Verordnung von Substitutionsmitteln bei in häuslicher Gemeinschaft mitlebenden Kindern

Hinweise und Erläuterungen der Bundesärztekammer zu den „Richtlinien der Bundesärztekammer zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger

vom Vorstand der Bundesärztekammer in seiner Sitzung am 23./24.08.2012 verabschiedet

Um die Sicherheit von Kindern, die mit substituierten Patienten in häuslicher Gemeinschaft leben, beim Umgang mit Substitutionsmitteln im Haushalt zu gewährleisten und die Zusammenarbeit mit anderen behandelnden Ärztinnen und Ärzten und dem Jugendamt zum Wohle des Kindes zu fördern, empfiehlt die Bundesärztekammer substituierenden Ärzten auf Grundlage der Vorgaben der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) und der „Richtlinien der Bundesärztekammer zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger“ folgende qualitätssichernde Maßnahmen:

1. Erhebung der Lebensumstände des Patienten zu Beginn der Substitution

Vor Einleitung der substitutionsgestützten Behandlung ist gemäß Kapitel 4 der Richtlinien der Bundesärztekammer eine gründliche Erhebung der Vorgeschichte des Patienten vorzunehmen. Dabei sind auch die häuslichen Verhältnisse, die sonstigen Lebensbedingungen und die familiären Verhältnisse zu erfragen, um einer möglichen Gefährdung Dritter begegnen zu können. Ist eine solche Gefährdung nicht auszuschließen, ist dies bei einer Verordnung des Substitutionsmittels zur eigenständigen Einnahme gemäß § 5 Abs. 8 BtMVV zu berücksichtigen.

2. Patientenaufklärung

Kapitel 4 der Richtlinien der Bundesärztekammer sieht eine eingehende Aufklärung des Patienten über die Gefahren einer nicht-bestimmungsgemäßen Applikationsform sowie über das Substitutionsmittel und dessen Wirkungen, Nebenwirkungen und Wechselwirkungen mit anderen psychoaktiven Substanzen vor. Die entsprechende Aufklärung sollte bei Einleitung einer Take-home-Verordnung bzw. einer Verordnung auf Z-Rezept wiederholt werden.

Dabei ist insbesondere auch auf die Gefahren einer ungesicherten Aufbewahrung von Substitutionsmitteln hinzuweisen, wenn Kinder im Haushalt mitleben. Entsprechend sind dem Patienten Hinweise zur kindersicheren Aufbewahrung zu geben (sicherer, für Kinder nicht erreichbarer Aufbewahrungsort; Sicherheitsverschluss des Behältnisses; Aufbewahrung in Einzeldosen mit eindeutiger Beschriftung).

Die entsprechend durchgeführte Aufklärung sollte gemäß der in Kapitel 14 der Richtlinien der Bundesärztekammer aufgeführten Dokumentationspflichten ebenfalls in der Patientenakte dokumentiert werden.

3. Einleitung einer Take-home-Verordnung

Nach Kapitel 9 der Richtlinien der Bundesärztekammer setzt eine Take-home-Verordnung voraus, dass die Einstellung auf das Substitutionsmittel abgeschlossen ist, der bisherige Verlauf der Behandlung zu einer klinischen Stabilisierung des Patienten geführt hat, Risiken der Selbstgefährdung soweit wie möglich ausgeschlossen sind, er keine weiteren Substanzen konsumiert, die zusammen mit der Einnahme des Substitutionsmittels zu einer gesundheitlichen Gefährdung führen können, die erforderlichen Kontakte zu Arzt und psychosozialer Betreuung (PSB) wahrgenommen werden, die psychosoziale Reintegration des Patienten fortgeschritten ist und für eine Fremdgefährdung durch Weitergabe des Substitutionsmittels keine Hinweise bestehen.

Der behandelnde Arzt sollte daher zu Beginn einer jeden Take-home-Verordnung sowie bei einer Verordnung auf Z-Rezept noch einmal die aktuelle häusliche Situation erfragen und ggf. aus ihr entsprechende Konsequenzen ziehen, die z. B. in einer vorübergehenden Aussetzung der Take-home-Verordnung oder einer Verkürzung des Verordnungszeitraums bestehen können.

4. Instabile Phasen des Patienten

Bei instabilen Phasen des Patienten ist in besonderer Weise die Frage der Sicherheit der verschriebenen Substitute zu besprechen.

In diesen Phasen sollte in besonderem Maße auf mögliche Gefährdungen des Kindeswohls geachtet und mit den Institutionen, die an der Betreuung und medizinischen Versorgung des Patienten und der im Haushalt mitlebenden Kinder beteiligt sind, auf Grundlage vorliegender oder noch einzuholender Schweigepflichtsentbindungen Kontakt aufgenommen und nach Unterstützungsmöglichkeiten gesucht werden.

5. Einbezug der betreuenden psychosozialen Beratungsstelle

Im Rahmen des nach Kapitel 3 der Richtlinien der Bundesärztekammer zu erstellenden Therapiekonzeptes sollen psychosoziale Betreuung und ärztliche Behandlung laufend koordiniert werden. In diesem Kontext kann auch die psychosoziale Beratungsstelle auf die Lebenssituation der im Haushalt mitlebenden Kinder angesprochen und zur Verbesserung der sicheren Aufbewahrung und Einnahme des Substituts einbezogen werden. Dies auch deshalb, weil die die PSB durchführenden Personen i. d. R. gut über die Wohnverhältnisse der Patienten bzw. deren Veränderungen informiert sind.

6. Zusammenarbeit mit den beliefernden Apotheken

Kapitel 7 der Richtlinien der Bundesärztekammer sieht u. .a vor, die Vergabemodalitäten mit der Apotheke zu besprechen. Hierbei sollte klar darauf hingewiesen werden, dass alle Take-home-Dosen gemäß § 12 Abs. 1 Nr. 4 BtMVV in kindersicheren Einzeldosen sowie mit Warnhinweisen zur kindersicheren Aufbewahrung und zur Einnahme an nichtgewöhnte Patienten versehen werden müssen (siehe auch: Leitlinie der Bundesapothekerkammer zur Herstellung und Abgabe der Betäubungsmittel zur Opiatsubstitution, Stand 23. 11. 2011).

7. Regelungen zur Schweigepflichtsentbindung

Nach Kapitel 6 der Richtlinien der Bundesärztekammer sind mit dem Patienten vor Einleitung der Substitutionsbehandlung erforderliche Schweigepflichtsentbindungen abzusprechen und zu regeln. Diese können jederzeit seitens des Patienten widerrufen werden. Auf mögliche Folgen für die weitere Substitutionsbehandlung ist hinzuweisen. Bei im Haushalt mitlebenden Kindern wird empfohlen, auch eine Schweigepflichtsentbindung gegenüber dem behandelnden Kinder- und Jugendarzt bzw. Hausarzt von Kindern sowie gegenüber dem Jugendamt einzuholen. Durch den innerärztlichen fachlichen Austausch sowie durch den Austausch mit dem Jugendamt können das Wohl des Kindes gesichert und dessen mögliche Gefährdung rechtzeitig erkannt werden.

Gemäß Bundeskinderschutzgesetz (BKiSchG) können Ärzte bei gewichtigen Anhaltspunkten für eine Kindeswohlgefährdung eine Einschaltung des Jugendamtes auch ohne Schweigepflichtsentbindung veranlassen, wenn eine Erörterung der Situation mit den Personensorgeberechtigten nicht möglich ist oder erfolglos bleibt. Hierauf sind die Betroffenen vorab hinzuweisen, es sei denn, dass damit der wirksame Schutz des Kindes oder des Jugendlichen infrage gestellt wird. Unabhängig hiervon kann im Fall eines rechtfertigenden Notstands gemäß § 34 Strafgesetzbuch eine Einschaltung Dritter ohne Schweigepflichtsentbindung erfolgen1.


1Siehe auch: Bundesärztekammer: Empfehlungen zur ärztlichen Schweigepflicht, Datenschutz und Datenverarbeitung in der Arztpraxis
(in: Deutsches Ärzteblatt 109, Heft 47 (23.11.2012): A-2379-2380)