1. Transparenz und Leistungsfähigkeit im deutschen Gesundheitswesen

Beschlussprotokoll des 106. Deutschen Ärztetages vom 20.-23. Mai 2003 in Köln

Auf Antrag des Vorstandes der Bundesärztekammer (Drucksache I-01) unter Berücksichtigung der Anträge von Dr. Lichte (Drucksache I-01a) und Dr. Windhorst (Drucksache I-01c) fasst der 106. Deutsche Ärztetag mit großer Mehrheit folgende Entschließung:

Kranke Menschen haben Anspruch auf eine fachlich hochwertige und humane Versorgung. Oberste Priorität aus Sicht der Bevölkerung ist - jüngsten Meinungsumfragen zufolge - der ungehinderte, freie Zugang der Patienten zu ihrem Arzt.

Der aktuelle Entwurf der Gesundheitsreform steht diesem Anspruch entgegen. Deshalb wehrt sich die deutsche Ärzteschaft gegen diese sogenannte Reform und macht eigene, konstruktive Vorschläge.

1. GMG-Entwurf: Der Weg in die falsche Richtung

Das deutsche Gesundheitswesen genießt im internationalen Maßstab nach wie vor einen hervorragenden Ruf und eine hohe gesellschaftliche Akzeptanz. Der jetzt vorliegende Gesetzentwurf ist nicht in der Lage, die Zukunftsfähigkeit dieses Systems zu sichern, da es das Problem der Einnahmeerosion der Gesetzlichen Krankenversicherung in keiner Weise löst. Aber die Mittel der Gesetzlichen Krankenversicherung reichen nicht mehr aus, den medizinischen Fortschritt dauerhaft zu finanzieren. Der steigende Versorgungsbedarf einer älter werdenden Bevölkerung wird nicht mehr gedeckt werden können, wenn die Einnahmen der Krankenkassen weiter zurückgehen und die Gesetzliche Krankenversicherung regelrecht austrocknet.

Massenarbeitslosigkeit, sinkende Lohnquote, Ausplünderung der Gesetzlichen Krankenversicherung zur Sanierung anderer Sozialversicherungszweige in Höhe von ca. 32 Milliarden EUR in den letzten 10 Jahren, die so genannten "Verschiebebahnhöfe" - das sind die eigentlichen Ursachen für die derzeitige Finanzkrise. Hier zeigt das Gesetz keinerlei Lösungswege auf.

Mit dem Entwurf eines Gesundheitssystemmodernisierungsgesetzes (GMG), der auf falschen Analysen und fragwürdigen Gutachten basiert, verfolgt die Bundesregierung einen Paradigmenwechsel, der nicht die Gesundheitsversorgung verbessern, sondern die schon bestehende heimliche Rationierung verschärfen wird.

Im Kern geht es um die Frage, ob das bisher selbstverwaltete und freiberuflich geprägte Gesundheitswesen in eine staatlich gelenkte Medizin überführt wird, in der Behörden und Krankenkassen bestimmen, was an Leistungen medizinisch notwendig ist und wie diese unter Kostengesichtspunkten erbracht werden müssen.

Wir Ärzte warnen vor diesem Paradigmenwechsel und werden uns auch in Zukunft offensiv gegen einen rein ökonomisch intendierten, bürokratisch administrativ zergliederten Medizinbetrieb wenden und uns für eine ärztlich ethische Zuwendungsmedizin einsetzen.

2. Neueinführung: Misstrauenskultur

Durch eine Fülle von Prüfungen und Richtlinien-Vorgaben entsteht eine Überwachungsbürokratie, die die Behandlungsbeziehung zwischen Patient und Arzt in unerträglicher Weise administriert. Gewünscht wird offensichtlich ein neuer Typus Mediziner: der durch Leitlinien mit Therapievorschriften gelenkte, zeitgerasterte Arzt, der nicht mehr Patienten, sondern nur noch den Träger einer Krankheit behandelt.

Der GMG-Entwurf ist durch und durch geprägt von einer Misstrauenskultur und setzt dementsprechend auf Reglementierung, Überwachung und Entmündigung der Berufe im Gesundheitswesen.

  1. Über eine unerträgliche Rechtfertigungsdokumentation hinaus, die nur auf Kosten der Patienten gehen kann, wird dem Gesundheitswesen eine bundesweite Misstrauensorganisation übergestülpt: Der Beauftragte zur Bekämpfung von Missbrauch und Korruption im Gesundheitswesen.

    Die Ermittlungsbefugnisse dieses Beauftragten reichen von legalem und illegalem Verhalten bis hin zu einem "gesellschaftspolitisch nicht akzeptablen Verhalten". Damit wird die Tür geöffnet für subjektive Einschätzungen, willkürliche Prüfungen sozialstaatlichen Wohlverhaltens und öffentliche Anprangerei. Eine solche Einrichtung ist mit rechtsstaatlichen Grundsätzen nicht mehr vereinbar. Sie diskriminiert die Ärzteschaft und alle im Gesundheitswesen Beschäftigten.
  2. Der mit dem Deutschen Zentrum für Qualität in der Medizin vorgesehene Weg führt in eine behördengesteuerte Medizin und damit zur institutionellen Fremdbestimmung der Ärzteschaft. Eine solche Normgebung ärztlicher Berufsausübung, die eine notwendige oder bedarfsorientierte Patientenversorgung sozialrechtlichen oder gar fiskalischen Zwängen unterwirft, lehnen die Ärztinnen und Ärzte strikt ab. Die Definition der Qualität ärztlicher Versorgung muss Sache der Profession selbst bleiben und kann nicht von einem externen Zentrum entwickelt werden.
  3. Den Fortbestand der Kassenzulassung von der Erfüllung einer Fortbildungspflicht abhängig zu machen, ist ein weiterer Ausdruck der Fremdbestimmung und des Misstrauens gegenüber der Ärzteschaft. Ein solches Maß an Standardisierung und Schematisierung ärztlicher Heilkunst hat es bisher in Deutschland nicht gegeben; es sucht auch in Europa seinesgleichen. Die Begründung des Gesetz-Entwurfs, "Ärzte werden zukünftig zur Fortbildung verpflichtet", leugnet, dass diese Pflicht seit Jahrzehnten berufsrechtlich besteht - sie ist keine Erfindung des BMGS im Jahre 2003.
  4. Mit der Übertragung der Sicherstellungsverpflichtung der Krankenkassen für den ambulanten fachärztlichen Bereich werden die niedergelassenen Fachärzte in die einzelvertragliche Abhängigkeit eines Krankenkassenmonopols geführt und die Patienten ihrer freien Arztwahl beraubt.

    Das im Gesetz-Entwurf vorgesehene Nebeneinander einer Vielzahl unterschiedlich organisierter Versorgungssysteme mit konkurrierenden Kassen-, Leistungserbringer- und Vergütungsstrukturen wird zu einem unüberschaubaren Durcheinander für die Patienten führen. Ausufernde Verwaltungsapparate, deren Kostenaufwand zu Lasten der Versorgungsqualität der Patienten gehen, werden erste sichtbare Konsequenz des sogenannten Modernisierungsgesetzes sein.

    Auch wird von echtem Wettbewerb keine Rede sein können, weil ein Konzentrationsprozess auf Kassenseite zwangsläufig ist. Regionale Monopolsituationen für einzelne Krankenkassen werden die Folge sein. Für Fachärzte in niedergelassener Praxis bedeutet dies das Ende der Freiberuflichkeit, für Patienten die Aufhebung der freien Facharztwahl.

    Die im Gesetz-Entwurf vorgesehene institutionelle Öffnung der Krankenhäuser würde diesen Prozess beschleunigen, daher wird diese von der deutschen Ärzteschaft abgelehnt. Durch diese Regelung wird den Krankenhäusern eine so weitgehende Leistungserbringung in der ambulanten Versorgung ermöglicht, dass faire Wettbewerbsbedingungen zum ambulanten fachärztlichen Bereich nicht mehr gegeben sind.
  5. Auch im Bereich der stationären Versorgung wird die Macht der Krankenkassen massiv verstärkt. Die Krankenhausplanung der Länder wird entwertet, weil sie künftig keine verbindliche Rechtswirkung für die Versorgungsverträge mehr entfalten soll. Damit wird eine flächendeckende und wohnortnahe stationäre Versorgung vor allem von den Entscheidungen der Krankenkassen abhängig gemacht. So büßt die Landeskrankenhausplanung ihre Verlässlichkeit ein.

3. Reformvorschläge der Ärzteschaft: Konstruktion statt Destruktion

Die Ärzteschaft sieht durchaus die Reformnotwendigkeit im Gesundheitswesen. Sie ist zu konstruktiver Mitarbeit bereit und unterstützt die konstruktiven Ansätze im Gesetz-Entwurf des BMGS. Dazu zählen:

  • Die finanzielle Unterstützung der Prävention und die Entwicklung von Anreiz- und Bonussystemen.
  • Die Verbreiterung der Finanzierungsbasis ist ein Schritt in die richtige Richtung, bedarf aber eines weiteren Ausbaus.
  • Die Finanzierung der versicherungsfremden Leistungen aus Steueraufkommen; dies entspricht Forderungen Deutscher Ärztetage.
  • Ebenfalls begrüßt werden zur besseren Transparenz das Elektronische Rezept sowie die Gesundheitskarte, die den elektronischen Arztausweis erforderlich macht.
  • Auch die Stärkung der Beteiligungsrechte der Patientenorganisationen dienen der Transparenz bei den Entscheidungsprozessen.
  • Die Patientenquittung sollte allerdings aus Kostengründen nur bei Interesse des Patienten ausgestellt werden. Darüber hinaus sind aus der Sicht der Ärzteschaft weitere, und zwar grundlegende Reformschritte erforderlich, soll angesichts absehbarer Rationierung die Leistungsfähigkeit und Menschlichkeit in unserem Gesundheitswesen erhalten bleiben: Neudefinition des Leistungskataloges. Der Leistungskatalog der GKV hat sich unverändert am Versorgungsbedarf der Patienten zu orientieren, d.h. die Patienten erhalten einheitlich und kassenartenübergreifend das, was bei strenger Indikationsstellung tatsächlich medizinisch notwendig ist. Dies Grundleistungsvolumen ist solidarisch zu finanzieren. Medizinische Leistungen, die individuellen Bedürfnissen und Präferenzen entsprechen oder einfach einem erhöhten Sicherheitsbedürfnis entspringen, sind als kollektive Wahlleistungen nach dem Sachleistungs- oder Kostenerstattungsprinzip optionale Satzungsleistungen der Kassen. Diese Leistungen werden im GegenSatz zu den Grundleistungen nicht solidarisch finanziert. Individuelle Wahlleistungen sind als ärztlich zwar noch empfehlenswerte aber nicht notwendige Leistungen privat und nach dem Kostenerstattungsprinzip zu finanzieren. Hausärztliche Versorgung ausbauen - Fachärztliche Versorgung stärken. Versorgungsprobleme sind dort zu lösen, wo die medizinische Betreuung unter Beachtung humanitärer Bedingungen am effizientesten durchgeführt werden kann. Die Gesellschaft eines langen Lebens - im Jahre 2030 ist mehr als ein Drittel der Bevölkerung  älter als 60 Jahre - , die Entwicklung hin zu einer Single-Gesellschaft, vor allem aber die zunehmende Spezialisierung in der Medizin sprechen für eine kontinuierliche Betreuung des Patienten durch eine qualifizierte hausärztliche Versorgung. Hausarzttarife erscheinen gerade vor diesem Hintergrund sinnvoll. Die ambulante fachärztliche Versorgung ist eines der bedeutendsten Strukturelemente der GKV und entspricht den Forderungen der Patienten nach freier Arztwahl. Sie garantiert eine wohnortnahe, den Patientenerfordernissen entsprechende Versorgung und muss deshalb erhalten bleiben. Die bisherigen Grenzen zwischen ambulanter und stationärer Behandlung und die getrennten Budgets müssen zu Gunsten einer durchgängigen Betreuung des Patienten überwunden werden. Krankenhausärzte sollten, über das heutige Maß hinaus, personenbezogen in hochspezialisierte ambulante Versorgung einbezogen werden; Vertragsärzte sollten verstärkt auch am Krankenhaus tätig werden können. Stabile Rahmenbedingungen für Krankenhäuser. Für die stationäre Versorgung müssen stabile Rahmenbedingungen geschaffen werden. Dazu gehören die Verlässlichkeit der Krankenhausplanung der Länder, die Schaffung neuer Instrumente zur Schließung von Lücken in der flächendeckenden, wohnortnahen Versorgung auch unter den Bedingungen des Fallpauschalensystems und wirksame wirtschaftliche Anreize für eine verbesserte Integration der Versorgungsbereiche. Um den Exodus der Ärztinnen und Ärzte aus den Kliniken zu stoppen, muss der gegenwärtige Trend zur beruflichen Demotivation gebrochen werden. Dazu sind vorrangig die AiP-Phase abzuschaffen, Recht und Realität der Arbeitszeiten in Einklang zu bringen, entbehrliche Bürokratie abzubauen sowie die leistungsgerechte Vergütung ärztlicher Arbeit im Krankenhaus zu sichern. Definition guter medizinischer Versorgung und Transfer zum einzelnen Arzt.
    Versorgungsleitlinien sind die Basis guter medizinischer Versorgung. Diese stehen zurzeit nur bedingt zur Verfügung. Die Bundesärztekammer hat deshalb ein "Nationales Programm für Versorgungsleitlinien - NPL" initiiert und dafür die Schirmherrschaft übernommen. Nationale Versorgungsleitlinien sollen die Aktualisierung der Therapieempfehlungen nach dem besten verfügbaren Stand der medizinischen Erkenntnisse unter Berücksichtung der Kriterien der evidenzbasierten Medizin garantieren, um damit (evidenzbasierte) Handlungsempfehlungen für eine bestimmte prioritäre Versorgungsproblematik im Konsens mit den Beteiligten, vorrangig mit den Wissenschaftlich-Medizinischen-Fachgesellschaften (AWMF), fördern. Die Definition guter medizinischer Versorgung kann allerdings nur dann in gutes ärztliches Handeln münden, wenn der Transfer zum Arzt gewährleistet ist. Dazu sind kontinuierliche berufsbegleitende Fortbildung (CME = continuing medical education) sowie kontinuierliche berufliche Kompetenzerhaltung und -entwicklung (CPD = continuing professional development) erforderlich. Ärztliche Kompetenz ist jedoch mehr als der Erwerb von Informationen. Es geht im Kern um Wissen und Umsetzung dieses Wissens in ärztliche Fähigkeiten, Fertigkeiten und Haltungen. Ein wichtiger Baustein für den Kompetenzerhalt ist der "freiwillige Fortbildungsnachweis der Ärztekammern". Erhalt des gegliederten Versicherungssystems. Das gegliederte Krankenversicherungssystem - GKV und PKV - ist ein Element der Entscheidungsfreiheit des Einzelnen und muss erhalten bleiben. Ein kapitalgedeckter Versicherungsschutz bietet Risikovorsorge ohne Rückgriff auf die Mittel Anderer, leistet einen überproportionalen Beitrag zur Finanzierung des Gesundheitswesens und setzt durch Wettbewerb der Systeme Anreize zur Effizienzsteigerung und Qualitätsverbesserung.

    4. Vertrauen in die Zukunft schaffen - mit Mittelknappheit transparent umgehen

    Weil nicht mehr damit zu rechnen ist, dass die Beiträge der Versicherten zur Gesetzlichen Krankenversicherung ausreichen, um den medizinischen Fortschritt und die Folgen der demographischen Entwicklung in unserer Gesellschaft zu finanzieren, wird es zur Rationierung kommen. Dies bedeutet, dass medizinisch notwendige Maßnahmen vorenthalten werden; eine medizinische Unterversorgung der betroffenen Patienten wird die Folge sein. Für uns Ärztinnen und Ärzte ist es wichtig, um Vertrauen zu schaffen, dass diese Mittelknappheit transparent gemacht wird. Viele Patienten, nahezu jede Ärztin und jeder Arzt kennen bereits heute Beispiele für Rationierung. Dazu zählen die medizinische Versorgung in Alten- und Pflegeheimen, die medikamentöse Behandlung von Patienten mit Multipler Sklerose oder chronischer Hepatitis C, Schließungen kompletter Abteilungen in Kliniken, da das Jahresbudget für die Versorgung der Patienten überschritten ist. Monatelange Wartezeiten für elektive Eingriffe und Personalknappheit in Krankenhäusern sind nur die ersten Anzeichen dafür, dass unter den gegebenen Umständen ein qualitativ hochwertiges Gesundheitssystem nicht zu halten ist. Entscheidend für die Zukunft wird daher die Frage der gerechten Mittelaufbringung und deren Verteilung im Gesundheitswesen sein. Dort, wo notwendige Ressourcen für das Gesundheitswesen nicht in ausreichendem Maße aufgebracht werden können, sind deshalb die Ursachen für die Verknappung, aber auch und vor allem die Regeln der Verteilung offen zu legen. Die Verantwortung hierfür ist eine politische und muss deshalb vom Gesetzgeber übernommen werden. Unabdingbar in dieser Situation ist der Aufbau einer soliden Versorgungsforschung im deutschen Gesundheitswesen, die auch den internationalen Vergleich einschließt, ebenso wie die Evaluation aller innovativen Maßnahmen zur Steuerung und Finanzierung. Die Ärzteschaft ist bereit, sich am Aufbau dieser Versorgungsforschung in Deutschland zu beteiligen. Das durch eine Ressourcenknappheit bestehende Dilemma der Verteilungsungerechtigkeit in der heutigen Versorgungsrealität darf allerdings nicht auf die einzelne Ärztin und den einzelnen Arzt übertragen werden. Der Hinweis auf das ethisch korrekte Verhalten des Arztes ersetzt nicht die Verantwortungsübernahme der Gesellschaft für fehlende oder fehlverteilte Ressourcen im Gesundheitswesen. Die Erfahrungen bei der Einführung der Disease Management Programme (DMP’s) lehren, dass aus rein ökonomischen Erwägungen die Versorgungsleistungen schleichend abgesenkt werden. Dies ist bereits die heimliche Rationierung! Heimliche Rationierung aber schadet nicht nur den Patienten, sie zerstört auch das Vertrauen im Patienten-Arzt-Verhältnis und gefährdet damit letztlich den gesellschaftlichen Konsens, der zwingend erforderlich ist, wenn unsere Sozialsysteme unter Beachtung von Solidarität, Subsidiarität, Verantwortung und Gerechtigkeit weiterentwickelt werden sollen. Deshalb ist Transparenz und der offen geführte gesellschaftliche Diskurs zur Mittelknappheit im Gesundheitswesen unabdingbar. Die barmherzige Lüge ist keine Lösung.