1. Arzt im Krankenhaus - Standortbestimmung und Zielorientierung

Auf Antrag des Vorstandes der Bundesärztekammer (Drucksache IV-1) unter Berücksichtigung der Anträge von Dr. Seeger (Drucksache IV-1a), Dr. Busch (Drucksache IV-1c), Prof. Dr. Zimmermann (Drucksache IV-1e) sowie von Prof. Dr. Lob und Prof. Dr. Kunze (Drucksache IV-1f) faßt der 101. Deutsche Ärztetag mit großer Mehrheit folgende Entschließung:

Das Bewußtsein der Öffentlichkeit wird in der zunehmend kontroversen Diskussion über den Krankenhausbereich vorrangig von der Ausgabenentwicklung in diesem Zweig unseres Gesundheitswesens geprägt. Die vor dem Hintergrund des enormen medizinischen und medizin-technischen Fortschritts erheblich verbesserten Möglichkeiten der ärztlichen und pflegerischen Versorgung stationär zu behandelnder Patienten werden dabei nur unzureichend wahrgenommen und im Zusammenhang mit der Begründung dieser Ausgabenentwicklung nicht sachgerecht bewertet. Dennoch ist wegen der weiterhin faszinierenden Fortschritte der Medizin, wie aber auch wegen der demographischen Veränderungen mit einer zunehmenden Zahl älterer und oft dauerbehandlungsbedürftiger Menschen ein möglichst effizienter Einsatz der aufgrund der veränderten wirtschaftlichen Rahmenbedingungen begrenzten Ressourcen mehr denn je erforderlich. In diesem Zusammenhang gewinnen Konzepte und Methoden der Gesundheitsförderung und der Prävention sowie der psychosozialen Versorgung der Patienten eine zunehmende Relevanz.

Hierfür ist die notwendige Anpassung der Versorgungsstrukturen in Praxis und Krankenhaus - einschließlich einer besseren Integration beider Bereiche - besonders wichtig. Mit den überkommenen Strukturen institutionalisierter Hierarchien im ärztlichen Dienst der Krankenhäuser sowie der strengen Trennung von ambulanter und stationärer Versorgung der Patienten ist dies jedoch kaum zu erreichen. Der Umfang von Wissen, Fähigkeiten und Fertigkeiten in einem sowohl quantitativ erweiterten als auch vor allem qualitativ veränderten Leistungsspektrum sowie der damit verbundene Zeitaufwand überfordern schon seit langem die Leistungsfähigkeit eines einzelnen Arztes. Der Patient erwartet jedoch rund um die Uhr und unverzüglich kompetente ärztliche Hilfe, wobei nach heutiger Rechtsprechung auch jederzeit Facharztstandard gewährleistet sein muß. Deshalb sind heute im Krankenhaus mehr berufs- und lebenserfahrene Ärzte mit unterschiedlichen Spezialkenntnissen erforderlich, die dort eine sie befriedigende Lebensaufgabe finden müssen. Eine diese Entwicklungen aufgreifende Reform der Organisationsstruktur des ärztlichen Dienstes, ein stärkerer Einbezug ärztlichen Sachverstandes in die Krankenhausplanung sowie ein leistungsgerechtes Krankenhausfinanzierungskonzept sind dabei zur langfristigen Sicherung der Leistungsfähigkeit und Finanzierbarkeit unserer Krankenhäuser von großer Bedeutung.

Für eine unverändert erforderliche Neuordnung des Krankenhausrechts fordert der 101. Deutsche Ärztetag insbesondere im Hinblick auf die Weiterentwicklung der Krankenhausstrukturen nachdrücklich, nicht länger die Symptome, sondern die wirklichen Ursachen der Fehlentwicklungen im Krankenhausbereich anzugehen. Bei allen Reformbemühungen muß es ein vorrangiges Anliegen der Ärzteschaft sein, darauf zu achten, daß unter Anerkennung auch ökonomischer Notwendigkeiten die eigentliche Zielsetzung des Krankenhauses, nämlich kranken Menschen zu helfen, nicht gefährdet wird. Gerade deshalb müssen immer und in jedem Einzelfall für notwendige Entscheidungen im Krankenhausbereich die aus ärztlich-medizinischer Sicht erforderlichen Grundlagen gesichert sein. Hierfür ist vor allem der Einbezug ärztlichen Sachverstandes in alle relevanten Entscheidungsbereiche des Krankenhauswesens unverzichtbar.

Neuordnung der Struktur und Organisation des ärztlichen Dienstes der Krankenhäuser überfällig

Die derzeitige Struktur der Krankenhäuser und insbesondere die Organisation ihrer ärztlichen Dienste wird der mit dem heutigen Stand der Medizin verbundenen Differenzierung und Spezialisierung sowie dem damit einhergehenden Erfordernis einer stärkeren Arbeitsteilung vielfach nicht mehr gerecht. Die durch den medizinischen und medizinisch-technischen Fortschritt gegebenen Möglichkeiten bestmöglicher Diagnostik und Therapie erfordern eine dem quantitativ vergrößerten und qualitativ veränderten Arbeitsanfall entsprechende größere Zahl qualifizierter Krankenhausärzte mit speziellen Fachkenntnissen und Erfahrungen. Bei Disziplinen mit hohem technischen und apparativen Aufwand ist eine zunehmende Konzentration vieler ärztlicher Leistungen dort zu verzeichnen, wo neue Methoden entwickelt und in die ärztliche Versorgung eingeführt werden. Schon heute arbeitet so der weitaus überwiegende Teil vieler Spezialisten nicht mehr in freier Praxis, sondern in den Krankenhäusern. Dennoch finden viele Ärztinnen und Ärzte dort keine auf Dauer befriedigende Arbeitsmöglichkeiten, so daß sie oft in ihrer Tätigkeit im Krankenhaus keine Lebensaufgabe sehen können.

So ist die Zahl der Krankenhausärzte seit 1960 von 22 702 um mehr als das fünffache auf 114 740 im Jahr 1997 gestiegen, während die Zahl der in eigener Praxis freiberuflich tätigen Ärzte im gleichen Zeitraum von 46 795 nur um das zweifache auf 97 296 zunahm (Zahlenvergleich Bundesländer West). Wenn jedoch nahezu 90 % der im Krankenhaus tätigen Ärzte weiterhin nach jeweils etwa vier bis zehn Jahren nach Abschluß ihrer Weiterbildung, also nach etwa einem Drittel ihrer Lebensarbeitszeit wegen befristeter Verträge das Krankenhaus verlassen müssen, um die folgenden zwei Drittel ihrer Lebensarbeitszeit überwiegend in eigener Praxis zu wirken, mußten die Arztzahlen auch in der Praxis zwangsläufig stark ansteigen. Wegen der vom Gesundheitsstrukturgesetz ab 1993 vorgesehenen Zulassungssperren bei Überversorgung wird der "Durchlauferhitzer" Krankenhaus für einen immer größer werdenden Teil der weitergebildeten Krankenhausärzte in eine perspektivlose Dauerarbeitslosigkeit führen müssen.

Die deutsche Ärzteschaft hat diese Entwicklung bereits frühzeitig erkannt und Strukturvorstellungen entwickelt, wobei Erfahrungen aus europäischen Ländern und den USA genutzt wurden. So haben schon seit Beginn der siebziger Jahre Deutsche Ärztetage auf die dringende Notwendigkeit der Reform überkommener Krankenhausstrukturen immer wieder hingewiesen. Die bereits vom 75. Deutschen Ärztetag 1972 beschlossenen "Westerländer Leitsätze", die vom 80. Deutschen Ärztetag 1977 verabschiedeten "Thesen zur Reform der Struktur der Krankenhäuser und ihres ärztlichen Dienstes sowie über die Zusammenarbeit zwischen Ärzten in freier Praxis und im Krankenhaus" sowie das diese Positionen weiterentwickelnde, zuletzt vom 97. Deutschen Ärztetag 1994 in Köln verabschiedete "Gesundheitspolitische Programm der deutschen Ärzteschaft" sind hierfür nicht nur beredtes Zeugnis, sondern immer noch uneingeschränkt die wesentliche Grundlage. In diesem Programm heißt es hierzu:

 

"Die Qualität ambulanter spezialärztlicher Tätigkeit wird durch die Mitwirkung in stationär arbeitenden Teams gefördert. Aus ambulanter Behandlung bekannte Patientenprobleme können eingebracht und gegenseitig befruchtende Erfahrungen genutzt sowie Qualifikationen und Kapazitäten durch Austausch zwischen ambulanter und stationärer Berufsausübung ausgeschöpft werden. Investiver Aufwand wird ambulant und stationär gemeinsam und austauschbar kostengünstig genutzt.

Der Standard spezialärztlicher Versorgung an den Kliniken der Grund- und Regelversorgung kann durch angestellte Ärzte oder freiberuflich tätige Spezialärzte (kooperatives Belegarztsystem, Praxisklinik) gewährleistet bleiben. Können die heute als Angestellte in Krankenhäusern arbeitenden Ärzte künftig auch als Selbständige arbeiten und dann sowohl stationär wie ambulant tätig sein, so können die heute niedergelassenen Ärzte die Möglichkeit erhalten, stationär zu arbeiten. Die spezialärztliche Versorgung im Krankenhaus ist in Teamarbeit zu organisieren. Teamärzte sind freiberuflich tätige Ärzte im Sinne der Bundesärzteordnung mit Gebietsbezeichnungen und Ärzte mit besonderen Kenntnissen und Erfahrungen. An die Stelle hierarchischer Gliederung tritt die arbeitsteilige Tätigkeit im Team. Ambulant tätige Spezialärzte, die an der stationären Versorgung teilnehmen, gehören zur Gruppe der Teamärzte. Das Team organisiert aus sich heraus in kollegialer Weise die patientenbedarfsgerechte Arbeitseinteilung. Den Teamärzten obliegt neben der Krankenversorgung auch die Weiter- und Fortbildung der übrigen in der Klinik tätigen Ärzte.

In Belegkrankenhäusern gilt es, klar abgegrenzte Verantwortungsbereiche zu schaffen. Die Belegärzte der Abteilung bilden ein Kollegium, das zu regelmäßigen Arbeitsbesprechungen zusammentrifft. Es koordiniert die kollegiale Zusammenarbeit der Ärzte in der Abteilung und regelt die Diensteinteilung der Ärzte und der übrigen Mitarbeiter.

Die klinische Versorgung mit Hochleistungsmedizin bleibt den stationär im Kollegialsystem tätigen Spezialisten in Schwerpunktkrankenhäusern vorbehalten."

Der Deutsche Ärztetag fordert die in Politik und Selbstverwaltung Verantwortlichen auf, endlich zu einer zügigen und weitläufigen Verwirklichung dieser von der Ärzteschaft entwickelten Vorschläge zur Strukturreform der Krankenhäuser und ihres ärztlichen Dienstes beizutragen.

Die der Entwicklung der Medizin nicht entsprechenden anachronistischen Hierarchiestrukturen im Krankenhaus müssen zugunsten eines Teamarzt-Modelles reformiert werden. Derzeitigen gegenläufigen Tendenzen in den universitären und außeruniversitären Krankenhäusern muß entgegen gearbeitet werden. Verantwortung und Kompetenz müssen zusammengeführt werden. Der Deutsche Ärztetag fordert die Bundesländer auf, die Strukturreform insbesondere auch in den Universitätskliniken umzusetzen.

Integration von ambulanter und stationärer ärztlicher Versorgung effektiver auf personaler Basis

Erforderliche Strukturveränderungen des ärztlichen Dienstes der Krankenhäuser sind auch eine der wichtigsten Voraussetzungen für eine bessere Verbindung zwischen dem ambulanten und stationären Versorgungsbereich. Zukünftig muß eine sachgerechte Arbeitsteilung zwischen ambulanter haus- und fachärztlicher Versorgung einerseits und der Behandlung im Krankenhaus andererseits erfolgen. Leistungen müssen dort erbracht werden, wo sie am effizientesten durchgeführt werden können. Dabei ist die notwendig kostenintensive Infrastruktur eines Krankenhauses den Behandlungsfällen vorzubehalten, die diese Infrastruktur medizinisch benötigen. Die hochspezialisierte Medizintechnik eines Krankenhauses ist - soweit durch stationäre Behandlungsfälle nicht ausgelastet - auch für die ambulante Versorgung nutzbar zu machen, um Doppelinvestitionen zu vermeiden. Die stärkere Integration von ambulanter und stationärer Versorgung muß dabei auf einer personenbezogenen Grundlage erfolgen. Krankenhausfachärzte sind dann in die ambulante Versorgung einzubeziehen, wenn hierzu deren besonderen Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten vonnöten sind. Der Deutsche Ärztetag lehnt daher eine institutionelle Öffnung der Krankenhäuser für Leistungen der ambulanten Versorgung entschieden ab und befürwortet statt dessen insbesondere folgende Vorschläge zur besseren personalen Integration von ambulanter und stationärer Versorgung:

  • Förderung des Belegarztwesens insbesondere in seiner kooperativen Ausprägung als bewährtes Bindeglied zwischen beiden ärztlichen Versorgungsbereichen. Aufgerufen sind hier in besonderem Maße die Länder im Rahmen ihrer Zuständigkeit für die Krankenhausplanung sowie die Krankenhausträger im Hinblick auf ihre Organisationsentscheidungen.
  • Kooperative ambulante und stationäre Nutzung von kostenaufwendigen medizinisch-technischen Einrichtungen und Geräten durch die Möglichkeit der Zulassung von Laborärzten, Nuklearmedizinern, Pathologen, Radiologen und anderen als Vertragsärzte mit Vertragsarztsitz in den Räumen des Krankenhauses oder seinem Umfeld sowie die Möglichkeit des Abschlusses eines Kooperationsvertrages mit zugelassenen Vertragsärzten über die gemeinsame Nutzung solcher Einrichtungen, wobei Krankenhausträger, Vertragsarzt oder beide Geräteeigentümer sein können.
  • Persönliche Ermächtigung von Krankenhausfachärzten mit besonderen Kenntnissen und Erfahrungen zur ambulanten Erbringung hochspezialisierter Leistungen.
  • Für die in einem von der Ärzteschaft festzulegenden Katalog enthaltenen Leistungen ist in der Regel der Bedarf für die Ermächtigung entsprechend qualifizierter Krankenhausfachärzte anzunehmen. Dazu gehören Leistungen der interventionellen Kardiologie, interventionellen Gastroenterologie, interventionellen Radiologie, Versorgung spezieller onkologischer Patienten sowie spezieller Formen von Infektionserkrankungen. Die Krankenkassen müssen durch Vereinbarung von Regelleistungsvolumina für die Vergütung ermächtigter Krankenhausfachärzte die Grundlagen für die verbesserte Kooperation schaffen.
  • Sowohl innerhalb der ambulanten Versorgung als auch zwischen dem ambulanten und stationären Versorgungsbereich muß durch eine verstärkte Förderung vernetzter Strukturen auf der Grundlage von Behandlungskonzepten eine sinnvolle Aufgabenteilung zwischen und innerhalb der Versorgungssektoren gefunden werden. Krankenhausärzte und niedergelassene Ärzte gemeinsam müssen sich hierbei als Teil einer die Betreuung von Patienten gemeinsam gestaltenden "Versorgungskette" verstehen.
  • Möglichkeit der Einholung einer Zweitmeinung durch niedergelassene Vertragsärzte bei entsprechend qualifizierten Krankenhaus-Fachärzten auf der Grundlage von auf Konsiliarleistungen eingeschränkten Ermächtigungen.