Referat auf dem 113. Deutschen Ärztetag in Dresden

Patientenrechte – Anspruch an Staat und Gesellschaft

Dr. med. Frank Ulrich Montgomery, Vizepräsident der Bundesärztekammer und Präsident der Ärztekammer Hamburg, während seines Referates auf dem 113. Deutschen Ärztetag in Dresden

 

Referent: Dr. med. Frank Ulrich Montgomery, Vizepräsident der Bundesärztekammer und Präsident der Ärztekammer Hamburg

Eine neue politische Diskussion um Patientenrechte ist eröffnet

Die politische Diskussion um eine gesetzliche Regelung von sog. Patientenrechten ist erneut eröffnet worden. Schon im letzten Bundestagswahlkampf überboten sich die Parteien mit der Forderung nach einem „Patientenrechtegesetz“, so die damalige Patientenbeauftragte Helga Kühn-Mengel oder gar einem „Patientenschutzgesetz“, wie es die heutige Parlamentarische Staatssekretärin im BMG, Annette Widmann-Mauz forderte. Das war Wahlkampf.

Nun, im Koalitionsvertrag von CDU/CSU/FDP findet sich die Aussage: „Die Patientenrechte wollen wir in einem eigenen Patientenschutzgesetz bündeln, das wir in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten am Gesundheitswesen erarbeiten werden.“ Der Patientenbeauftragte der Bundesregierung, Wolfgang Zöller,  hat Eckpunkte für ein Patientenrechtegesetz bis Ende 2010 angekündigt. Die SPD-Fraktion hat im Deutschen Bundestag einen näher begründeten Antrag (vgl. BT-Drucks. 17/907) gestellt, mit dem die Bundesregierung aufgefordert wird, einen Gesetzentwurf zum Schutz der Patientenrechte einzubringen. Schwerpunkte der Forderungen sind eine Fülle von Änderungen am geltenden Recht, wie z. B. die gesetzliche Regelung des Behandlungsvertrages, Erleichterungen der Beweislast im Arzthaftungsprozess, Patientensicherheit, Patientenbeteiligung in Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen, sowie alternative Entschädigungssysteme bei Behandlungsfehlern.

Wiederbelebung einer alten Diskussion

Schon im vergangenen Jahrzehnt wurde auf verschiedenen Ebenen – national und international – eine Diskussion um Patientenrechte eingeleitet. Dabei geht es im Kern immer um zwei Dinge:  um individuelle Patientenrechte auf der einen Seite, aber auch um die kollektiven Rechte der Patienten in gesundheitsrechtlichen und gesundheitspolitischen Fragen auf der anderen.

Auf der Grundlage eines Gutachtens aus dem Jahr 1998, welches die Bremer Rechtsprofessoren Francke und Hart im Auftrag der Gesundheitsministerkonferenz verfasst hatten, entwickelte eine Arbeitsgruppe der GMK Anfang der ersten Dekade dieses Jahrhunderts in einem Diskussionsprozess ein Arbeitspapier. Dies geschah unter Beteiligung vieler Organisationen, dazu gehörte auch die Bundesärztekammer. Die Leitung dieser Gruppe hatte der Bremer Gesundheitsabteilungsleiter Matthias Gruhl.

Auf dieser Basis wurde dann eine weitere Arbeitsgruppe gemeinsam von den Bundesministerinnen für Justiz und Gesundheit – Herta Däubler-Gmelin und Ulla Schmidt eingesetzt, die die Kodifizierung eines Patientenrechtegesetzes vorantreiben sollten. Die Debatten wurden 2002 und 2003 geleitet vom ehemaligen Präsidenten des Bundesgerichtshofes, Karlmann Geiß, der mit souveräner richterlicher Präzision immer wieder zwei Kernfragen anging: Erstens, kann man die in vielen Rechtsgebieten verstreuten, teilweise aus Richterrecht abgeleiteten Ansprüche und Rechte der Patienten gegenüber Leistungserbringern, Krankenkassen, Staat und Gesellschaft in einem „allumfassenden“ Gesetz zusammenführen. Und zweitens, kann man dies tun, ohne dabei in die Rechtsmaterien materiell einzugreifen, ohne etwas substantiell zum Nachteil oder Vorteil eines der Diskussionsteilnehmer zu verändern.

Es war nämlich damals, wie heute, klar zu erkennen, dass es vielen Teilnehmern nicht um eine Kodifizierung vorhandenen Rechts allein ging. Viele versuchten dabei vor allem eine Änderung des Rechtes zu Ihren Gunsten! So forderten Patientenverbände und Verbraucherschutzorganisationen immer wieder eine Beweislastumkehr im Haftungsverfahren, eine verschuldensunabhängige Haftungslösung oder weitgehende Beratungs- und Betreuungsfunktionen für sich selbst. Manchmal beschlich mich bei diesen Debatten das Gefühl, es ging dabei weniger um „Patientenrechte“ als vielmehr um die materielle Zukunftssicherung selbsternannter „Patientenrechtler“.

Information über Istzustand ist besser als Veränderung guten Rechts

Im Ergebnis kam nach zweijähriger Debatte mit großer Mehrheit, aber nicht einstimmig, klar heraus: Es ist nicht sinnvoll, ein allumfassendes Patientenrechtegesetz zu verfassen und es ist nicht möglich, dieses zu tun, ohne dass im parlamentarischen Verfahren substantielle Veränderungen am Recht vorgenommen werden. Das aber macht keinen Sinn.

Das Problem, so haben wir damals erkannt, lag auch nicht darin, dass Deutschland etwa über ein schlecht ausgeprägtes „Patientenrecht“ verfüge, das Problem lag vielmehr darin, dass es vielen Bürgern schwer fiel, sich die entsprechenden Informationen über ihre Rechte ungefärbt und unbeeinflusst – objektiv eben -  einzuholen.

Folgerichtig haben wir daher in der Kommission für das Bundesministerium für Gesundheit und das Bundesministerium der Justiz nicht den Entwurf eines Patientenrechtsgesetz erarbeitet, sondern eine Informationsbroschüre erstellt: „Patientenrechte in Deutschland“. Diese Dokumentation ist eine Beschreibung des bestehenden Rechtszustands, keine neue normative Entwicklung. So versteht sie sich auch selbst – ich zitiere: „Das Dokument ist eine Bestandsaufnahme des geltenden Rechts, die weiteren Diskussionen nicht vorgreift. Es soll die Transparenz im Gesundheitswesen erhöhen und durch eine breite Unterstützung nachhaltige Wirkungen für alle Beteiligten entfalten.“

Deutschland nimmt eine Spitzenstellung in der Sicherung von Patientenrechten ein - Warum eine rechtskonstitutive Gesetzgebung?

Auch heute gilt noch: Geht es eigentlich um das Zusammenfassen des bestehenden Rechts oder um die Schaffung neuer Tatbestände? Sollen dabei individuelle Patientenrechte ausgebaut werden? Oder soll die kollektive Beteiligung von Patienten an Gesetzgebung und Verwaltung, insbesondere in und gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung verstärkt werden? Oder besteht ein – für uns nachvollziehbares - Unbehagen darin, dass in der gesetzlichen Krankenversicherung möglicherweise ein anderes Verständnis von Patientenrechten besteht, als es z. B. wir Ärzte selbst haben?

Ziele individueller Patientenrechte sind die Gewährleistung von

  • angemessener Information und Beratung (z. B. Aufklärung; sog. Autonomierechte),
  • standardgemäßer Behandlung (sog. Qualitätsrechte),
  • standardgemäßer Dokumentation,
  • Einsicht in die Behandlungsunterlagen (Einsichtsrechte) und
  • Vertraulichkeit und Datenschutz.

Nehmen wir die Berufsordnung für die deutschen Ärztinnen und Ärzte in die Hand, dann stellen wir fest, dass alle diese individuellen Patientenrechte in ärztlichen Pflichten sozusagen „reziprok“ geregelt sind.

Schauen Sie sich z. B. § 7 der Muster-Berufsordnung an, wo Behandlungsgrundsätze und Verhaltensregeln bestimmt werden, Dort heißt es:

„Jede medizinische Behandlung hat unter Wahrung der Menschenwürde und unter Achtung der Persönlichkeit, des Willens und der Rechte der Patientinnen und Patienten, insbesondere des Selbstbestimmungsrechts, zu erfolgen.“

Diese und weitere Grundsätze werden in einem eigenen Kapitel der Muster-Berufsordnung „Verhaltensregeln (Grundsätze korrekter ärztlicher Berufsausübung)“ in Nr. 1 „Umgang mit Patientinnen und Patienten“ und in Nr. 2 „Behandlungsgrundsätze“ weiter konkretisiert.

Rechten und Pflichten in Partnerschaft

Der Patientenrechte-Konzeption unserer Berufsordnung liegt dabei ein partnerschaftliches Kooperationsmodell von Patient und Arzt zugrunde. Professor Katzenmeier, der Jurist aus Köln, der uns auf dem letzten Ärztetag in Mainz mit seinem Vortrag sehr beeindruckt hatte,  spricht in seinem Buch „Arzthaftung“ von der Arzt-Patient-Beziehung als einem therapeutischen Arbeitsbündnis.

Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten verlangt vom Arzt, den Kranken an den oft schwer zu vermittelnden Entscheidungsprozessen zu beteiligen. Er hat sich mit dem Patienten über Krankheit und Behandlung zu verständigen. Diese Interaktion führt dazu, dass nicht ein von außen bestimmter Behandlungsstandard am Patienten vollzogen wird, sondern eine individuelle Behandlung stattfindet, bei der – wie Katzenmeier es ausdrückt – „die Wertewelt des Gegenüber Beachtung und Eingang findet“.

Aus echter Partnerschaft lassen sich aber nun nicht nur  einseitig Pflichten des Arztes und Rechte des Patienten ableiten. Arzt und Patient sollten den Behandlungserfolg zu ihrem gemeinsamen Anliegen machen. Es ist vom Patienten zu erwarten, dass er Heilung nicht aus passiver Konsumhaltung heraus als vertraglich geschuldete Reparaturleistung des Arztes nach dem Motto: „Ich bin ein Kunde“ im Verbraucherkontext betrachtet. Auch der Patient ist gefordert,  Selbstverantwortung für seine Gesundheit und Gesundung zu übernehmen! Auch der Arzt hat ein Anrecht darauf, dass der Patient dies als seine Pflicht begreift!

Im Rahmen der Behandlung – und das sind Diagnose und Therapie – steht die Wiederherstellung der Gesundheit im Vordergrund. Jedoch: diese kann  vom Arzt nicht garantiert werden!

Damit komme ich zum  Arzthaftungsrecht, auf das  ich an dieser Stelle gleichwohl nur kurz und allgemein eingehen möchte. Es ist im Wesentlichen richterrechtlich geprägtes Recht. Im Mittelpunkt steht dabei immer wieder die Frage nach der Einhaltung des medizinischen Standards. Darüber entscheidet aber die Medizin. Diese Standards können nur von Ärzten definiert werden.

Insbesondere in der retrospektiven Betrachtung eines Falles sind diese Fragen daher  immer von der Expertise der Ärzte abhängig. Sie können  als Einzige beurteilen, ob eine Behandlung nach den Regeln der ärztlichen Kunst durchgeführt wurde. Deswegen haben wir ja bei den Ärztekammern Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen eingerichtet. Damit der Patient schnell zu seinem Recht kommt. Damit auch der Arzt schnell Rechtssicherheit in diesem für jeden Beteiligten hochgradig belastenden Verfahren hat. Wir dienen hier Patienten- und Arztrechten gleichermaßen ohne dass es jemals einer Kodifizierung in einem Patientenrechtegesetz bedurft hätte.

Unstreitig ist ein weiteres zentrales Element des Begriffspaars Arztpflichten / Patientenrechte die Information als Basis der Partnerschaft. Die sinnvolle Wahrnehmung dieses Rechts sicherzustellen, ist der Hauptzweck der Aufklärungspflicht des Arztes. Daraus ergibt sich aber auch umgekehrt, dass die Mitwirkung des Patienten an seiner Behandlung Grundvoraussetzung für einen rechtskonformen Heileingriff ist. In der Diskussion um Patientenrechte werden vielfach diese Patientenpflichten nicht ausreichend gesehen.

Der in Deutschland gültige ärztliche oder „medizinische“ Behandlungsvertrag ist gesetzlich und richterrechtlich umfassend geprägt. Er hat eine medizinische Leistung durch einen Arzt zum Gegenstand. Der medizinische Behandlungsvertrag ist auch nach der Schuldrechtsmodernisierung 2002 nicht als eigenständiger Vertragstyp ausgestaltet und besonders kodifiziert worden. Er wird von der herrschenden Lehre als Dienstvertrag höherer Art eingeordnet. Grund dafür ist zunächst, dass der Arzt aufgrund der Unberechenbarkeit des menschlichen Körpers den durch die Behandlung erhofften Heilungsverlauf nicht garantieren kann und daher auch für einen Behandlungserfolg nicht einstehen kann. Es kann (leider) kein Patientenrecht auf Heilung geben – nur eins auf bestmögliche Behandlung nach den anerkannten Regeln der ärztlichen Kunst.

Ärztliche Berufsordnung – Garant von Rechten und Pflichten

Die Bundesärztekammer hat daher stets betont, dass der beste Patientenschutz von der Berufsordnung ausgeht. Und zwar einer Berufsordnung, welche die Ärzteschaft auf der Grundlage des Auftrags aus den Kammer- und Heilberufsgesetzen in Autonomie und diskursiver Selbstbestimmung ihres Arztbildes entwickelt hat. Einer Berufsordnung, die nach intensiver Beratung in unseren Gremien öffentlich und ohne Vorbehalte hier auf dem Deutschen Ärztetag, dem höchsten Souverän unseres Berufes, diskutiert und verabschiedet wird. Die dann noch einmal in den Länderparlamenten der Ärzte diskutiert und verabschiedet wird und schließlich von den Aufsichtsbehörden genehmigt wird.

Transparenter, nachvollziehbarer, gerechter und präziser kann man individuelle Patientenrechte überhaupt nicht verankern, als wir das tun!

Kollektive Patientenrechte – Anspruch an Staat und Gesellschaft

Aber es geht eben nicht nur um individuelle Patientenrechte. Es geht auch um die Rechte der Bürger, der Versicherten – sozusagen als potenzielle Kranke – und der Patienten gegenüber Staat und Gesellschaft.

Darin liegt auch der Grund für ein wachsendes Konfliktpotential zwischen Ärzteschaft und Politik im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung und ihrer Entwicklung. Wir alle – Patienten und Ärzte gemeinsam – leiden seit Jahrzehnten daran, dass die Aufgabe des Arztes gegenüber seinem Patienten, dessen individuellen Bedürfnissen entsprechend professionell vorzugehen, ihn nach den Regeln der besten ärztlichen Kunst zu behandeln, zunehmend bürokratisiert, administriert und reglementiert wird.

Und damit komme ich zu der eigentlichen Problematik der Patientenrechte, wie wir sie sehen. Nämlich dem Problem der angemessenen Patientenversorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung und der mittelbaren Beeinflussung der Leistungserbringer, Ärzte und Krankenhäuser, durch entsprechende sozialrechtliche Vorgaben.

Ich stelle dazu fest:

Patientenrechte sind weniger durch die Ärzteschaft gefährdet, die sie mittelbar durch ihre in der Berufsordnung festgeschriebenen Pflichten realisiert. Gefahr droht ihnen aber im Kontext staatlicher Gesundheitspolitik für die gesetzliche Krankenversicherung. Hier geht es um Versichertenrechte als Patientenrechte.

In einer ernsthaften Debatte um ein Patientenrechtegesetz, die auch diese Rechtsmaterie mit umfassen sollte, gehörten also zwangsläufig auch Teile des sich schnell wandelnden SGB V mit hinein. Ja, auch die Sozialgesetzbucher IX und XI (Pflege und Rente) haben hier Wechselwirkungen! Das sind Leistungsansprüche des Patienten gegenüber den Krankenkassen, Ansprüche auf die Qualität der Leistungserbringung und der Verpflichtung des Systems, diese zur Verfügung zu stellen. Und schließlich geht es auch um Beteiligungs- und Mitspracherechte der Patienten und ihrer Organisationen.

Sie sehen: Man begibt sich in eine gefährliche Diskussion, wenn eine gesetzliche Regelung von individuellen Patientenrechten auch vor dem Hintergrund der Ressourcen- und Finanzierungsdiskussion in unserem Gesundheitswesen geführt wird. Mit Sicherheit ist sie durch ein einfaches Patientenrechtegesetz – mal so eben – nicht abschließend und nicht fair im Interesse der Patienten und der Leistungserbringer zu beenden. Sie wird dann erst richtig anfangen, wenn jede Änderung im SGB V, jede Änderung in den Sozialgesetzbüchern Pflege und Rente Auswirkungen auf den Leistungskatalog der GKV hat, wenn Beteiligungsregelungen der Patienten zum Beispiel an den Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschuss anstehen und wenn richterliche Rechtsprechung im Haftungsrecht neue Tatsachen schafft.

Ich bin mir nicht sicher, ob der Politik diese Konsequenzen klar sind?

Beteiligung „professioneller“ Patientenvertreter?

Ist die Forderung nach gesetzlicher Regelung in einem Patientenrechtegesetz daher wohlmöglich nur die Reaktion auf ein Unbehagen der Patientenverbände und Verbraucherschutzverbände an einer mangelnden Beteiligung an gesundheitspolitischen Entscheidungen?

Hier ist zunächst festzuhalten, dass das Gesundheitsmodernisierungsgesetz und das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) eine Patientenbeteiligung institutionalisiert haben, und zwar insbesondere im Zusammenhang mit der Richtliniengebung im Gemeinsamen Bundesausschuss, aber auch in anderen Bereichen normativer oder informationeller Aufgaben. Davon wird auch – wie die Bundesärztekammer, welche im Gemeinsamen Bundesausschuss nicht beteiligt ist, feststellen kann, rege Gebrauch gemacht. Ob dies als ausreichend angesehen werden kann, ist zunächst eine Frage, die sich die Politik selbst stellen muss und die auch eine neuartige Diskussion vor allem für die gesetzliche Krankenversicherung bewirken würde. Das heißt, diese Debatte sollte innerhalb der Logik des SGB V geführt werden und nicht durch ein weiteres „Gesetzbuch Patientenrechte“ überlagert werden. Wir müssen uns nämlich fragen, wie können oder sollten denn von Verbänden entsandte sogenannte „professionelle“ Patientenvertreter rechtlich verbindlich in Entscheidungen mit rationierender Wirkung für andere einbezogen werden?

Für die Bundesärztekammer möchte ich anmerken, dass wir einen Ausbau kollektiver Patientenbeteiligung im gesundheitspolitischen Kontext für bestimmte Bereiche immer befürwortet haben. Ich verweise beispielhaft darauf, dass das Ärztliche Zentrum für Qualität der Bundesärztekammer und Kassenärztlichen Bundesvereinigung bei der Entwicklung nationaler Versorgungsleitlinien eine Patientenbeteiligung vorsieht.

Wir wünschten uns nur, dass es im politischen Prozess gelänge, klarer zu definieren, wer denn als Patientenvertreter in Frage kommt?

Sind es die Vertreter der Selbsthilfegruppen? Und wenn Ja, von welcher? Die vom Entscheidungsgegenstand Betroffenen? Oder sind es die Interessenorganisationen vermeintlich Medizingeschädigter? Ist es die „Unabhängige Patientenberatung Deutschlands“ oder aber sind es die professionellen Vertreter der Verbraucherzentralen, die in all diese Institutionen vordringen und dort die Patientenvertreter dominieren?

Mit allen müssen wir reden, mit allen wollen wir zusammenarbeiten – aber wir müssen dabei doch aufpassen, dass nicht eine neue Beteiligungsbürokratie und entsteht, die sich für die Fortentwicklung vor allem der medizinischen Professionalität eher hinderlich als förderlich auswirkt.

Und damit komme ich zum aktuellen Debattenstand. Wolfgang Zöller, bereits erwähnter Patientenbeauftragter der Bundesregierung und ein uns offen und konstruktiv begegnender Gesprächspartner, hat in mehreren Interviews und Stellungnahmen darauf hingewiesen, er wolle bis zum Ende dieses Jahres die Eckpunkte für ein Patientenrechtegesetz vorgelegt haben. Ihm geht es, das hat er mir in einem Gespräch vor einigen Tagen bestätigt, nicht darum in die bestehenden Rechte einzugreifen und etwas zu ändern. Er lehnt den Begriff eines „Patientenschutzgesetzes“ genau so vehement ab, wie wir. Patienten muss man in Deutschland nicht schützen – schon gar nicht vor ihren Ärzten. Patienten sind weder eine rare noch eine schlecht behandelte Spezies, die man wie im „Vogelschutzgesetz“ oder „Tierschutzgesetz“ schützen müsste. Vor allem aber darf man Patienten nicht unter angeblichem Schutz bevormunden, sondern man muss ihre Rechte aus ihrer Person heraus würdigen und wahren.

Zöller sagte mir weiterhin, dass mit ihm insbesondere eine Beweislastumkehr im Haftungsprozess nicht zu machen sei. Sie führe – und da hat er Recht – zu einer starken Verrechtlichung und Bürokratisierung medizinischer Verfahren. Davon haben wir aber schon genug, davon brauchen wir fürwahr nicht mehr!

Und er wünscht sich eine aktive Fehlerkultur. Aber nicht auf Zwangsbasis. Ihm ist sehr wohl klar, dass alle funktionierenden Fehlermeldesysteme auf der Freiwilligkeit, Sanktionsfreiheit und dem Willen, aus Fehlern zu lernen, aufbauen. „Für das Lernen aus unseren Fehlern werden unsere Fehler immer wertvoller“. Dieser Satz des Philosophen Karl Popper ist das Mantra der Fehlerkultur. Das scheint Zöller genauso zu sehen wie wir und darin stimmen wir ihm zu.

Ihm geht es aber, bildlich gesprochen, auch noch um etwas anderes. Nämlich darum, „gleiche Augenhöhe“ zwischen Patienten und Ärzten herzustellen.

Meine Damen und Herren, das begrüßen wir. Gleiche Augenhöhe ist Ausdruck von Partnerschaft im therapeutischen Arbeitsbündnis. Man muss sie auch, so meine Meinung, gar nicht erst „herstellen“, sie ist in einem funktionierenden Patient-Arzt-Verhältnis vorhanden.

Man darf dabei aber nicht verkennen – und das kann kein Patientenrechtsgesetz dieser Erde ändern – dass das Verhältnis von Patient und Arzt immer von einer Asymmetrie geprägt sein wird. Der Eine ist nun mal gesund und kann helfen, der andere sucht Hilfe und Heilung. Der eine hat das Wissen des Arztes und kann es anwenden, der andere hat das Wissen primär nicht und braucht daher vor allem Vertrauen und Verständnis. Er muss die Sicherheit und Gewissheit haben, dass sein Arzt alles medizinisch Sinnvolle, Nötige, Machbare auch in seinem Interesse anwendet. Er muss vor allem: Vertrauen haben!

Es geht also nicht nur um „Augenhöhe“ – viel wichtiger scheint mir die  „Wellenlänge“, meine Damen und Herren. Beide – Patient und Arzt – müssen in ihrer verbalen wie nonverbalen Kommunikation zu einem partnerschaftlichen Verhältnis finden, das von der gleichen Wellenlänge des Vertrauens und Verständnisses getragen ist. Der Arzt muss sicher sein, dass die für seinen Patienten individuell medizinisch erforderlichen Verfahren, Medikamente, Therapieansätze auch möglich und erbringbar sind. Und der Patient muss vertrauen können, dass der Arzt auch frei von rationierenden, ent-individualisierenden Entscheidungen das Bestmögliche für seinen Patienten tun kann.

Vertrauen und Dialog sind nun einmal die Kernelemente einer partnerschaftlichen, erfolgversprechenden Beziehung zwischen Patient und Arzt. Sie müssen gestärkt werden.

Es nutzt nichts Verwirrung und Unsicherheit durch eine Debatte über angeblich fehlende oder schlecht ausgestaltete Patientenrechte zu stiften. Wichtiger wäre es, die zentralen Fragen in unserem Gesundheitssystem aktiv anzugehen.

Und hier erinnern wir daran, dass wir uns auf dem letzten Deutschen Ärztetag sehr intensiv mit den Fragen der Priorisierung und Rationierung auseinandergesetzt haben. Wir haben eine Diskussion begonnen, in der viel vordringlicher Patientenrecht gesichert wird, als in einer rechtsdogmatischen Debatte, in der es um die Frage Kodifizierung: „Ja oder Nein“ geht. Zumal doch am Ende klar erkennbar ist, dass es Vielen, die sich besonders aktiv an dieser Kodifizierungsdebatte beteiligen, nur um eine Veränderung der guten Rechtsposition in Deutschland geht. In dieser Veränderung aber steckt keine Verbesserung!

Wer etwas zum Wohle der Patienten verbessern will, der sollte besser folgende acht Forderungen berücksichtigen:

1. Der Patient hat Anspruch auf eine individuelle, nach seinen Bedürfnissen ausgerichtete Behandlung und Betreuung. Das setzt die Therapiefreiheit des Arztes ebenso voraus wie die Bereitstellung der notwendigen Mittel. Eine Rationierung medizinischer Leistungen oder auch der Weg in eine Checklistenmedizin führen jedoch zu einer schlechten medizinischen Versorgung.

2. Der Patient hat Anspruch auf die freie Arztwahl. Patientenrechte und Patientenautonomie bleiben nur Phrasen, wenn dieses Recht auf freie Wahl, und damit auf die individuelle Vertrauensbeziehung zum Patienten aufgehoben wird..

3. Der Patient hat Anspruch auf Transparenz. Die Ärzteschaft setzt sich deshalb nachdrücklich für eine regelmäßige Information des Patienten über Art, Menge, Umfang und vor allem die Kosten der für ihn erbrachten Leistungen ein. Zugleich aber muss der Patient die Möglichkeit erhalten, zwischen Sachleistung und Kostenerstattung auf der Basis einer amtlichen Gebührenordnung frei zu wählen.

4. Der Patient hat Anspruch auf Wahrung des Patientengeheimnisses. Grundlage einer freien und vertrauensvollen Beziehung zwischen Patient und Arzt ist deshalb die ärztliche Schweigepflicht. Gesetzliche Mitteilungspflichten müssen auf das medizinisch unerlässlich Notwendige begrenzt bleiben. Bei der Erfassung und Verwendung von Patientendaten ist in jedem Einzelfall die Zustimmung des Patienten unerlässlich.

5. Der Patient hat Anspruch auf die Solidarität der Gesellschaft. Solidarität heißt, dass jeder entsprechend seiner finanziellen Möglichkeiten seinen Beitrag zur Gesundheitsversorgung zu leisten hat und die Krankenversicherung auch nur nach Maßgabe des Notwendigen in Anspruch nimmt. Über das Notwendige hinausgehende Leistungen gehören in eine Zusatzversicherung und dürfen nicht zulasten der Solidargemeinschaft erbracht werden. Zugleich muss im Wettbewerb der Krankenversicherung Raum für die private Krankenversicherung bleiben. Eine Einheitsversicherung widerspricht den Prinzipien der Eigenverantwortung sowie der Patientenautonomie und wird deshalb von der Ärzteschaft abgelehnt.

6. Der Patient hat Anspruch auf eine solidarische Krankenversicherung, die diesen Namen verdient. Als Versicherter zahlt er Beiträge in die Krankenversicherung ein, um im Krankheitsfall notwendige Leistungen zu erhalten. Darauf hat er einen rechtlich verbrieften Anspruch, der nicht durch rationierende Fehlentscheidungen ausgehöhlt werden darf.

7. Der Patient hat Anspruch auf ein bürgernahes Gesundheitswesen. Dies ist nur durch eine Selbstverwaltung der Beteiligten und Betroffenen zu gewährleisten. Wird die Selbstverwaltung jedoch abgeschafft oder wird den Krankenkassen die alleinige Steuerungsmacht über das Gesundheitswesen übertragen, dann sind Anonymisierung, Deprofessionalisierung und weitere Mangelverwaltung nicht mehr aufzuhalten. Dann ist die Rationierung als Strukturprinzip unausweichlich. Menschlichkeit und medizinischer Fortschritt werden dann Luxus in einer Mehr-Klassen-Medizin.

8. Der Patient erwartet Fürsorge und Zuwendung von den im Gesundheitswesen Tätigen. Doch die zunehmende Reglementierung im Gesundheitswesen, die zum Teil menschenunwürdigen Arbeitsbedingungen und die überbordende Bürokratie führen zu wachsender Demotivation der Gesundheitsberufe. Die gesundheitspolitischen und wirtschaftlichen Rahmenbedingungen müssen deshalb endlich so gestaltet werden, dass diese Berufe wieder an Attraktivität gewinnen. Anderenfalls droht ein empfindlicher Personalmangel in der medizinischen Versorgung.

Das sind die acht Prüfsteine einer echten Patientenrechtediskussion. Das ist die Messlatte, an der sich die messen lassen müssen, die hier ein neues Gesetzbuch schreiben wollen. Deswegen werden wir uns dann nicht dogmatisch gegen eine „eins zu eins“ Kodifizierung des geltenden Rechts sperren, wenn dies – trotz unserer rechtssystematischen Bedenken – ohne eingreifende Veränderungen möglich ist.

Wer aber, quasi durch das Hintertürchen, hierbei gravierende Verschlechterungen im Patient-Arzt-Verhältnis plant, der wird auf unseren erbitterten Widerstand stoßen!

Ich möchte jetzt noch kurz auf einige in der Patientenrechtediskussion vorrangige Schwerpunktthemen eingehen:

1. Haftung und Entschädigung

Die zivilrechtliche Haftung des Arztes ist in Deutschland nicht als spezielles Recht geregelt. Vielmehr ist die ärztliche Behandlung als vertraglich geschuldete Leistung des Behandlungsvertrages und als Handlung oder Unterlassung in das allgemeine Schuldrecht einbezogen. Durch die Rechtsprechung in Deutschland, insbesondere durch die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs, ist jedoch ein Arzthaftungsrecht entwickelt worden, welches der besonderen Haftungslage der ärztlichen Behandlung Rechnung trägt,

  1. nämlich der Besonderheit der vom Arzt übernommenen Aufgabe einerseits, auf das vertraglich geschuldete Behandlungsziel hin zu behandeln, welches selbst bei optimalem Handlungs- und Mitteleinsatz für den Kranken nicht die Garantie für dessen Gesundung umfasst,
  2. und andererseits die Haftung für Behandlungsfehler, wenn ein Fehler für eine Schädigung des Patienten durch schuldhaftes Unterschreiten des zu fordernden Qualitätsstandards ursächlich geworden ist, auch wenn in besonderen Fällen durch beweisrechtliche Regeln eine Haftungsverlagerung zu Lasten der Ärzte erfolgen kann.
  3. und dass Voraussetzung ist, dass eine wirksame Einwilligung („informed consent“) in die Heilbehandlung erfolgen muss.

Viele, vor allem professionelle Patientenvertreter, befriedigt diese Lösung nicht. Sie fordern stattdessen eine Umwidmung des Behandlungsvertrages in dem Sinne, dass der Arzt nicht nur den Standard und die Qualität der Behandlung im Rahmen des Möglichen garantiert. Sie fordern einen garantierten Heilerfolg ein. Und als logische Konsequenz leiten sie daraus ab, dass es zukünftig eine Beweislastumkehr im Haftungsverfahren geben soll: der Arzt soll immer den Beweis führen müssen, dass der nicht eingetretene gewünschte Heileffekt schicksalhaft und nicht auf sein Verschulden zurückzuführen ist. Meine Damen und Herren, wer das fordert, verkennt nicht nur den Charakter der Patient-Arzt-Beziehung, er fördert auch eine Verrechtlichung der Medizin, einen Bürokratie- und Dokumentationswahnsinn und letztlich eine Defensivmedizin zum Schaden der Patienten. Wer das fordert, wird auf unseren erbitterten Widerstand stoßen!

2. Qualitätssicherung und Patientensicherheit

Wir setzen stattdessen auf  Qualitätssicherung und Patientensicherheit. Beide sind Modelle gelebten Patientenschutzes und dienen Ärzten und Patienten gleichermaßen. Versorgung nach den bestmöglich erreichbaren Standards ist ein Anrecht, das Patienten von Politik, Leistungsträgern und Ärzten in einer so reichen und hochdifferenzierten Gesellschaft, wie der unseren, berechtigt einfordern. Wir liefern die Modelle, wir haben dazu schon Konzepte entwickelt,  lange bevor andere  dies überhaupt als Thema – und als Patientenrecht – begriffen hatten. Es waren Ärzte wie Friedrich Kolkmann aus Baden-Württemberg oder Günter Jonitz aus Berlin, die dies gegen alle Widerstände und oft auch aktive Torpedierungsversuche als einen Ausdruck gelebter Patientenrechte durchgesetzt haben. Für diese Sisyphusarbeit schulden wir Ihnen viel Dank!

Zur Qualitätssicherung durch die Ärztekammern gehören die Qualifikation von Ärzten und Fachpersonal sowie die Ausstattung der Arbeitsstätte (Strukturqualität). Qualitätssicherung nimmt Einfluss auf die Abläufe in den verschiedenen Bereichen der medizinischen Versorgung und optimiert die Indikationsstellung sowie die Durchführung der diagnostischen und therapeutischen Maßnahme (Prozessqualität). Qualitätssicherung erstreckt sich insbesondere auch auf die Beobachtung und Prüfung der Ergebnisse diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen (Ergebnisqualität). Voraussetzung der Qualitätssicherung ist die Bereitschaft zur selbstkritischen Überprüfung der diagnostischen und therapeutischen Prozesse. Qualitätssicherung führt zur Entdeckung von Qualitätsdefiziten bzw. Verbesserungspotentialen. Dies kann aber nur funktionieren, wenn die Qualitätssicherung von den Betroffenen akzeptiert und von ihnen selbst ein- und durchgeführt sowie weiterentwickelt wird. Akzeptanz durch die Betroffenen ist eine wichtige Voraussetzung und Schlüssel zum Erfolg aller eingeleiteten Qualitätssicherungsmaßnahmen.

Als Beispiele institutioneller und mittelbarer Sicherung – durch die Bundesärztekammer initiiert oder mitinitiiert - darf ich Folgendes erwähnen – und diese Aufzählung ist sicher nicht umfassend oder abschließend:

CIRSmedical Deutschland

Als Teil der Qualitätssicherungsmaßnahmen betreibt die Bundesärztekammer gemeinsam mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung das internetbasierte Berichts- und Lernsystem CIRSmedical Deutschland. Es erfasst  kritische Ereignisse und Fehler in der Medizin. Es ist in seinem Ansatz den Fehlerkultursystemen der Luftfahrt entlehnt. Und es ist letztlich das, was der Patientenbeauftragte fordert. Sie sehen: auch in dieser Debatte ist die Ärzteschaft wieder einmal der Politik voraus….

Medical Error Reporting System – MERS

Das gilt auch für unser Medical Error Reporting System – MERS. Die Tätigkeit der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen der Landesärztekammern wird seit 2006 EDV-gestützt bundesweit einheitlich erfasst und in einer Bundesstatistik zusammengeführt. Die Daten geben nicht nur Auskunft über die Anzahl an Anträgen für eine außergerichtliche Begutachtung von Behandlungsfehlervorwürfen und den entsprechenden Ergebnissen der Begutachtungsverfahren. Sie informieren auch differenziert über den Kontext von Fehlergeschehen, die betroffenen Fachgebiete, die durchgeführten Behandlungsmaßnahmen etc. Erst diese Informationen aus vorliegenden Schadensfällen bzw. Fehlervorwürfen liefern wichtige Hinweise zur Fehlerprävention, die dann wiederum Eingang in ärztliche Fortbildungsmaßnahmen finden.

Sapere aude – Wage zu wissen“ (Immanuel Kant) ist das Leitmotiv dieser Transparenzbemühungen der Deutschen Ärzte.

Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.

Im April 2005 hat sich das Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. gegründet. Unter dem Dach des Aktionsbündnisses vernetzen sich über 120 Vertreter aus allen Bereichen des Gesundheitswesens (Ärzteschaft, Fachberufe, Patientenvertreter, Krankenkassen etc.), die sich mit dem Thema Fehlermanagement und Patientensicherheit auseinandersetzen. Übergreifendes Ziel dieses Netzwerkes ist es, die Patientensicherheit im deutschen Gesundheitswesen zu fördern. Günter Jonitz ist gegenwärtig Vorsitzender dieses Bündnisses. Er leistet dort diese Arbeit für Patienten und für uns.

Diese Maßnahmen sind aktive Bemühungen der Ärzteschaft Patientenrechte in konkretes Handeln und in direkten Nutzen für Patienten umzusetzen. Damit kommt man weiter, nicht mit rechtsdogmatischen Debatten über „Patientenrecht“ oder gar „Patientenschutz“. Nicht Paragraphen haben wir vor Augen, sondern Handlungen.

Thesen

Abschließend darf ich nun folgende Thesen formulieren:

Wichtiger als eine ausschweifende Debatte über den Sinn oder Unsinn eines Patientenrechtegesetzes mit dem Risiko erheblicher Rechtsveränderungen im parlamentarischen Verfahren wäre die Forderung;

  • Die solidarisch getragene medizinische Versorgung muss auch in Zukunft für jedermann erreichbar sein, dem aktuellen medizinischen Standard entsprechen und mit ausreichenden Ressourcen flächendeckend, auch für den Notfall ausgestattet sein. Dafür lohnt es zu streiten!
  • Versorgungsstrukturen müssen primär am medizinischen Bedarf des Patienten aus-gerichtet sein und dürfen nicht von ökonomischen Einsparzielen dominiert werden. Hier müssen Patienten und Ärzte gemeinsam kämpfen!
  • Qualitätsmanagement und Kompetenzförderung bringen eine stetige Entwicklung und Verbesserung der ärztlichen Behandlung. Sie nutzen Patienten und Ärzten gleicher-maßen. Dabei kämpfen für unsere Überzeugung dass Anreiz und  Motivation erfolg-versprechender sind als Zwang!
  • Priorisierung und Rationierung stehen längst nicht nur als Debattenmodelle im Raum, sondern sind gegenwärtig in unseren Praxen, Kliniken und Krankenzimmern. Wir wol-len nicht esoterisch über längst geregelte rechtsdogmatische Fragen diskutieren! Wir brauchen eine klare, gesellschaftliche, lösungsorientierte, pragmatische und vor al-lem gerechte Debatte über die Priorisierung ärztlicher Leistungen in einer Zeit, in der die Schere zwischen Ressourcen und Möglichkeiten erkennbar immer weiter aufge-hen wird. Dafür setzen wir uns ein, das verlangen wir für unsere Patienten!

Ich danke Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit.