoren, die die Einstellung einer kürzesten Schaltzeit von ≤ 5 ms erlauben, und Film-Folien-Systeme einer Empfindlichkeitsklasse von ≥ 400 bzw. bei digitalen Systemen mit einer Bildempfängerdosis ≤ 5 μGy – bezogen auf die jeweils geforderte Aufnahmespannung – eingesetzt werden. Eine zusätzliche Filterung von mindestens 0,1 mm Cu-Äquivalent muss in den Strahlengang eingebracht werden. (Anlage I SV-RL) Über die Anforderung der SV-RL hinaus wird empfohlen, wegen des großen Anteils an rotem Knochenmark in den langen Röhrenknochen auch für diese Bereiche eine Zusatzfilterung zu verwenden. Die Schaltzeiten sollten aufgezeichnet werden. Darüber hinaus müssen bei allen röntgendiagnostischen Untersuchungen am Körperstamm, inklusive intraoperativer Durchleuchtung, die Einfalldosis bzw. –dosisleistung und/oder das Flächendosisprodukt aufgezeichnet werden (siehe RöV § 16 Abs. 1 „Diagnostische Referenzwerte“). Das Dosisflächenprodukt-Meßgerät (DIN EN 60580) muss Werte für pädiatrische Untersuchungen in einem Bereich von (1,0x10-1 – 1,0x104) µGy x m² anzeigen können.
  5. Bei Kindern sollte auf den Einsatz von Streustrahlenrastern möglichst verzichtet werden. Sie sind erst bei Objektdurchmessern größer als 12 – 15 cm erforderlich und einzusetzen. Für Schwingraster ist ein Schachtverhältnis von r=8, bei Festrastern mit r=15 -17 einzusetzen. Das Raster sollte an Aufnahme- und Durchleuchtungsgeräten für Kinder auf einfache Weise entfernt werden können.
  6. Auf exakte Einblendung des Nutzstrahlungsfeldes mit erkennbaren Feldgrenzen und Bleiabdeckung der angrenzenden Körperstammabschnitte und der Gonaden ist besonders zu achten.
  7. Für eine ausreichende Immobilisation und korrekte Projektion ist Sorge zu tragen. Bei nicht kooperierenden Kindern sollte das Halten durch Eltern, Pflege- oder Assistenzpersonal nur als Ausnahme und bei besonderen Fragestellungen und unter Verwendung von Strahlenschutzmitteln erfolgen.
  8. Bei Neugeborenen/Säuglingen kann bei Anwendung gepulster Durchleuchtung und Anwendung positiver Kontrastmittel mit Bildspeicherung (möglichst ohne Bildintegration) auf zusätzliche Aufnahmen verzichtet werden.

4. Physikalische Größen des Bilderzeugungssystems

4.1 Ausgangsdaten

Für alle Abbildungssysteme gilt:

  1. Die aufnahmetechnischen Qualitätsanforderungen, die die Ver­wirklichung der ärztlichen Qualitätsanforderungen zum Ziel haben, bestimmen die physikalischen Parameter des Bilderzeugungssystems. Sollten die ärztlichen Forderungen nicht erreicht werden, empfiehlt es sich, die Aufnahmetechnik durch Überprüfung der physikalischen Parameter des Bilderzeugungssystems zu kontrollieren. Die angegebenen Grenzwerte sollen nach Durchführung korrigierender Maßnahmen eingehalten werden.
  2. Die nachfolgend aufgeführten physikalischen Parameter mit ihren Grenzwerten sind auf die zu untersuchende Körperregion abzustimmen, damit ein hinreichender Aussagewert bei der Bilderzeugung er­reicht wird. Zur Festlegung und Überprüfung erscheinen Prüfkörper der Normenreihen DIN 6868 und DIN EN 61223 geeignet.
  3. Das visuelle Auflösungsvermögen (Erkennbarkeitsgrenze periodischer Strukturen, z. B. von Bleistrichrastern in Lp/mm) gibt einen Anhalt für die Erkennbarkeit kleiner Details. Aussage­fähiger sind die Modulationsübertragungsfunktion und das Kontrast-Detail-Diagramm.
  4. Der Einfluss des Rauschens und der Körnigkeit auf die Detailerkennbarkeit kann in kritischen Fällen durch die Bestimmung des Signal-Rausch-Verhältnisses und des DQE-Verlaufs oder das Kontrast-Detail-Diagramm abgeschätzt werden.
  5. Die Bildempfängerdosis (KB) wird nach DIN 6815 bestimmt.
  6. Die in der Röntgenverordnung und in der Richtlinie zur Durchführung der Qualitätssicherung nach § 16 RöV (QS-RL) vorgesehenen Abnahme- und Konstanz­prüfungen erfolgen nach den Normenreihen DIN EN 61223 und DIN 6868 und Festlegungen der QS-RL. Ihre Ergebnisse sind für die Erfüllung der ärztlichen Qualitätsforderungen und der aufnahmetechnischen Leitlinien von wesentlicher Bedeutung.

    Für Film-Folien-Systeme gilt:
    Die optische Dichte (D) in der Dominanten der Röntgenaufnahme (auch im Messfeldbereich des Belichtungsautomaten) ist für den diagnostischen Informationsgehalt von wesentlicher Bedeutung.
    1. Der Kontrast innerhalb der Wiedergabe einer Körperregion wird durch den Strahlungskontrast (Objektkontrast) und den Filmkontrast beeinflusst. Da der mögliche Strahlungskontrast über das Minimierungsgebot für die Strahlenexposition weitgehend festgeschrieben ist, hängt die Abbildung einer Körperregion mit ihren charakteristischen Bildmerkmalen entscheidend von den Eigenschaften des verwendeten Röntgenfilmes ab, wobei der mittlere Gradient G in ausreichendem Maße die Filmgradation kennzeichnet.
    2. Der Bildkontrast kann als Differenz der optischen Dichte (D) zweier Stufen eines Stufenkeiles im Prüfkörperbild angegeben werden. Allgemein gültige Toleranzen für den Kontrast sind nur schwer festzulegen, da außer den Aufnahmedaten auch die Gradation des Filmes und die Art der Filmverarbeitung maßgeblich beteiligt sind.
    3. Die Bildempfängerdosis (KB) für eine bestimmte optische Dichte im Bild eines Prüfkörpers gestattet gewisse Rückschlüsse auf die Strah­lenexposition des Patienten.

    Für digitale Abbildungssysteme gilt:

    1. Einen festen Zusammenhang zwischen Bildempfängerdosis und Leuchtdichte am BWG bzw. optischer Dichte des Dokumentationsfilmes gibt es nicht. Mit digitalen Systemen können befundbare Röntgenaufnahmen mit unterschiedlichem Dosiswerten angefertigt werden. Deshalb sind für die Bildempfängerdosis die in der SV-RL vorgegebenen Werte einzuhalten.
    2. Allgemein gültige Toleranzen für den Kontrast sind schwer festzulegen, da durch Kontrastanhebung eines digitalen Abbildungssystems der Kontrast des Bildes in weitem Rahmen verändert werden kann. Die wesentliche Begrenzung bei der Darstellung kontrastarmer Bilddetails stellt der Rauschanteil im Bild dar.
    3. Durch Erhöhung der Röhrenspannung oder durch zusätzliche Filterung und der daraus folgenden Veränderung der Strahlungsqualität kann die Strahlungsexposition des Patienten reduziert werden. Ebenso kann vor allem bei schlanken Patienten auf ein Raster verzichtet werden. Der dadurch bedingte Kontrastverlust wird durch digitale Kontrastanhebung bei der Bildverarbeitung ausgeglichen. Maßgeblich für die Strahlungsbelastung des Patienten ist hierbei die Einfalldosis, die z. B. aus dem Dosisflächenprodukt ermittelt werden kann. Wird die geforderte Bildqualität durch höhere Bildempfängerdosis bei gleicher bzw. niedrigerer Patientenexposition in einem höheren Aufnahmespannungsbereich bzw. bei härterer Filterung erzielt, ist das Verfahren zulässig. In diesem Fall ist eine Erhöhung der Bildempfängerdosis in Relation zu den in der SV-RL vorgegebenen Werten (siehe a) zulässig.
    4. Für die Überprüfung der Strahlenexposition und die richtige Funktion der Signalnormierung ist die Angabe und Bewertung des Dosisindikators notwendig.
    5. Das visuelle Auflösungsvermögen kann durch die Aufteilung des Bildes in Pixel begrenzt sein. Die Nyquistfrequenz (1/[2a]) stellt die höchste in den Hauptachsen darstellbare Ortsfrequenz dar. (a = Kantenlänge eines als quadratisch angenommenen Pixels in mm)
    6. Durch Erhöhung der Aufnahmespannung und/oder Wahl einer niedrigen Bildempfängerdosis kommt es zu einer starken Reduktion der Schaltzeiten. Um dabei Rasterfehler und Überlagerung durch Weichteilstrukturen z. B. Lunge bei BWS-Aufnahmen zu vermeiden, sind Belichtungszeiten von ≥ 10 ms empfehlenswert.
    7. Die Parameter der Bildverarbeitung bestimmen stark die Wiedergabe des Bildes. Die Einstellungen sind gemeinsam von Anwender und Hersteller festzulegen und zu dokumentieren.

4.2 Grenzwerte der physikalischen Größen für alle Körperregionen

  1. Die mittlere optische Dichte D der Röntgenaufnahmen mit Film-Folien-Systemen, angegeben als Bruttodichte, liegt für die Beurteilung günstig im Bereich D = 1,2 ± 0,2. Werte D < 0,6 und D > 2,2 gehen in der Regel mit einer Einschränkung des Informationsgehaltes einher. Die Dichte von Schleier und Unterlage soll D = 0,25 nicht überschreiten. Die mittlere optische Dichte kann bei Mammographien höher sein.
  2. Der Grenzwert des visuellen Auflösungsvermögens für Röntgenaufnahmen soll in der Regel ≥ 2,4 Lp/mm sein. Er kann unterschritten werden, wenn die Strahlenexposi­tion bewusst niedriger gehalten werden soll und der Informationsverlust nicht kritisch ist (siehe Tabelle 1a und b). Dies gilt auch für Durchleuchtungssysteme (siehe Tabelle 2). Für die Mammographie sind bei Verwendung von Film-Folien-Systemen ≥ 12 Lp/mm, bei digitaler Mammographie ein Pixelpitch ≤ 100 µm gefordert.
  3. Strahlungskontrast und Filmkontrast sollen so aufeinander abgestimmt sein, dass die diagnosewichtigen Strukturen im Dichtebereich 0,6 – 2,2 (Bildkontrast 1,6) dargestellt sind. Der Einfluss des Kontrastes kann im Falle der Nichterfüllung der ärztlichen Qualitätsforderungen mit einem Testkörper, im Kontrast-Detail-Diagramm oder mit einem patientenäquivalenten Phantom untersucht werden.
  4. Der aus der sensitometrischen Kurve ermittelte mittlere Gradient G soll für die Standardfilme zwischen 2,5 und 3,2 liegen. Es ist zu bedenken, dass Filme mit höheren Gradienten den darstellbaren Objektumfang einengen. Für Lungenaufnahmen, aber auch Aufnahmen anderer Körperabschnitte haben sich soge­nannte "L-Filme" (L: Latitude) bewährt, deren mittlerer Gradient G zwischen 2,2 und 2,7 liegt.
  5. Die mittlere optische Dichte von Aufnahmen einer bestimmten Körperregion, die mit derselben Röntgeneinrichtung angefertigt werden, soll nicht mehr als ∆D = ± 0,3 variieren. Bei Verwendung von Standardfilmen bedeutet dies in der Regel, dass die Schwankungen der Exposition durch das strahlungserzeugende System (Generator, Röhre, Belichtungsautomatik u. a.) und die Schwankungen der Empfindlichkeit S des Aufzeichnungssystems (Film-Folien-Kombination und Filmverarbeitung) gemeinsam ± 25% nicht übersteigen dürfen.

4.3 Betrachtungsbedingungen von analogen Röntgenaufnahmen (Durchsichtsbilder)

  1. Ein Betrachtungsgerät zur Befundung von Durchsichtsbildern gehört zu jeder Röntgeneinrichtung. Es muss nachfolgende Anforderungen erfüllen (DIN 6856-1 und DIN 6856-3).
  2. Die großen Unterschiede der optischen Dichte der Röntgenbilder erfordern bei der Betrachtung eine Anpassung der Leuchtdichte des Betrachtungsgerätes an die Eigenschaften des Durchsichtsbildes, um den Informationsgehalt voll ausschöpfen zu können.
  3. Die Helligkeit des Betrachtungsgerätes soll so groß sein, dass die Leuchtdichte des zu betrachtenden Bereiches des Durchsichtsbildes etwa 100 cd/m2 beträgt. Die Leuchtdichte des Röntgenschaukastens muss daher in der Regel 2000 cd/m2 betragen. Für optische Dichten > 2,0 ist eine Erhöhung auf 4-5000 cd/m2 und mehr erforderlich. Hohe Leuchtdichten werden auch mit Grellleuchten (> 10000 cd/m2) erreicht, die in Helligkeit und Blendendurchmesser regulierbar sein sollen. Für die Betrachtung von Mammographien muss die Leuchtdichte mindestens 3000 cd/m2 betragen, zu empfehlen sind 4000 cd/m2.
  4. Die Ausleuchtung der Betrachtungsfläche muss gleichmäßig sein. Die Leuchtdichte soll von der Mitte zum Randbereich höchstens um 30 Prozent abweichen.
  5. Das Licht soll weitgehend diffus sein und eine einheitliche Farbe besitzen.
  6. Die Größe der Betrachtungsfläche muss den Vergleich von mindestens 2 Röntgenaufnahmen des größten verwendeten Formates ermöglichen.
  7. Für die Befundung ist eine Einblendung (Abdunklung) der Betrachtungsfläche auf den einzelnen Röntgenfilm oder einen Ausschnitt durch Jalousien oder Masken erforderlich.
  8. Die Möglichkeit zur Lupenbetrachtung mit zwei- bis vierfacher Vergrößerung oder auch zur Verkleinerung soll gegeben sein.
  9. Der Betrachtungsraum soll bei der Befundung nur schwach (< 100 lx) beleuchtet sein.

4.4 Anforderungen an Bildwiedergabegeräte (BWG) in der digitalen Radiographie

In der digitalen Radiologie spielen Bildschirme oder, wie der Normenbegriff lautet Bildwiedergabegeräte, abgekürzt BWG, eine wesentliche Rolle.

Die Festlegungen betreffen nur die Bildwiedergabegeräte, die zur Befundung eingesetzt werden.

Wichtige Parameter sind:

  • maximale Leuchtdichte
  • Matrix des Bildschirmes
  • Maximalkontrast
  • sichtbare Diagonale des Bildschirms
  • Nennwert der Diagonale

Die Mindestanforderungen sind nach Untersuchungsgebieten aufgeteilt:horax, Schädel und Extremitäten (Übersicht / Feinstruktur), Mammographie, Körperstamm,
Angiographie, Magen, Darm und
speziell für digitale Durchleuchtung (dig. Bildverstärkerradiographie)

Die Mindestanforderungen sind in der folgenden Tabelle zusammengefasst:

Tabelle: Mindestanforderungen an Bildwiedergabegeräte (Monitore) für die Befundung aus der Richtlinie zur Durchführung der Qualitätssicherung bei Röntgeneinrichtungen zur Untersuchung oder Behandlung von Menschen nach den §§ 16 und 17 der Röntgenverordnung – Qualitätssicherungs-Richtlinie (QS-RL) vom 20.11.2003 aktualisiert mit den Festlegungen zur Mammographie nach PAS 1054 (2005).

Diese Anforderungen gelten nicht für die BWG von Durchleuchtungsgeräten mit Kassettenaufnahmetechnik und von C-Bogengeräten nach Prüfberichtsmuster Nr. 2.2.4 SV-RL.




1

technische Parameter

2

3

4

5

6

7

Körperregion/
Methoden

Anwendungs-
kategorie

Max.
Leucht-
dichte
(cd/m³)²

Maximal-
Kontrast

Matrix
des Bildschirmes 
(Richtwerte)¹

Diagonale des
Sichtbaren
Bereiches des

BWG (cm)

Diagonale des
BWG nach
Hersteller-
angabe (Zoll)
CRT LCD


Thorax

A

> 200

> 100

≥ 2000 x ≥ 2000

≥ 49

≥ 21

≥ 19


Extremitäten

Übersicht

A

> 200

> 100

≥ 1000 x ≥ 1000

≥ 43

≥ 19

≥ 17


Schädel

Feinstruktur

A

> 200

> 100

≥ 2000 x ≥2000

≥ 43

≥ 19

≥ 17


HWS, BWS, LWS,
Becken

A

> 200

> 100

≥ 1000 x ≥ 1000

≥ 43

≥ 19

≥ 17


Abdomen, Harntrakt

A

> 200

> 100

≥ 1000 x ≥1000

≥ 43

≥ 19

≥ 17


Mammographie

A

> 250

> 100

≥ 2000 x ≥2500

≥ 49

≥ 21

≥ 19


Kardiographie

B

> 120

> 40

 ≥ 500 x ≥ 500

≥ 34

≥ 15

≥ 13,5


Angiograpie

B

> 120

> 40

≥ 1000 x ≥ 1000

≥ 43

≥ 19

≥ 17


Magen, Darm

B

> 120

> 40

≥ 1000 x ≥1000

≥ 43

≥ 19

≥ 17


Digitale Durchleuchtung

B

> 120

> 40

≥ 1000 x ≥ 1000

43

19

17

CRT = Cathode Ray Tube, Kathodenstrahlröhre,
LCD = Liquid Crystal Display.

Der tatsächliche Wert der maximalen Leuchtdichte muss bei optimal vorgegebener Umgebungsbeleuchtungsstärke so eingestellt werden, dass der maximale Bildkontrast gewährleistet ist.
Die Anwendungskategorien A und B sind folgendermaßen definiert worden: Der Maximalkontrast für die Befundung muss in der Anwendungskategorie A größer als 100, in der Anwendungskategorie B größer als 40 sein (Definition Anwendungskategorie: s. DIN V 6868-57). Die Qualität der dargestellten medizinischen Bilder wird entscheidend durch Leuchtdichte, Maximalkontrast und Matrix des BWG bestimmt. Die maximale Leuchtdichte (Lmax) muss bei BWG für Befundung von Radiographien mindestens 200 cd/m2, ,, bei BWG für Betrachtung soll die Leuchtdichte mindestens 120 cd/m2 betragen.

Für die Untersuchungen des Thorax und des Schädels können auch Bildwiedergabegeräte mit geringerer Matrix des Bildschirms verwendet werden. Voraussetzung hierfür ist die Möglichkeit, Bildausschnitte in voller Auflösung, das heißt Pixel für Pixel (pixeltreu) ohne Interpolation und Weglassen einzelner Pixel (subsampling), darzustellen.
Die diagnostische Aussagekraft der Bilder muss sichergestellt werden.

In der Qualitätssicherungs-Richtlinie und DIN V 6868-57 werden die Anforderungen für die Qualitätssicherung festgelegt. Bildwiedergabegeräte werden entsprechend ihrer Zweckbestimmung für die Befundung oder die Betrachtung eingesetzt. Bildwiedergabegeräte für die Befundung werden vom Strahlenschutzverantwortlichen gekennzeichnet.
Eine besondere Bedeutung kommt bei der Monitorbefundung der ärztlichen Erfahrung zu, da die Arbeitsweise sich stark von der Befundung des Films am Lichtkasten unterscheidet.
Die optimale Darstellung einschließlich der Bildverarbeitung ist die Voraussetzung für eine objektbestimmte Wahrnehmung, Betrachtung, ärztliche Befundung und integrierende Beurteilung. Dabei werden, abhängig von der Fragestellung, unterschiedliche Anforderungen an die Leuchtdichte, Grauwertwiedergabe (Kontrast), Verarbeitung, Anzahl (Matrix) und Größe der Bildelemente (Pixel) sowie die Fläche (Bildformat) des dargestellten Bildes gestellt.
Es wird unterschieden in Bildwiedergabegeräte für Befundung und Betrachtung.
Die Befundung durch den Arzt umfasst die Erkennung, Beschreibung und Beurteilung der diagnoserelevanten Bildinhalte mit den organtypischen Bildmerkmalen, Details und kritischen Strukturen zur Beantwortung der diagnostischen Fragestellungen und als Grundlage für ärztliche Entscheidungen.
Die Betrachtung erfasst die Bildmerkmale und Inhalte von schon befundeten Bildern im Rahmen der ärztlichen Information, Demonstration und Kontrolle. Die Darstellung diagnoserelevanter Bildinhalte kann bei der Betrachtung durch verringerte Orts- und Kontrastauflösung und/oder geringere Leuchtdichte eingeschränkt sein.
Bildschirmarbeitsplätze und Bildwiedergabegeräte für die Befundung müssen die Möglichkeiten zur Bildbearbeitung (Zoom, Pan) beinhalten, um alle Pixel der Akquisitionsmatrix darzustellen und die diagnostischen Bildinhalte zu erfassen. Häufig übersteigt die Anzahl der aufgenommenen Bildpunkte und Graustufen die Möglichkeit des Bildwiedergabegeräts. Wenn die Größe der akquirierten Bildmatrix die darstellbare Matrix des Bildschirmes übersteigt, wird das Bild zunächst in einer Übersichtsdarstellung mit eingeschränkter Auflösung dargestellt. Auf diese Einschränkung sollte auf dem Bildschirm hingewiesen werden. Der gesamte Bildinhalt der akquirierten Matrix muss aber durch Einsatz der Zoomfunktion ausschnittsweise in voller räumlicher Auflösung (Zoomfaktor 1 : 1, d. h. Pixel für Pixel ohne Interpolation) unter Verzicht auf die Gesamtübersicht dargestellt werden können. Um ohne Verzicht auf die Übersicht gezielt Detailansichten in voller Auflösung darstellen zu können, ist die Lupenfunktion hilfreich.
Auch der akquirierte Umfang der Pixelwerte muss in der Regel nicht Stufe für Stufe in Grauwerten dargestellt werden, weil dies in vielen Fällen die Leistungsfähigkeit des menschlichen Sehsystems (ca. 200 Helligkeitsstufen) weit übersteigen würde. Die Grauwertdarstellung muss aber den organabhängigen Gesamtumfang erfassen, Kontraständerungen sind mit der Fenstertechnik zu erreichen; dabei wird ein Ausschnitt der Pixelwerte mit dem ausgewählten Kontrast dargestellt.
Einblendung des dargestellten Bildes sowie reduzierte Leuchtdichte in der Bildumgebung und Bildbeschriftung sind Voraussetzungen für eine optimale Bilderkennung. Die alphanumerischen Zeichen dürfen diagnoserelevante Bildteile nicht überdecken.
Die Anpassung an die nicht-lineare Helligkeitswahrnehmung des visuellen Systems des Menschen wird durch die Einstellung einer entsprechenden Wiedergabekennlinie zur Umsetzung der Eingangssignale in geeignete Leuchtdichtewerte berücksichtigt. Häufig verwendete Wiedergabekennlinien sind durch den DICOM-Standard (Gray-scale Standard Display Function) oder die CIE-Kurve (siehe DIN V 6868-57) definiert. Diese angepasste Einstellung ist zu fixieren.
Aufbauend auf dieser standardisierten Grundeinstellung können dann – im Zusammenarbeit zwischen Hersteller/Lieferant und Anwender – während der Einarbeitungsphase modalitäts- oder aufgabenspezifische Darstellungskennlinien für die Bildwiedergabe festgelegt und optimiert werden.
Die medizinischen Bilder sollen auf dem Bildwiedergabegerät wie beim Röntgenfilm ohne diagnostisch relevanten Informationsverlust wiedergegeben werden, insbesondere darf das Bildwiedergabegerät die diagnostisch wichtige Orts- und Kontrastauflösung nicht einschränken.
Bei der Übermittlung der Bilddaten vom Detektor zum Bildwiedergabegerät muss gewährleistet sein, dass das gesamte akquirierte Bild in vollem Umfang auf dem Bildschirm dargestellt werden kann.
Die für die Darstellung medizinischer Informationen genutzte Fläche des Bildschirmes eines Bildwiedergabegerätes darf keine Artefakte oder Schriftüberlagerung aufweisen, die zur Beeinträchtigung der Diagnostik führen können. Alle Bereiche außerhalb des dargestellten Bildes einschließlich der Beschriftung sollten abzudunkeln sein.
Die beurteilbare Darstellung in mehreren Ebenen sowie der Vergleich mit früher durchgeführten Untersuchungen und Kontrolluntersuchungen erfordern eine Bildwiedergabe in gleicher Qualität hinsichtlich Grauwerten, Kontrast und Auflösung. Daher wird empfohlen, für die Befundung mindestens zwei gut abgestimmte parallel eingesetzte Bildwiedergabegeräte bereitzuhalten oder ein BWG mit ausreichend großer Diagonale für die Darstellung von zwei Aufnahmen.

4.5 Dokumentation

Die Anwendung ionisierender Strahlung ist genau zu dokumentieren. Die aufzuzeichnenden Daten werden unterschieden in:

  • Angaben zum Patienten
  • Angaben zur Untersuchung
  • Angaben zur rechtfertigenden Indikation nach § 23 Abs. 1 Satz 1 RöV
  • Radiologischer Befundbericht (DIN 6827-5)
  • Angaben zur Strahlenexposition des Patienten bzw. zu deren Ermittlung
  • Standarddaten
  • variable Daten

Neben der untersuchten Körperregion und dem Untersuchungssystem sind folgende Angaben zu machen:

  • Röhrenspannung
  • Strom-Zeit-Produkt (mAs) bei freier Belichtung bzw.
  • Empfindlichkeitsstufe oder Dosisstufe bei automatischer Belichtung
  • Dosisindikator bei digitaler Radiographie (Einzelbilder)
  • Fokus-Detektor-Abstand

Zur Erfassung der Strahlenexposition der Patienten und zum Vergleich mit den diagnostischen Referenzwerten ist die Angabe einer der folgenden Größen notwendig:

  • Dosisflächenprodukt
  • Einfalldosis
  • Oberflächendosis

Die Archivierung der Untersuchungs- und Belichtungsdaten sowie der Einfalldosis und des Dosisflächenprodukts sollte über die DICOM-Funktion Modality Performed Procedure Step (MPPS) ans Informationssystem erfolgen. Falls eine direkte Anzeige nicht möglich ist, muss eine Berechnung auf Basis der Untersuchungsparameter erfolgen.

4.6 Weitergabe von Bildern

Nach § 28 Röntgenverordnung muss der Betreiber die Bilddaten in einer für den Empfänger geeigneten Form übermitteln.
Falls beim Empfänger digitale Darstellungsmöglichkeiten vorhanden sind, müssen bei der Weitergabe von Bildern auf digitalem Datenträger die Festlegungen der DRG berücksichtigt werden

  • eindeutige Beschriftung der Datenträger
  • Datenspeicherung der Datenträger gemäß DICOM Media Standard
  • IHE PDI Portable Data Interchange

Falls dies nicht der Fall ist, muss gemäß Qualitätssicherungs-Richtlinie ein Film mit diagnostischer Bildqualität übersandt werden. Papierausdrucke sind nicht zulässig.

4.7 Archivierung

Für die Archivierung werden die Bilder ausgewählt, die für die indikationsorientierte Befundung und die adäquate Darstellung des Organsystems/Körperbereiches erforderlich sind. Zusätzlich müssen die benutzten Bildbearbeitungsparameter mit den Bildern archiviert werden. Die alleinige Speicherung der nicht nachbearbeiteten Bilder (Basisbild) ist nicht zulässig. Entscheidend ist, dass die für die Befundung verwendete Darstellung eindeutig rekonstruiert werden kann.

Bei Aufnahmeserien ist es zulässig, nur diejenigen Aufnahmen aufzubewahren, auf denen die für die Befunderhebung bedeutsamen Einzelheiten dargestellt sind. Grundsätzlich ist bei der Archivierung eine verlustfreie Kompression sinnvoll. Verlustbehaftete Kompressionen dürfen nicht zu einer Reduktion der diagnostischen Informationen führen. Falls ein verlustbehaftetes Verfahren angewendet wird, ist nachzuweisen, dass durch das Kompressionsverfahren diagnoserelevante Details nicht verloren gehen. Dies ist für den jeweiligen Untersuchungsort und das verwendete Abbildungsverfahren nachzuweisen und durch statistisch aussagekräftige Analysen für das jeweilige Verfahren zu belegen. Ferner muss sichergestellt werden, dass über die Dauer der Archivierung alle Bilder jederzeit dekomprimierbar und in diagnostischer Qualität lesbar gemacht werden können. Die Konformität mit dem DICOM-Standard ist einzuhalten.

5. Übersichtsschema zu Qualitätskriterien röntgendiagnostischer Untersuchungen  

Unterschieden werden

1. ärztliche Qualitätsanforderungen,

2. aufnahmetechnische Qualitätsanforderungen und

3. physikalische Größen des Bilderzeugungssystems, die in bestimmten Abständen zu überprüfen sind

5.1 Ärztliche Qualitätsanforderungen

1.1 Bildmerkmale, die charakteristische Strukturen im Röntgenbild beschreiben

1.2 Wichtige Bilddetails, die Abmessungen von kleinen diagnoserelevanten Einzelstrukturen oder Mustern im Röntgenbild angeben

1.3 Kritische Strukturen, die für die diagnostische Aussage wichtig und für die Qualität des Bildes repräsentativ sind

5.2 Aufnahmetechnische Qualitätsanforderungen

2.1 Anwendungsgerät und Aufnahmeart

2.2 Aufnahmespannung – angegeben als Einstellwert der Spitzenspannung der Röntgenröhre bei 12-Puls – Generator oder Multipulsgenerator

2.3 Gesamtfilterung – angegeben als Härtungsgleichwert in mm Al einschließlich Zusatzfilter mit Material und Dicke

2.4 Brennfleckgröße – angegeben als Nennwert (DIN EN 60336)

2.5 Fokus-Detektor-Abstand – angegeben als Richtwert in cm

2.6 Belichtungsautomatik – Angabe des zu wählenden Messfeldes

2.7 Expositionszeit – oberer Richtwert in ms

2.8 Streustrahlenraster – angegeben mit dem Schachtverhältnis r

2.9 Bildempfängerdosis für unterschiedliche Bildempfängersysteme
Bei Film-Folien-System wird zusätzlich die bisherige Angabe der Empfindlichkeitsklasse (SC), bei Kindern allgemein SC im jeweiligen kV-Bereich, beibehalten. (Dabei sind in der Praxis die Eigenschaften der Folie, des Films, der Kassette und der Verarbeitung als Einheit zu berücksichtigen.) Die Abhängigkeit der Empfindlichkeit S bzw. der Bildempfängerdosis von der Aufnahmespannung muss beachtet und kompensiert werden

5.3 Physikalische Parameter des Bilderzeugungssystems

Die angegebenen Parameter gelten für alle Körperre­gionen, die in den Leitlinien aufgeführt sind.

3.1 Optische Dichte – als gemessene optische Bruttodichte D eines umschriebenen Bildausschnittes oder als Dn (Nettodichte) gemessen als optische Dichte abzüglich der Dichte von Schleier und Unterlage des Röntgenfilmes

3.2 Visuelles Auflösungsvermögen als Erkennbarkeitsgrenze der Ortsfrequenz in Lp/mm

3.3 Kontrast – angegeben als Differenz der optischen Dichten zweier festgelegter Areale im Bild eines Prüfkörpers unter Berücksichtigung des Detail-Durchmessers

3.4 Filmgradation – angegeben als mittlerer Gradient (G) der sensitometrischen Kurve, bestimmt nach DIN ISO 9236-1

3.5 Die Abschaltwerte der Bildempfängerdosis KB werden bei der Abnahmeprüfung für die verwendeten Bildempfängersysteme und die Empfindlichkeitsstufen der Belichtungsautomatik gemessen und durch die folgenden Konstanzprüfungen kontrolliert

3.6 Im Text mit ( ) aufgeführte Angaben geben abweichende, teils bessere, teils noch vertretbare Lösungen an