Beschlussprotokoll 105. Dt. Ärztetag 2002: Zu Punkt II der Tagesordnung: Individualisierung oder Standardisierung in der Medizin?

II, 1 : Orientierung des Arztbildes in einer sich wandelnden Gesellschaft

Beschlussprotokoll des 105. Deutschen Ärztetages vom 28.-31. Mai 2002 in Rostock

Auf Antrag des Vorstandes der Bundesärztekammer und Präsidium der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen-Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) (Drucksache II-1) unter Berücksichtigung der Anträge von Dr. Dietz (Drucksache II-1b), Herrn Henke (Drucksache II-1c), Dr. Emminger, Prof. Dr. Lob (Drucksache II-1d) und Dr. Deeg (Drucksache II-1e) fasst der 105. Deutsche Ärztetag mit großer Mehrheit folgende Entschließung:

Der Deutsche Ärztetag stellt fest:

  • Immer neue "Gesundheitsreformen" haben die Patientenversorgung in eine bedrohliche Situation gebracht.
  • Bürokratie und Rationierungsvorgaben engen den Entscheidungs- und Handlungsspielraum der Ärztinnen und Ärzten immer mehr ein.
  • Nicht mehr allein medizinisch begründete Ziele einer spezifischen und individuellen Patientenversorgung bestimmen die Inhalte ärztlicher Berufsausübung, sondern zunehmend  fiskalische Vorgaben und praxisferner Expertenrat.
  • Maßgebend für die Fortentwicklung der Medizin und die Weiterentwicklung medizinischer Inhalte ist allein die wissenschaftliche Erkenntnis, gewonnen von der medizinischen Wissenschaft in Zusammenarbeit mit anderen Disziplinen; die Behandlung der individuellen Patienten erfolgt nach dem jeweiligen aktuellen Stand von medizinischer Wissenschaft und Technik sowie der ärztlichen Erfahrung.
  • Externe, an Vorgaben orientierte Institute, die die Qualität des ärztlichen Handelns vorschreiben wollen, werden als systemfremd und nicht qualitätsfördernd abgelehnt.
  • Eine ausschließlich statistisch/epidemiologisch begründete Medizin ohne Berücksichtigung klinischer Erkenntnisse wird abgelehnt. Eine schematisierte Medizin verursacht permanente Über-, Unter- und Fehlversorgungen, da ein starres Maßnahmenbündel zur Anwendung gelangt, ohne Ansehen des Einzelfalls;
  • Leitlinien sind ein modernes Instrument zur komprimierten Darstellung von Diagnose und Therapie von Krankheitsbildern entsprechend dem aktuellen Stand von Wissenschaft und Technik und ein wertvolles Hilfsmittel zur Absicherung von diagnostischen und therapeutischen Prozeduren im Einzelfall. Leitlinien sind Orientierungshilfen.
  • Allein der Patient in seiner individuellen medizinischen Situation und mit seinem Willen muss die Begründung für die diagnostischen und therapeutischen Verfahren sein; die Entscheidungs- und Handlungsfreiheit von Patient und Arzt müssen erhalten bleiben. Patient/Patientin und Arzt/Ärztin müssen auch in ihrer Entscheidung frei bleiben, Maßnahmen in Therapie und Diagnostik unterlassen zu können.

Der Deutsche Ärztetag fordert deshalb:

  • eine Gesundheitspolitik, die Heilungschancen für Patientinnen und Patienten höher bewertet als inflexible ökonomische Vorgaben;
  • das Primat einer wissenschaftlich begründeten Medizin gegenüber unsachgemäßen Eingrenzungen der therapeutischen Möglichkeiten durch inflexible, standardisierte Vorgaben;
  • das Vertrauensverhältnis von Patient und Arzt nicht durch externe steuernde Eingriffe Dritter (z. B. im Rahmen strukturierter Versorgungsprogramme) zu beeinträchtigen;
  • den Schutz ärztlicher Verantwortung und Autonomie bei Vertragsabschlüssen innerhalb der Selbstverwaltung durch ärztliche Körperschaften.

Gefahren einseitig politisch geprägter Gesundheitspolitik

In der aktuellen Diskussion zur Reform des Gesundheitssystems durch Maßnahmen für eine effektivere und effizientere Ressourcennutzung wird häufig derjenige außer acht gelassen, um den es eigentlich geht: der kranke Mensch. Alle geben vor, die Interessen der Patienten zu vertreten, doch zumeist erfolgt nur Rationierung von Sozialversicherungsleistungen und Umverteilung von Steuern im Interesse von Kostenträgern. Gegenseitige Schuldzuweisungen sind ebenso wenig hilfreich wie hektischer Aktionismus durch den Erlass von Richtlinien, Vorschriften und Gesetzen. Im allseitigen Bemühen zur Entwicklung neuer Strukturen und Organisationen werden die originären Ziele einer effektiven Krankenversorgung  immer mehr aus dem Blick verloren.

In dieser Analyse stimmen Bundesärztekammer (BÄK) und Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen-Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) überein. Gemeinsam fordern sie, die Rahmenbedingungen ärztlicher Berufsausübung so zu gestalten, dass eine patientenzentrierte, qualitätvolle Versorgung in Deutschland wieder möglich wird. Dabei geht es vor allem darum, von Seiten der Ärzteschaft und der medizinischen Wissenschaft nachdrücklich den zentralen Auftrag aller Beteiligten zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung zu erfüllen.

Gesundheit im gesellschaftlichen Wandel

Bedingt durch den gesellschaftlichen Wandel haben sich auf dem Hintergrund des wachsenden Wohlstandes die Bedürfnisse und Ansprüche der Bevölkerung geändert. Während früher Gesundheit als Abwesenheit von Krankheit bzw. Notwendigkeit medizinischer Behandlung verstanden wurde, scheint sich mehr und mehr die kollektive Erwartung von "vollständigem körperlichen, psychischen und sozialen Wohlbefinden" durchzusetzen. Die stetig steigende Inanspruchnahme der Leistungen sowie der daraus resultierende Anstieg der Ausgaben der Sozialleistungsträger und Versicherungen sind eine Konsequenz dieser gesellschaftlichen Entwicklung. Das zunehmende Wissen um Einflüsse von Ernährung, Lebensführung, Umwelt etc. auf die Gesundheit hat ein steigendes Angebot an neuen gesundheitsbezogenen Waren und Dienstleistungen ermöglicht, so dass ein dynamisch wachsender Gesundheitsmarkt entstanden ist, der um "Kunden" wirbt. Die medizinische Wissenschaft hat große Fortschritte in der Verbesserung diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen erzielt. Die Folge ist, dass das System der Gesundheitsversorgung in seiner Vielschichtigkeit und seiner Vielfalt - wenn überhaupt - nur noch für Experten überschaubar ist. Dadurch ergeben sich nicht nur Probleme für die gesundheitspolitische Steuerung, sondern für die kranken Menschen und für die Menschen, die selbstverantwortlich und aktiv ihre Gesundheit erhalten wollen. Die Versicherten und Patienten können die Informationsflut in den Medien, die vielfältig sich widersprechenden politischen Stellungnahmen und Gutachten kaum verstehen, für die eigene Meinungsbildung nutzen und im Fall eigener Betroffenheit durch Gesundheitsstörungen und Krankheiten umsetzen .

Deprofessionalisierung des Arztberufes

Wichtig für eine hohe Qualität der Patientenversorgung ist die zentrale Funktion der Ärztinnen und Ärzte bei Diagnose, Therapie und Prävention.

Die Rolle des Arztes erfährt heute im Zuge gesellschaftlicher Prozesse eine Neudefinition dadurch, dass die Entscheidungsbefugnis der Ärztinnen und Ärzte über die von ihnen zu leistenden Tätigkeiten eingeengt wird. Der Arzt hat in seinen ureigenen Tätigkeitsfeldern zunehmend externe Vorschriften zu berücksichtigen. Dazu gehören fiskalpolitische und verfahrenstechnische Vorschriften bei hohem Dokumentationsaufwand und viel Bürokratie. Der Arzt wird damit vom Gestalter zum Mitgestalter, vom Verantwortlichen zum Mitverantwortlichen. Die Selbstständigkeit des Arztes - wann, wie lange und zu welchen Kosten an Patienten medizinische Maßnahmen durchzuführen sind - unterliegt dabei zunehmend öffentlicher Kritik und Einflussnahme.

Ein herausragender Faktor dieser Entwicklung ist das aktuelle Krankenkassensystem mit seiner mittlerweile in den Vordergrund getretenen Steuerungsfunktion.

In besonderem Maße fördert das System der Krankenkassen mit seiner übermächtigen Steuerungsfunktion diese Deprofessionalisierung des Arztberufes.

Die Krankenkassen haben sich im Laufe der Jahrzehnte von der ihnen übertragenen Mittler- und Finanzierungsfunktion grundlegend entfernt. Die unternehmerische Dynamik der Krankenkassen lässt sie um Umsätze und Marktanteile kämpfen und ökonomische Ziele verfolgen. Sie sind eigenständige Wirtschaftsunternehmen, die sich am Wettbewerb beteiligen, auf die Gestaltung des Gesundheitswesens maßgeblich Einfluss nehmen und die fachliche Berufsausübung der Ärzte beeinflussen.

Die gesellschaftlich gewollte Entwicklung der Entsolidarisierung des sozialen Krankenversicherungssystems, seine stärkere Durchdringung mit ökonomischen Fragestellungen findet ihren Niederschlag auch in der ärztlichen Berufsausübung.

Die Deprofessionalisierung des Arztberufes hat schließlich auch Folgewirkungen auf die Einheit des Berufsstandes: die Ärzteschaft wird dividierbar, dies ist mit erheblichen politischen Nachteilen verbunden.

Der ärztliche Auftrag

Seit Hippokrates gilt als zentrale Maxime der Medizin: Salus aegroti suprema lex. Der kranke Mensch wünscht sich Ärztinnen und Ärzte,

  • die bei optimaler fachlicher Beratung und Behandlung versuchen, ihn in seinem Leiden zu verstehen.
  • die sich Zeit nehmen, um zuzuhören und dann die Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft verantwortungsbewusst auf die jeweilige individuelle Krankheitsproblematik und Gesundheitssituation anwenden.
  • die gelernt haben, mit ihrem Patienten dessen Krankheiten und Gesundheitsprobleme zu diagnostizieren und gemeinsam Entscheidungen über Therapiemaßnahmen zu treffen und erfolgreich durchzuführen.

Diese Anforderungen an den Arzt sind hoch - stellen aber den Kern ärztlicher Tätigkeit dar.

Kranke wollen nicht als Kunden, sondern als Menschen mit persönlichen Gesundheitsproblemen behandelt werden. Der Arzt soll diese auf der Basis seiner wissenschaftlichen Schulung und Erfahrung erkennen, angemessen beurteilen und behandeln. Sie wollen nicht als "ICD-Codes", nicht als "DRG-Fälle" und nicht nach bürokratischen Vorgaben in Form von Richtlinien abgearbeitet werden.

Die individuelle Behandlung von Patienten und die Anwendung wissenschaftlich begründeter Leitlinien sind keine Gegensätze, sondern müssen sinnvoll miteinander verbunden werden. Dazu ist es notwendig, die Entscheidungskompetenzen des einzelnen Arztes und seines Patienten zur Nutzung von Informationen über den aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft (d. h. durch Leitlinien) für die jeweils besondere Situation des kranken Menschen zu stärken.

Die deutsche Ärzteschaft wird darauf hinwirken, den gesellschaftlichen Auftrag zu erfüllen, kranken Menschen zu helfen soweit als möglich wieder gesund zu werden und gesunden Menschen zu helfen, soweit als möglich gesund zu bleiben.

Wissenschaftlich begründetes und patientenorientiertes ärztliches Handeln

Wissenschaftlich begründete Leitlinien können für den praktizierenden Arzt wichtige Hilfsmittel sein, um jederzeit den aktuellen Stand wissenschaftlicher Erkenntnisse zu nutzen. Allerdings dürfen "Evidenzbasierte Medizin"(EBM)", pauschalierende Abrechnungssysteme ("diagnosis related groups", DRGs) und strukturierte Behandlungsprogramme ("disease management programs", (DMPs) nicht instrumentalisiert werden, um Patienten zu typisieren und deren Behandlungsabläufe zu schematisieren. In der individuellen Behandlung eines kranken Menschen kann der Arzt seiner Aufgabe zur Berücksichtigung der jeweils besonderen organischen, psychischen und sozialen Bedingungen nur gerecht werden, wenn er im Einvernehmen mit seinem Patienten gleichermaßen die Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft und seine beruflichen Erfahrungen umsetzt. Ärztliche Kunst besteht in der verantwortungsbewussten Anwendung von verallgemeinerbaren Gesetzmäßigkeiten, von Wissen und ärztlicher Erfahrung auf den besonderen, einmaligen Fall. Mit dem vom Patienten erteilten Behandlungsauftrag übernimmt der Arzt nicht nur die Verpflichtung, dessen Interessen zu vertreten (der Arzt als Anwalt des Kranken), sondern auch eine besondere Verantwortung zur Zusammenarbeit in unserem komplexen Gesundheitsversorgungssystem.

§ 1 der Bundesärzteordnung (BÄO) verpflichtet den Arzt zum Dienst an der Gesundheit des einzelnen Menschen und der gesamten Bevölkerung. Daraus folgt, dass es nicht nur das Recht, sondern geradezu die Pflicht der ärztlichen Selbstverwaltung ist, gesundheitspolitische Fehlentscheidungen entgegenzutreten, insbesondere solche, die in eine Gesundheitsversorgung ohne angemessene Beteiligung praktischen ärztlichen Sachverstandes führen.

Die Qualitätssicherung in der Gesundheitsversorgung ist nur dann sinnvoll, wenn gewährleistet ist, dass das ärztliche Erfahrungswissen und die wissenschaftlichen Erkenntnisse der Medizin gleichermaßen genutzt und die spezifischen Bedingungen der medizinischen Praxis berücksichtigt werden.

Die ärztlichen Selbstverwaltungsgremien haben zudem mit der von der Selbstverwaltung getragenen Einrichtung der Ärztlichen Zentralstelle Qualitätssicherung (ÄZQ) dazu einen wesentlichen Beitrag geleistet. Ein zentrales Nationales Institut für Qualitätssicherungsfragen mit möglicherweise politischen Vorgaben lehnt der Deutsche Ärztetag entschieden ab. Solchen Nationalen Gesundheitsdiensten entlehnte Institute stoßen auf Skepsis und Ablehnung.

Die deutsche Ärzteschaft muss jeder Form einer Medizin, die den Ärzten starre Vorgaben macht, eine klare Absage erteilen. Bevormundungen durch normsetzende Eingriffsverwaltungen und "Gesundheitsexperten" mit einseitiger ökonomischer Ausrichtung gefährden ein vertrauensvolles Patienten-Arzt-Verhältnis und missachten sowohl den Willen als auch das Wohl der Patienten, die in ihrer Autonomie zu respektieren sind.