Kategorie 5: Qualitätsmanagement

Qualitätskriterien:

Es existieren Regelungen inkl. Verantwortlichkeiten und Dokumentation, die folgende Anforderungen berücksichtigen. Die Regelungen werden regelmäßig auf ihre Aktualität und Wirksamkeit hin überprüft.

5.1 Zentrumsleitbild

Im Leitbild des Zentrums werden die Ziele und Wertvorstellungen des Zentrums dargelegt, an denen sich Führung und Mitarbeiter sowie Patienten und Öffentlichkeit orientieren können.

Es bildet den Rahmen für die Qualitätspolitik, Strategien, Ziele und operative Aktivitäten des Zentrums.

Das Leitbild beinhaltet insbesondere Aussagen zu:

  • Selbstverständnis des Zentrums (Vision)
  • Auftrag des Zentrums (Mission)
  • Handlungsfelder des Zentrums
  • Unternehmenskultur (Werte, Annahmen und Verhaltensnormen)

Die Vorgaben sind realistisch, d. h. im Praxisalltag tatsächlich umsetzbar.

Die Zentrumsführung trägt Verantwortung für die Einbeziehung der Mitarbeiter bei der Erstellung sowie für die Umsetzung des Leitbildes.

Das Leitbild wird regelmäßig zentrumsintern und gegenüber der Öffentlichkeit kommuniziert und kontinuierlich weiterentwickelt.

5.2 Qualitätsziele

Das Zentrum legt Qualitätsziele in den Dimensionen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität fest, die nachvollziehbar und überprüfbar, d. h. mit Hilfe von Indikatoren/Kennzahlen messbar sind.

Der Erreichungsgrad der Qualitätsziele wird regelmäßig gemessen und bewertet.

Der aktuelle Erreichungsgrad der Qualitätsziele sowie dessen Bewertung, werden regelmäßig zentrumsintern und gegenüber der Öffentlichkeit kommuniziert.

5.3 Führungsgrundsätze

Die Führungsgrundsätze des Zentrums sind definiert und allen Mitarbeitern bekannt und werden in der täglichen Praxis umgesetzt.

5.4 Lenkungsgremium

Das Zentrum verfügt über ein Lenkungsgremium, welches den Betrieb des Zentrums überwacht und lenkt. Die internen und externen Partner sind in diesen Gremien repräsentiert. Entscheidungskompetenz kann auch an weitere, z. B. dezentrale Gremien delegiert werden.

Zur Kompetenz des Lenkungsgremiums zählen z. B.

  • strategische Entscheidungen, Zielsetzungen, Aktionspläne
  • Finanzplanung/Controlling
  • Benennung der Zentrumsführung/ des Zentrumskoordinators
  • Erstellung/Änderung der Vertragsvereinbarungen
  • Öffentlichkeitsarbeit
  • Einsetzung weiterer Gremien und Gruppen, z. B. Qualitätszirkel

Verfahrenseinzelheiten im Lenkungsgremium, z. B. zur Auswahl und Benennung der Mitglieder und zu den Entscheidungswegen, regelt eine Geschäftsordnung

5.5 Führung bzw. Koordination

Die Partner des Zentrums benennen eine Person und/oder eine Einrichtung, welche die Aufgabe der Führung bzw. Koordination im Zentrum verantwortlich übernimmt.

Die Aufgaben der Führung/ des Koordinators sind vertraglich klar geregelt. Dazu zählen z. B.

  • Zuarbeit zum Lenkungsgremium
  • Planung und Koordination der Umsetzung der Lenkungsgremiumsbeschlüsse
  • Koordination und Feinabstimmung mit den am Zentrum beteiligten Einrichtungen bzw. mit den Kooperationspartnern des Zentrums
  • Überwachung der Einhaltung von (Qualitäts-)Zielen, Zeitplänen
  • Einrichtung, Überwachung und Änderung von Zentrumsprozessen und ‑pfaden.
  • Überwachung der Kommunikation an internen und externen Schnittstellen des Zentrums
  • Koordination von Audits und Reviews

5.6 Qualitätsmanagement

Ein internes eigenständiges, zentrumsspezifisches Qualitätsmanagementsystem, in das alle Kooperationspartner miteingebunden sind, wird umgesetzt.

Als Instrumente zur Verbesserung der Versorgungsqualität werden u. a. eingesetzt.

  • Implementierung von Behandlungspfaden
  • Implementierung von Handlungsempfehlungen anhand von Leitlinien
  • Qualitätszirkel, Peer Reviews
  • Öffentliche Berichterstattung

Es existiert ein Zentrums-Qualitätsmanagement-Dokumentation.

Qualitätsmanagementbewertung:

Der Erfüllungsgrad der Qualitätsziele wird regelmäßig gemessen, öffentlich dargelegt und ein Maßnahmenplan daraus abgeleitet.

Für die Qualitätsmanagementbeurteilung können u. a. folgende Ergebnisse genutzt werden:

  • Leistungsmengen
  • Qualitätsziele
  • Planung, Durchführung und Ergebnisse von qualitätsrelevanten Maßnahmen
  • Ergebnisse von Audits, ggf. von Patienten-, Mitarbeiter- und Zuweiserbefragungen
  • Ergebnisse aus den Qualitätszirkeln und Auswertungen der Qualitätsindikatoren und ggf. anderer Kennzahlen

5.7 Qualitätssicherung

Das Zentrum bedient sich der Instrumente der internen Qualitätssicherung:

z. B. interne Audits, Qualitätszirkel, Medizincontrolling

und beteiligt sich an Maßnahmen der externen Qualitätssicherung:

z. B. Peer Reviews, Benchmarking

Die Ergebnisse der Qualitätssicherung deren Bewertung werden regelmäßig zentrumsintern und gegenüber der Öffentlichkeit kommuniziert.

5.8 Patientensicherheit

5.8.1 Sicherheitskultur

Die Zentrumsführung fördert eine aktive Sicherheitskultur, die sich vor allem durch einen sanktionsfreien Umgang mit Fehlern auszeichnet.

Alle Mitarbeiter des Zentrums werden regelmäßig darin geschult, wie man unerwünschte Ereignisse bemerkt, wie man mit ihnen umgeht und wie man sie vermeidet.

Das Berichten von unerwünschten Ereignissen durch die Mitarbeiter wird aktiv gefördert. Ein Meldesystem ist dafür eingerichtet.

Unerwünschte Ereignisse und Fehler werden transparent und professionell im Zentrum, ggf. mit Kooperationspartnern – im Sinne des organisationalen Lernens aus Fehlern – kommuniziert.

5.8.2 Klinisches Risikomanagement (KRM)

Strategien und Ziele des internen klinischen Risikomanagements sind festgelegt.

Es existieren Zentrumsstrukturen und -prozesse, die den Risiko-Management-Prozess gewährleisten. Diese sind allen Mitarbeitern bekannt.

Dazu gehören u. a.

Benennung einer zentral verantwortlichen Stelle/eines Mitarbeiter zur Koordination und Umsetzung des kRM

Risiko-Identifikationsquellen wie z. B.

  • (EDV-gestütztes) Risikoinformationssystem
  • Infektionsstatistiken
  • Arzneimittelaufsicht
  • direkte Beobachtung klinischer Abläufe (z. B. Händedesinfektionsverhalten)
  • Auswertung von Patientenschadensfällen
  • Fehlerberichtssystem (CIRS)
  • Beschwerdemanagement
  • professionelle Beratung und Unterstützung, z. B. durch externe Risikoaudits

Risiko-Überwachung

Zur Überwachung klinischer Risiken werden Daten der o. g. Informationsquellen beobachtet und regelmäßig Risikoaudits durchgeführt.

Risiko-Analyse und Risiko-Bewertung

Risiken und Fehler werden nach einem festgelegten Schema analysiert, z. B.

  • mit nicht standardisierten Verfahren (Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen, Fallbesprechungen)
  • mit standardisierten Verfahren (z. B. London Protocol, Root Cause Analysis, Mensch-Technik-Organisation-Analyse, Fehlerbau-Analyse u. a.)

Sich daraus ableitenden Risikoträchtigen Konstellationen bzw. Risikoindikationen werden bewertet.

Risiko-Bewältigung wie z. B.

  • Aus den Erkenntnissen der Risiko- und Fehleridentifikation, -analyse und -bewertung werden Maßnahmen abgeleitet.
  • Diese Maßnahmen werden allen Mitarbeitern kommuniziert.
  • Teilnahme an konkreten externen Projekten zur Beeinflussung klinischer Risiken

Das klinische Risikomanagement ist integraler Bestandteil der internen Qualitätsmanagements.

5.8 Benchmarking

Im Sinne eines praktizierten „Lernen von den Besten“ beteiligt sich das Zentrum an Benchmarkingprojekten.

5.9 Evaluation

Das Zentrum evaluiert seine Kern- und Unterstützungsprozesse bzw. die dazugehörigen Formen der Dokumentation und Kommunikation regelmäßig. In Form von Kennzahlen wird überprüft, ob gesetzte Ziele eingehalten werden. Bei Bedarf, z. B. bei sich ändernden Rahmenbedingungen, werden die Prozesse angepasst.