4. Integration von ambulanter und stationärer Versorgung

Auf Antrag des Vorstandes der Bundesärztekammer (Drucksache I-3) faßt der 101. Deutsche Ärztetag folgende Entschließung:

Der 101. Deutsche Ärztetag begrüßt das von der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung erarbeitete "Konsenspapier der Ärzteschaft zur Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung - Sicherung der ärztlichen Berufsfreiheit in Klinik und Praxis" und fordert zur zügigen Umsetzung der aufgezeigten Integrationsansätze auf.

Konsenspapier der Ärzteschaft zur Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung

- Sicherung der ärztlichen Berufsfreiheit in Klinik und Praxis -

I. Problemaufriß

Ein am Versorgungsbedarf der Bevölkerung ausgerichtetes Gesundheitswesen muß unter dem Gebot des wirtschaftlichen Mitteleinsatzes die Versorgungsprobleme der Bevölkerung jeweils dort lösen, wo die medizinische Betreuung unter Beachtung humanitärer Bedingungen am effizientesten durchgeführt werden kann. Dies erfordert abgestufte Versorgungsebenen, die nach Versorgungsauftrag, Behandlungskapazitäten, Behandlungsintensität und Kostenaufwand definiert werden. In der Bundesrepublik ist, anders als in anderen Gesundheitssystemen, die fachärztliche Versorgung nicht am Krankenhaus konzentriert, sondern, soweit es die ambulante Versorgung betrifft, grundsätzlich niedergelassenen Fachärzten im Rahmen ihrer Kassenzulassung übertragen. Dies ermöglicht eine wohnortnahe individuelle fachärztliche Betreuung der Patienten.

  1. Je spezialisierter und durch Geräteeinsatz kostenaufwendiger die fachärztliche Betreuung wird, desto intensiver besteht jedoch die Notwendigkeit, am Krankenhaus vorhandene Spezialeinrichtungen, die über freie Kapazitäten verfügen, auch ambulant nutzen zu können (Spezialeinrichtungen der invasiven Diagnostik und Großgeräte). Aus diesem Grunde ist es notwendig, durch neue kooperative Strukturen eine bessere Verzahnung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung zu erreichen. Dies betrifft insbesondere Leistungen aus Bereichen der hochspezialisierten Medizin. Die Möglichkeiten für hochspezialisierte Fachärzte am Krankenhaus, eine verantwortliche Lebensstellung zu erwerben, sollen verbessert werden.
  2. Mit steigendem Spezialisierungsgrad der Versorgung ist unter dem Gesichtspunkt der Qualitätssicherung eine Konzentration der Leistungserbringung bei entsprechend qualifizierten Fachärzten erforderlich, die aufgrund ihrer Spezialisierung und Praxisausrichtung einen Schwerpunkt in der Betreuung von Patienten haben, die einer entsprechend spezialisierten Behandlung bedürfen (hochspezialisierte Versorgungsebene). Die Erbringung entsprechend hochspezialisierter Leistungen kann für den Patienten mit medizinischen Risiken verbunden sein, zu deren Beherrschung die Infrastruktur eines Krankenhauses benötigt wird. Bei diesen Leistungen ist die ambulante Erbringung durch entsprechend qualifizierte Fachärzte, die, soweit möglich, ambulant und stationär behandeln, am Krankenhaus bzw. vor einem entsprechenden intensiv-medizinischen Hintergrund zu konzentrieren.
  3. Die Bildung vernetzter Praxisstrukturen im Rahmen von Strukturverträgen und Modellvorhaben zwischen Krankenkassenverbänden und Kassenärztlichen Vereinigungen ist darauf gerichtet, die Konkurrenzsituation unter hausärztlich und fachärztlich tätigen Vertragsärzten durch ein arbeitsteiliges Zusammenwirken möglichst aufzuheben und dadurch entstehende Rationalisierungsmöglichkeiten in der ambulanten Versorgung zu nutzen. Dadurch sollen einerseits unnötige Krankenhauseinweisungen vermieden, andererseits aber notwendige Krankenhauseinweisungen ohne zeitliche Verzögerung eingeleitet werden. Dieses arbeitsteilige Zusammenwirken erfordert für definierte, schwerwiegende, meist chronische Erkrankungen von der Ärzteschaft entwickelte und abgestimmte Behandlungskonzepte für die kontinuierliche medizinische Betreuung auf entsprechend abgestuften Versorgungsebenen, die auch spezialisierte Krankenhausärzte persönlich im Rahmen gemeinsam abgestimmter Versorgungsabläufe (Versorgungsketten) für die stationäre Problemlösung und bei gegebenem Bedarf auch ambulant einzubinden sind (z.B. Diabetes, Onkologie, AIDS). Vor diesem Hintergrund ist die Beteiligung von Krankenhausärzten über die Einbeziehung von Krankenhäusern an Verträgen und Modellvorhaben zweckmäßig und wünschenswert.
  4. Darüber hinaus bedarf es einer engeren Kooperation zwischen ambulanter und stationärer Versorgung in der Versorgung bei medizinischen Notfällen, um unnötige Krankenhauseinweisungen zu vermeiden. Durch eine stärkere Koordination von ambulantem Notfalldienst und Rettungsdienst sowie einer Einbeziehung von niedergelassenen Vertragsärzten in die Aufnahmeentscheidungen für Patienten in das Krankenhaus aufgrund von Notfallaufnahmen sollte diese Kooperation sichergestellt werden.
  5. Die Einrichtung von Hauptfachabteilungen mit angestellten Krankenhausfachärzten ist wegen der hierbei erforderlichen Abteilungsgröße nicht durchgehend möglich. Insbesondere für Organfächer oder für die Berücksichtigung hochspezialisierter Leistungsbereiche am Krankenhaus bedarf es daher nach wie vor des Ausbaus eines kooperativen Belegarztsystems als ein Bindeglied zwischen ambulanter und stationärer Versorgung.
  6. Auf Wunsch des Patienten oder zur Absicherung der eigenen Entscheidung sollte dem Vertragsarzt die Möglichkeit eingeräumt werden, insbesondere vor Krankenhauseinweisungen einen weiteren Arzt zur konsiliarischen Beratung zuzuziehen (Einholung einer Zweitmeinung). Soweit der Vertragsarzt zur Absicherung seiner Entscheidung oder zur Berücksichtigung des Wunsches seines Patienten auf Einholung einer Zweitmeinung einer konsiliarischen Beratung bedarf, die durch niedergelassene Vertragsärzte nicht erfolgen kann, sollte ihm diese Möglichkeit durch Ermächtigung hierfür qualifizierter Krankenhausfachärzte mit auf konsiliarische Beratung entsprechend eingeschränktem Untersuchungsauftrag (Untersuchung, Beratung, Bericht) eröffnet werden.
  7. Die sektorale Budgetierung der Krankenhausausgaben für die ambulante und stationäre Versorgung hat die in diesem Konsenspapier geforderte verbesserte Kooperation von freiberuflichen Vertragsärzten und Krankenhausärzten entscheidend behindert. Sie muß deswegen aufgegeben und durch mit den Krankenkassen vereinbarte Regelleistungsvolumen auch für die von Krankenhausärzten in der vertragsärztlichen Versorgung erbrachten Leistungen abgelöst werden.

II. Lösungsansätze

Die notwendig kostenaufwendige Infrastruktur eines Krankenhauses und die in der Bundesrepublik bewährte Struktur einer wohnortnahen fachärztlichen Versorgung durch in freier Praxis als Kassenärzte zugelassene Fachärzte steht einer Öffnung der Krankenhäuser für die fachärztliche ambulante Versorgung entgegen. Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses ist daher nach wie vor grundsätzlich auf die Behandlung von Vertragsärzten eingewiesener und zur Krankenhausbehandlung aufgenommener Patienten sowie von Notfällen auszurichten. Dabei ist die Notwendigkeit einer Krankenhauseinweisung grundsätzlich im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung abzuklären.

Aufgrund der Problemdarstellung bedarf es jedoch in folgenden Bereichen einer Verzahnung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung, wobei unter den Gesichtspunkten von Qualität, Kontinuität der Behandlung und Wirtschaftlichkeit am Grundsatz der persönlichen Teilnahmeberechtigung entsprechend qualifizierter Krankenhausfachärzte festgehalten wird:

  1. Die gemeinsame Nutzung von Großgeräten und kostenaufwendigen Spezialeinrichtungen in der ambulanten und stationären Versorgung soll soweit wie möglich gefördert werden. Dazu dienen insbesondere
  • Kooperationsverträge zwischen Krankenhausträgern, Krankenhausärzten und Vertragsärzten,
  • die Zulassung von Vertragsärzten zum Betreiben einer Kassenpraxis auch als Zweigpraxis in den Räumen eines Krankenhauses,
  • die Ermächtigung von Krankenhausfachärzten zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung.

Soweit eine gemeinsame Nutzung im Wege der Ermächtigung von Krankenhausfachärzten erfolgt, würde die Zulassung weiterer Vertragsärzte mit entsprechender Praxisausstattung den Fortbestand dieser Kooperation durch Wegfall der Ermächtigung in Frage stellen. Es sind daher dann Wege weiterer Kooperationen anzustreben. Dies gilt insbesondere dann, wenn die Kooperation zur gemeinsamen Nutzung von den zur Zulassung anstehenden Vertragsärzten abgelehnt wird.

  1. Die Ärzteschaft definiert einen Katalog spezialisierter Leistungen, für deren fachgerechte Erbringung zur Vermeidung unnötiger gesundheitlicher Risiken für den Patienten die Infrastruktur eines Krankenhauses oder eine entsprechende intensivmedizinische Struktur vorgehalten werden muß. Für die in diesen Katalog aufgenommenen Leistungen ist in der Regel der Bedarf für die Ermächtigung entsprechend qualifizierter Krankenhausärzte zu vermuten, wobei vorrangig eine kooperative Nutzungsregelung anzustreben ist.

 

Dazu gehören Leistungen der

  • interventionellen Kardiologie
  • interventionellen Gastroenterologie
  • interventionellen Radiologie
  • Versorgung spezieller onkologischer Patienten
  • Versorgung spezieller Formen der AIDS-Erkrankung
  1. Die Ärzteschaft stellt für geeignete Fälle als Unterstützung der auf freier Arztwahl und den Prinzipien der Therapiefreiheit beruhenden Patientenbetreuung in Behandlungskonzepten Entscheidungshilfen für eine qualitätsgesicherte Behandlung chronischer oder anderer schwerwiegender Erkrankungen zur Verfügung und definiert Anforderungen an ein Qualitätsmanagement, auf der jeweils adäquaten Versorgungsebene bei Bedarf unter Einbeziehung entsprechend qualifizierter Krankenhausfachärzte als Teil einer die Betreuung von Patienten gestaltenden Versorgungskette. Sofern ein solcher Bedarf gegeben ist bzw. ein entsprechender Konsens unter den beteiligten Ärzten herbeigeführt wird, ist für eine solche Kooperation eine Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zu bejahen.

  2. Das Belegarztwesen ist - insbesondere in seiner kooperativen Ausprägung - als bewährtes Bindeglied zwischen ambulanter und stationärer ärztlicher Versorgung zu fördern.

  3. Die Ärzteschaft wird im Rahmen der Organisation des ärztlichen Notfalldienstes geeignete Maßnahmen treffen, um den Notfall-/Rettungseinsatz zu koordinieren und durch Mitwirkung geeigneter Vertragsärzte in der Notfallversorgung am Krankenhaus unnötigen Streit um die Berechtigung von Krankenhauseinweisungen und -aufnahmen zu vermeiden.

  4. Durch hierfür auf Konsiliarleistungen eingeschränkte Ermächtigung entsprechend qualifizierter Krankenhausfachärzte soll Vertragsärzten die Möglichkeit der Einholung einer Zweitmeinung gegeben werden, soweit dies durch niedergelassene Vertragsärzte nicht erfolgen kann.

  5. Soweit durch eine stärkere Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung ein erhöhter Bedarf an ambulanter Versorgung entsteht, müssen durch die Vereinbarungen von Regelleistungsvolumen die finanziellen Voraussetzungen für die verbesserte Kooperation geschaffen werden.

III. Verbesserung der Kooperation und Kommunikation

Die Kooperation unter Vertragsärzten und Krankenhausärzten muß durch folgende Maßnahmen verbessert werden:

  1. Gewährleistung des notwendigen Informationsaustausches unter niedergelassenen Vertragsärzten und Krankenhausärzten bei Einweisung zur und Entlassung aus der Krankenhausbehandlung.

  2. Einführung eines elektronisch gestützten Kommunikationsnetzes zur Ermöglichung der online-Kommunikation unter Einhaltung von Sicherheitsstandards zur Wahrung der ärztlichen Schweigepflicht.

  3. Organisation gemeinsamer Qualitätszirkel, insbesondere als Bestandteil eines Qualitätsmanagements im Rahmen von "Versorgungsketten" nach Absch. II.3.
  4. Ausbau einer Telematikplattform.

IV. Weiterentwicklung der Krankenhausstrukturen

Die Ärzteschaft spricht sich dafür aus, bei der Weiterentwicklung der Krankenhausstrukturen die Zahl unbefristeter endverantwortlicher Lebensstellungen für hochqualifizierte Fachärzte zu erhöhen und damit den Druck auf eine Niederlassung in eigener Praxis mangels entsprechender Existenzmöglichkeiten im Krankenhaus abzubauen.