Aktuelle Positionen der deutschen Ärzteschaft zur Entwicklung der europäischen Gesundheitspolitik

Beschlussprotokoll des 108. Deutschen Ärztetages vom 03.-06. Mai 2005 in Berlin

Auf Antrag des Vorstandes der Bundesärztekammer (Drucksache I-02) fasst der 108. Deutsche Ärztetag einstimmig folgende Entschließung:

Das deutsche Gesundheitswesen, die deutsche gesetzliche Krankenversicherung und die Berufsausübung der Ärzte bekommen in immer stärkeren Ausmaß die rechtlichen und politischen Einflüsse des europäischen Rechts und der europäischen Gesundheitspolitik zu spüren. Der 108. Deutsche Ärztetag sieht daher die Notwendigkeit, die Entwicklung der europäischen Gesundheitspolitik konsequenter zu begleiten.

I.
Vielfältige Initiativen

Drei Richtlinienprojekte aus der jüngeren Vergangenheit haben auch die deutsche Ärzteschaft veranlasst, Position zu beziehen:

  • der Vorschlag für eine Richtlinie über Dienstleistungen im Binnenmarkt,
  • die - in der zweiten Lesung im Europäischen Parlament derzeit beratene - Richtlinie über die Anerkennung der Berufsqualifikationen,
  • der Vorschlag für eine Richtlinie über bestimmte Aspekte der Arbeitszeitgestaltung (sog. Arbeitszeit-Richtlinie).

Die jeweils gebotene nationale Transformation in das deutsche Recht wird in erheblichem Ausmaß auch die Ärztekammern betreffen. Ein Beispiel aus der jüngsten Vergangenheit sind die Veränderungen, welche z. B. die Richtlinie über die klinische Prüfung bei Arzneimitteln und die daraus folgende Novellierung des Arzneimittelgesetzes (12. AMG-Novelle) gebracht und insoweit weitreichende Wirkungen für die Ethik-Kommissionen der Ärztekammern eingeleitet haben. Ein weiteres Beispiel, zu dem die Bundesärztekammer bereits eine Position eingenommen hat, stellt das Gebot der Umsetzung der Richtlinie 2004/23/EG des Europäischen Parlaments und des Rates zur Festlegung von Qualitäts- und Sicherheitsstandards für die Spende, Beschaffung, Testung, Verarbeitung, Konservierung, Lagerung und Verteilung von menschlichen Geweben und Zellen dar.

Im Bereich der europäischen Gesundheitspolitik werden durch Mitteilungen der Kommission eingeleitete Initiativen mittelfristig ebenfalls Diskussionen über Änderungen in den nationalen Gesundheitswesen auslösen. Zu erwähnen ist:

  • Mitteilung der Kommission über die Modernisierung des Sozialschutzes für die Entwicklung einer hochwertigen, zugänglichen und zukunftsfähigen Gesundheitsversorgung und Langzeitpflege: Unterstützung der einzelstaatlichen Strategien durch die offene Koordinierungsmethode (KOM [2004] 304 vom 20.04.2004)
  • Mitteilung der Kommission zur Reaktion auf den Reflexionsprozess über die Patientenmobilität und die Entwicklung der gesundheitlichen Versorgung in der EU (KOM [2004] 301 vom 20.04.2004)
  • Mitteilung der Kommission "Elektronische Gesundheitsdienste - eine bessere Gesundheitsfürsorge für Europas Bürger: Aktionsplan für einen europäischen Raum der elektronischen Gesundheitsdienste" (KOM [2004] 356 vom 30.04.2004)
  • Hochrangige Gruppe für Gesundheitsdienste und medizinische Versorgung (mit Arbeitsgruppen: z. B. grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung, Referenzzentren, Health Technology Assessment, E-Health und Information, Patientensicherheit)

Im Vordergrund der Initiativen steht die Freizügigkeit von Patienten und die gesundheitliche Versorgung.

Ziele sind:

  • die bessere Information der Patienten über die Möglichkeiten, sich in anderen Mitgliedstaaten gesundheitlich versorgen zu lassen,
  • die Erleichterung der Nutzung freier Kapazitäten in anderen Mitgliedstaaten durch die Leistungserbringer im Gesundheitswesen,
  • der Aufbau EU-weiter Netze von Sachverständigen im Gesundheitswesen und Spitzentechnologiezentren,
  • die koordinierte Evaluation neuer Gesundheitstechnologien,
  • der systematische Austausch bewährter Verfahren.

Um diese Zusammenarbeit voranzutreiben, wird eine Gruppe auf hoher Ebene zu Gesundheitsdiensten und medizinischer Pflege eingesetzt, der Vertreter der Mitgliedstaaten und der Kommission angehören sollen.

Die Mitteilung zur Anwendung der offenen Methode der Koordinierung in den Bereichen Gesundheitsversorgung, Langzeitpflege und des Sozialschutzes schlägt gemeinsame Ziele für die Entwicklung und Modernisierung des Angebots und die Finanzierung der Gesundheitsversorgung vor, die es den einzelnen Mitgliedstaaten erlauben soll, ihre einzelstaatliche Strategie festzulegen und die Erfahrungen und "bewährten Verfahren" der anderen zu nutzen. Mit der offenen Methode der Koordinierung sollen einzelstaatliche Bemühungen um die Reform und Weiterentwicklung in diesen Bereichen vorangetrieben werden, wobei die Notwendigkeit "qualitativ hochstehender, flächendeckender, gesundheitlicher Versorgung, die nachhaltig finanzierbar ist", im Mittelpunkt stehen soll.

Ein sogenannter "Aktionsplan zur Gesundheitspolitik" (E-Health) ist verabschiedet worden, der sich damit beschäftigt, welche entscheidende Rolle die neuen Technologien und die neue Art der Leistungserbringung im Gesundheitswesen bei der Verbesserung des Zugangs zur Versorgung sowie ihrer Qualität und Wirksamkeit spielen.

Es zeigt sich, dass das künftig - im Verfassungsvertrag - für die Gesundheitspolitik auch explizit rechtlich verankerte Instrument der Methode der offenen Koordinierung und der Vermittlung von Leitlinien schon jetzt mit Leben erfüllt werden soll.

Alle Initiativen werfen eine Reihe von Fragen auf, die vorerst nicht gelöst sind, aber die Beobachtung weiterer Ergebnisse gebieten.

II.
Erhalt der freien Berufsausübung und der Selbstverwaltung

Der Deutsche Ärztetag erkennt an, dass in der zukünftigen Europäischen Union die Freizügigkeit der Ärzte, die Freizügigkeit medizinischer Dienstleistungen sowie die Patientenmobilität von hoher Bedeutung sind. Dennoch ist angesichts der traditionellen und kulturell bedingten hohen Unterschiedlichkeit der Gesundheitswesen der Versuch einer Harmonisierung oder einer verstärkten Konvergenz abzulehnen. Dementsprechend ist es auch erforderlich, dass Richtlinien, wie die zu den Dienstleistungen im Binnenmarkt ebenso wie die über die Anerkennung der Berufsqualifikationen für den Fall der grenzüberschreitenden ärztlichen Berufsausübung, darauf Rücksicht nehmen, dass Ärzte, die als Dienstleistungserbringer von ihrem Herkunftsstaat aus in den Aufnahmestaat tätig werden, sich den Regeln des Aufnahmestaats zu unterwerfen haben, und zwar in vollem Umfang - und nicht wie im Gemeinsamen Standpunkt des Rates zur Anerkennungsrichtlinie vorgesehen - nur beschränkt auf Regeln, die im Zusammenhang mit der Berufsbezeichnung stehen. Ebenso lehnt der Deutsche Ärztetag die Anwendung des sogenannten Herkunftslandsprinzips ab, bei dem bei grenzüberschreitendem Dienstleistungsverkehr das Recht des Herkunftsstaats auch bei der Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen grundsätzlich Anwendung finden sollte. Die vorgesehenen Beschränkungen dieses Prinzips in dem Vorschlag über die Richtlinie über Dienstleistungen im Binnenmarkt wären nicht ausreichend, um eine entsprechende patientensichere Gewährleistung hoher Qualität im Mitgliedstaat, in dem die Dienstleistungen erbracht werden sollen, zu sichern.

Der Deutsche Ärztetag stellt dementsprechend fest, dass Ärzte aus allen Mitgliedstaaten der Europäischen Union unter Anerkennung ihrer Diplome in Deutschland tätig werden können, allerdings unter Beachtung der maßgeblichen Regeln des deutschen Rechts über die ärztliche Berufsausübung.

Der Deutsche Ärztetag hat Vorbehalte gegenüber dem Umfang der Anwendbarkeit der sogenannten "Offenen Methode der Koordinierung im Gesundheitsbereich", auch wenn dies nunmehr im Verfassungsvertrag als eine grundsätzliche Politik im Bereich der Politik der Europäischen Gemeinschaften für die öffentliche Gesundheit vorgesehen ist (Art. III-278 Abs. 2). Die Gesundheitswesen sind unterschiedlich ausgestaltet. Ob sie - was vorgesehen ist - anhand von Indikatoren gemessen, verglichen und bewertet werden können, erscheint fraglich. Vor allem kommt es darauf an, dass die Indikatoren zielgenau sind und auf der Grundlage verlässlicher Daten eine Vergleichbarkeit der Ergebnisse gesundheitlicher Versorgung in den Mitgliedstaaten ermöglichen. Dasselbe gilt für die in der europäischen Politik diskutierten Ranking-Systeme von Schlüsselindikatoren mit dem Ziel des "Naming, Shaming and Framing".

Es hat sich auch in der europäischen Politik die Erkenntnis breit gemacht, dass eine hochwertige Gesundheitsversorgung ein Innovations- und Wachstumsmotor auch für die Wirtschaft darstellt. Der Deutsche Ärztetag fordert, dass auch die nationale Politik in Deutschland sich dieser Zielsetzung verschreibt und nicht durch bürokratische Reglementierung ein solches Entwicklungspotential verbaut. Wachstum und Innovation erschöpfen sich nicht in der Einführung der elektronischen Gesundheitskarte, sondern bedürfen der Sicherung freiheitlicher Rahmenbedingungen für die Ausübung der Tätigkeit der Heilberufe und der übrigen im Gesundheitswesen Beteiligten, um Entwicklungspotentiale im Interesse der Patientenversorgung zu schaffen.

Dazu gehört auch die Anerkennung der Selbstverwaltung in Deutschland. Hier hängt viel vom Verständnis des europäischen Wettbewerbsrechts und seinen Einflüssen auf die Erhaltung der Autonomie der Ärztekammern ab. Gegenüber früher eingenommenen Positionen der Kommission, welche die Existenz von Berufsordnungen als wettbewerbshindernde Regelwerke einschätzten, hat die Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs verlässliche Grundlagen für die Rechtsanwendung geschaffen, die es ermöglichen, dass Ärztekammern ihre Autonomie, die ihnen in Deutschland von Gesetzes wegen verliehen ist, als eine im Allgemeininteresse wahrzunehmende Aufgabe zur vernünftigen Ordnung des Freien Berufs des Arztes verstehen und auch handhaben können.

III.
Binnenmarkt und Patientenmobilität

Im Bereich der medizinischen Dienstleistungen ist nach wie vor - unbeschadet der gemeinschaftsverfassungsrechtlichen Grundlagen im neuen Artikel über die Öffentliche Gesundheit - das Binnenmarktrecht für die entscheidende Grundlage zur mittelbaren und verbindlichen Ausgestaltung der Gesundheitsdienste, seien sie integraler Bestandteil von Versorgungssystemen, seien sie - wie auch in der Bundesrepublik Deutschland - Annex-Beziehungen zu den Sozialleistungs-, insbesondere Krankenversicherungsträgern. Das Binnenmarktrecht bleibt die entscheidende Ausgangsgrundlage für die Freizügigkeit der medizinischen Dienste und auch der Patienten, auch in ihrer Gestalt als Versicherte. Gleichsam als Resümee der zwischenzeitlichen Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs soll in dem Entwurf der Dienstleistungs-Richtlinie eine Bestimmung aufgenommen werden (Art. 23), welche die grenzüberschreitende Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen auch für die Versicherten und Gesundheitssystembegünstigten der Mitgliedstaaten nach dem Prinzip der Kostenerstattung festschreibt, zugleich aber die bekannte Ausnahme der Krankenhausversorgung wahrt. Dies begrüßt der Deutsche Ärztetag.

Aus der Patientenmobilität folgt das Problem der Qualität. In der Wahrnehmung des Deutschen Ärztetages ist dies ein entscheidender Aspekt zukünftiger europäischer Aktivitäten. Soweit es die Strukturqualität medizinischer Dienstleistungen (Qualifikation der Berufsangehörigen) angeht, bieten die Richtlinien über die Anerkennung der Diplome ein geeignetes Instrument. Die derzeit im Gesetzgebungsprozess befindlichen Reformvorschläge der Richtlinie des Europäischen Parlaments und des Rates über die Anerkennung von Berufsqualifikation entsprechen nicht den Erwartungen der deutschen Ärzteschaft. Insbesondere fehlt es an einer institutionell abgesicherten verbindlichen und maßgeblichen Mitwirkung der Ärzteschaft im normativen Entwicklungsprozess entsprechender Qualifikationsvergleiche und -anerkennungen.

Auch die Entwicklung von "Behandlungs"-Standards als Orientierungen für Prozessqualität ist Aufgabe der ärztlichen Organisationen, die hier einen entsprechenden Beitrag leisten können. Dies bedarf der Unterstützung durch die gemeinschaftsrechtlichen Institutionen. Die Erwägungsgründe des neuen Aktionsprogramms im Bereich der öffentlichen Gesundheit (2003 - 2008) [Beschluss-Nr. 1786/2002/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 23.09.2002, ABl. EG Nr. L 271 vom 09.10.2002, S. 1 ff.] weisen ausdrücklich darauf hin, dass eine uneingeschränkte Zusammenarbeit auch mit Einrichtungen, Verbänden, Organisationen und Gremien des Gesundheitswesens erforderlich ist, um die Ziele des Aktionsprogramms zu verwirklichen.

Der Deutsche Ärztetag weist darauf hin, dass in Deutschland seitens der ärztlichen Organisationen erhebliche Vorbehalte dagegen bestehen, wenn entsprechende Qualitätsmaßstäbe von Staats wegen oktroyiert würden.

IV.
Arbeitszeit-Richtlinie:
Eindeutige Festlegung der Definition von Bereitschaftsdienst als Arbeitszeit

Im Hinblick auf die beabsichtigte Änderung der Richtlinie zur Arbeitszeit (93/104) hat die Bundesärztekammer gemäß einer mit großer Mehrheit gefassten Entschließung des 107. Deutschen Ärztetages die Europäische Kommission aufgefordert, die vom Europäischen Gerichtshof festgeschriebene Definition des Bereitschaftsdienstes als Arbeitszeit eindeutig und uneingeschränkt zu bestätigen. In ihrer Mitteilung zur Revision der Arbeitszeitrichtlinie wies die Kommission darauf hin, dass die Richtlinie zukünftig besser die derzeitigen Trends widerspiegeln soll, welche in der Gesetzgebung auf nationaler Ebene sichtbar sind. Das Urteil des Europäischen Gerichtshofs vom 09.09.2003 hat in Deutschland dazu geführt, dass in dem daraufhin novellierten Arbeitszeitgesetz ab dem 01.01.2004 die gesamte Zeit eines Bereitschaftsdienstes als Arbeitszeit anerkannt wird. Durch diese gesetzliche Festlegung wird nicht nur der dringend notwendige Arbeitsschutz der Ärztinnen und Ärzte im Krankenhaus, sondern hierdurch auch die Sicherheit der Patienten verbessert.

Die Bundesärztekammer fordert daher nachdrücklich den europäischen Gesetzgeber auf, diese endlich erreichte Verbesserung der Rahmenbedingungen zur Arbeitszeit nicht durch eine beabsichtigte Neudefinition der Bereitschaftsdienste mit einer möglichen Differenzierung in eine aktive und inaktive Zeit zu konterkarieren. Dies lehnt die deutsche Ärzteschaft entschieden ab.

V.
Dauerhafte Positionierung der Bundesärztekammer

Der 108. Deutsche Ärztetag bittet den Vorstand der Bundesärztekammer, eine ständige Arbeitsgruppe unter Mitwirkung von Vertretern der Landesärztekammern einzurichten, welche die schon eingeleiteten und künftigen Initiativen der europäischen Gesundheitspolitik begleitet und dazu rechtzeitig Positionen entwickelt, welche in die Politik sowohl in Deutschland als auch in Europa einfließen können.

Der 108. Deutsche Ärztetag bittet den Vorstand der Bundesärztekammer außerdem, das Thema Europäische Gesundheitspolitik als Beratungsschwerpunkt möglichst auf dem nächsten Deutschen Ärztetag vorzusehen.