Henke, Referent:

Herr Präsident! Verehrte Damen! Meine Herren! Gestatten Sie mir zunächst einen persönlichen Dank an Herrn Professor Zilvold dafür, daß er bei uns ist. Die meisten von Ihnen können nicht wissen, daß Herr Professor Zilvold morgen einen runden Geburtstag feiert und eine Vielzahl von Gästen zu sich nach Hause eingeladen hat. Wenn ich richtig informiert bin, sind Sie, Herr Professor Zilvold, übermorgen 35 Jahre mit der von Ihnen erwähnten attraktiven Hamburgerin verheiratet. Deswegen finde ich es ausgesprochen bemerkenswert, daß Sie heute hier sind. Das finde ich hervorragend, und dafür bedanke ich mich.

(Beifall)

Wie die meisten von Ihnen wissen, stamme ich aus der Stadt Aachen. Für uns Aachener beginnt immer alles mit Karl dem Großen. Karl der Große hatte schon durch seinen Vater - Pippin der Kurze - die heißen Quellen in Aachen kennengelernt. Pippin der Kurze entmachtete nicht nur im Jahre 751 mit Zustimmung des Papstes den letzten Merowingerkönig; Pippin der Kurze litt auch unter Wassersucht, und dies brachte ihn mehrmals zu den heißen Aachener Quellen. Karl der Große ließ in der Nähe seine Pfalz und die Marienkapelle errichten, und ein Badehaus für den Kaiser gab es auch. Ab Anfang des 16. Jahrhunderts bauten Investoren wie der Tuchwalker Cornelius Konkurrenzbäder zum Kaiserbad. Ein Kupferstich aus dem 17. Jahrhundert zeigt allein im heutigen Aachener Stadtteil Burtscheid 15 verschiedene Bäder.

Auf alten Bildern sieht man Kurgäste, die einen von der Kaiserquelle gespeisten Trinkbrunnen umlagern, und ausgelassene Fröhlichkeit beim Badeleben. Zusätzlich zum gesunden Quellwasser wird auf kleinen Tischchen auf dem Wasser Wein serviert. Der Rat der Stadt Aachen war zu jener Zeit großzügig und in erster Linie daran interessiert, von den Pächtern der Badehäuser Geld zu bekommen. Die Armen mußten sich allerdings mit einem Armenbad unter freiem Himmel begnügen, in dem das Quellwasser von oben in einem mit Steinplatten ausgelegten Graben herablief. Hätte es bereits damals eine Sozialversicherung gegeben, die auch die Armen den anderen Kurgästen gleichgestellt hätte, wäre vielleicht schon damals über "morgens Fango, abends Tango" diskutiert worden.

Daß Rehabilitation in Wirklichkeit etwas völlig anderes ist als "morgens Fango, abends Tango", hat uns der Vortrag des Vorredners eindrucksvoll vor Augen geführt. Rehabilitation funktioniert anders. Ich habe aus dem Referat von Herrn Professor Zilvold eine Reihe von Erkenntnissen mitgenommen. Ich sage zunächst einmal klar: Rehabilitation ist anders als Kurlaub. Rehabilitation ist das Mannschaftsspiel eines interdisziplinär agierenden Teams. Diese Rehamannschaft braucht einen Trainer, den Rehabilitationsarzt. Die Rehabilitation ist an Indikationen gebunden. Die Rehabilitationserfolge sind meßbar, jedenfalls dann, wenn die Rehabilitation ordentlich durchgeführt wird. Es soll keine künstlichen Hürden zwischen der Akutmedizin und der Rehabilitation geben. Medizinische Rehabilitation, die in dieser Weise abläuft, ist etwas, was als ärztlicher Auftrag zu betrachten ist.

Natürlich führen die starke Verrechtlichung und Kompartimentierung des Rehabilitationssektors zu einer medizinisch nicht gerechtfertigten und auch nicht vertretbaren Trennung der Rehabilitation vom Akutsektor. Auf die Gründe dafür werden wir nachher noch zurückkommen.

Auf jeden Fall glaube ich, daß uns deutlich geworden ist, daß die medizinische Rehabilitation eine ärztliche Aufgabe ist. Für die Wichtigkeit dieser Rolle der Ärzte findet man auf alten Bildern aus Aachen ebenfalls reichlich Belege. Wenn im 18. Jahrhundert im Bad die Schröpfköpfe gesetzt wurden, dann leistete dies der "Medicus". Auch über die Art, wie man das warme Wasser auf den schwachen Körper fließen ließ, durfte nur ein Mediziner durch Verordnung bestimmen; denn so nützlich der Wasserguß im allgemeinen wirkte, war er nach zeitgenössischen Berichten doch denen, die viel essen, schädlich und - wie es in einer zeitgenössischen Schrift heißt - deshalb besonders für die Deutschen "nachtheilig". Einige Patienten waren durch diese Maßnahme der physikalischen Therapie sogar schon "vom Schlage gerührt worden".

Heute läßt sich die Politik von solchen Überlegungen offenbar kaum noch beeindrucken, und an die Stelle des Arztes, der verordnet, tritt vielerorts die Krankenkasse, die bestimmt. Auch der in der vorigen Woche vorgelegte Referentenentwurf zur sogenannten Gesundheitsreform 2000 führt nur zu einer geringfügigen Flexibilisierung der starren Behandlungszeiten und Wiederholungsintervalle. Nicht der Arzt bestimmt; vielmehr heißt es in § 40 Abs. 3 SGB V nach dem Referentenentwurf:

Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen sowie die Rehabilitationseinrichtung. Die Spitzenverbände der Krankenkassen legen gemeinsam und einheitlich in den Leitlinien die Indikationen fest und ordnen diesen jeweils eine Regeldauer zu. Wenn eine erneute Rehabilitation vor Ablauf von vier Jahren erforderlich ist, dann kann diese nur durchgeführt werden, wenn sie aus medizinischen Gründen dringend erforderlich ist und nicht etwa aus medizinischen Gründen erforderlich.

Die jährlichen Ausgaben der Krankenkassen für Leistungen der Fürsorge und Rehabilitation dürfen sich für das jeweils folgende Kalenderjahr höchstens um die nach § 142 Abs. 1 Satz 2 und 3 und Absatz 8 maßgebliche Veränderungsrate verändern. Überschreitungen sind im folgenden Kalenderjahr mit den dann zur Verfügung stehenden Ausgaben zu verrechnen, und eine Überschreitung und deren Verrechnung ist der Aufsichtsbehörde unverzüglich nachprüfbar darzulegen.

Hier bekommen wir einen Vorgeschmack darauf, wie in Zukunft die gesamte Versorgungsmedizin strukturiert sein könnte, wenn man sich das starke Übergewicht der Krankenkassen vergegenwärtigt.

Es gibt ein starres sektorales Budget für Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Folgen derartiger Budgets konnten wir nach dem Inkrafttreten des Wachstums- und Beschäftigungsförderungsgesetzes sowie des Beitragsentlastungsgesetzes mit Wirkung ab 1997 verfolgen. Die Zahl der Rehabilitationsanträge brach dramatisch ein, die Versicherungsträger kündigten zahlreiche Rehabilitationsbetten. Weil sich parallel dazu der Behandlungsprozeß stark intensivierte - so sank die Behandlungsdauer eines AHB-Patienten bei der BfA zwischen 1992 und 1998 von insgesamt 79 auf 56 Tage -, konnte die Warteliste für Rehabilitationsmaßnahmen um fast 75 Prozent reduziert werden. Gleichzeitig ging in hohem Maße Beschäftigung verloren, wobei die Zahl der in Fürsorge- und Rehabilitationseinrichtungen beschäftigten Ärztinnen und Ärzte von zirka 9000 auf zirka 8000 sank.

Weil inzwischen deutlich wird, daß sowohl bei den medizinischen Leistungen als auch bei den berufsfördernden Leistungen die Talsohle durchschritten ist, da die Zahl der Anträge sowohl für das gesamte Jahr 1998 als auch nun zu Beginn des Jahres 1999 erneut wieder zunimmt, zeigt auch dies die sofortige Wirkung budgetärer Veränderungen auf den Leistungsprozeß.

Die komplexen finanziellen Zuordnungen der verschiedenen Behandlungen zur gesetzlichen Krankenversicherung, gesetzlichen Rentenversicherung, gesetzlichen Unfallversicherung, Pflegeversicherung, Bundesanstalt für Arbeit und zur Sozialhilfe mit ihren jeweils unterschiedlichen Rechtsgrundlagen erleichtern die Kostentransparenz natürlich nicht.

Die wichtigsten Träger der Rehabilitation in Deutschland sind heute die gesetzlichen Krankenkassen, die gesetzliche Rentenversicherung und die gesetzliche Unfallversicherung. Unter den Leistungen dominieren für den medizinischen Bereich allgemeine Rehabilitationsmaßnahmen, Anschlußheilbehandlungen und onkologische Nachsorgemaßnahmen. Im Bereich der beruflichen Leistungen sind es solche der beruflichen Bildung sowie der Kraftfahrzeughilfen. Daneben sind Arbeitsabklärung, Eingliederung und technische Hilfen zu erwähnen.

Ich weise besonders auf die berufliche Rehabilitation hin, weil Beruf und Arbeit für die Menschen Grundlage ihrer wirtschaftlichen Existenz und von prägender Bedeutung für die Persönlichkeit sind, Einfluß auf das Familienleben nehmen und im Selbstbild des einzelnen sein Ansehen, sein Selbstwertgefühl, in den sozialen Beziehungen aber auch die Stellung in der Gesellschaft prägen. Als Ärzte müssen wir wissen, daß ein Rehabilitationsprozeß, der sich allein auf medizinische Rehabilitation beschränkt, unvollständig wäre.

Nach der Begründung zum Rehabilitationsangleichungsgesetz vom 9. November 1973 werden unter Rehabilitation alle Maßnahmen verstanden, die darauf gerichtet sind, körperlich, geistig und seelisch behinderten Menschen zu helfen, ihre Fähigkeiten und Kräfte zu entfalten und einen angemessenen Platz in der Gemeinschaft zu finden. Vor zwei Jahren, beim 100. Deutschen Ärztetag 1997 in Eisenach, haben wir in einem Beschluß Rehabilitation als die Behandlung Kranker, Genesender oder Behinderter mit speziellen Mitteln und Maßnahmen bezeichnet, um vorhandene oder absehbare Schädigungen auszuheilen und, wenn dies nicht möglich ist, Restfunktionen zu aktivieren. Ziel ist eine optimale Wiederherstellung der Gesundheit, um eine möglichst dauerhafte Integration bzw. Reintegration in Familie und Gesellschaft, Arbeit und Beruf zu sichern.

Rehabilitation hilft Verletzten, Kranken und Behinderten. Sie erzielt ihren größtmöglichen Erfolg durch das Ineinandergreifen von medizinischer Behandlung, körperlicher und psychischer Rehabilitation, beruflicher Eingliederung, sozialer Integration wie pädagogischen Maßnahmen, an denen - größtmöglicher Erfolg durch Kooperation - Ärztinnen und Ärzte verschiedener Gebiete, Pflegekräfte, Krankengymnasten und Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden, Psychotherapeuten, Sozialarbeiter sowie engagierte Laien - sowohl aus den Familien als auch in der Selbsthilfe - beteiligt sind.

Eine aktuelle Bilanz des Systems ergibt aber beträchtliche strukturelle Mängel, weil eine funktionelle Eingliederung in die Behandlung chronisch Kranker fehlt und chronisch Kranke anlaßbezogen wie akut Kranke versorgt werden. So werden Interventionschancen versäumt. Prävention, Kur und Rehabilitation verschwimmen mit durchaus bedeutsamen Konsequenzen für ihre politische Bewertung.

Schon der bereits erwähnte 100. Deutsche Ärztetag hat Anforderungen an eine sinnvolle medizinische Rehabilitation gestellt, die ich an dieser Stelle in Erinnerung rufen möchte:

Wenn wir Kritik und Mängel im einzelnen aufarbeiten wollen, so komme ich zu folgender Mängelliste:

Erstens. Die heutige Einleitungs- und Bewilligungspraxis von Reha-Maßnahmen behindert den integrierten Einsatz und die Behandlung chronisch Kranker.

Zweitens. Die Zuständigkeiten, Verwaltungsverfahren und zeitlichen Abläufe der Entscheidungs- und Einbestellungsverfahren sind für Ärzte und Patienten nicht verständlich und eher eine Behinderung als eine Hilfe.

Drittens. Es gibt keine trägerübergreifend verbindlichen Qualitätsstandards in der Rehabilitation. Das gilt auch für die medizinische Prävention.

Viertens. Anerkannte Qualitätsstandards werden in der Praxis der Träger und in der Preisgestaltung von Leistungen nicht konsequent berücksichtigt.

Fünftens. Es fehlen Abstimmungsprozesse für eine bedarfsorientierte rehabilitative Versorgung.

Sechstens. Es fehlen Planungs- und Vertragssicherheit für die Leistungserbringer.

Siebtens. Jeder Reha-Träger verfährt nach seinen eigenen Vorstellungen für Qualitätsvorgaben, Vergütung, Bedarfsbestimmungen und die Auslegung zentraler Rechtsbegriffe.

Achtens. Medizinische Rehabilitation ist in der Aus-, Weiter- und Fortbildung von (kurativ tätigen) Ärzten und klinischem Personal mangelhaft berücksichtigt.

Neuntens. Die verfügbare rehabilitative Kompetenz reicht für die Integration von kurativer und rehabilitativer Versorgung derzeit nicht aus.

Zehntens. Auch in der Fortführung der rehabilitativen Behandlung sind Akutmedizin und Rehabilitation nicht ausreichend verzahnt. Untersuchungen über die Risikofaktoren der koronaren Herzkrankheit lassen beispielsweise erkennen, daß sich zwischen der Aufnahme und der Entlassung aus einer stationären Rehabilitation hervorragende Verbesserungen des Risikoprofils erreichen lassen, sich dann das Risikoprofil Koronarkranker jedoch über Monate hinweg wieder verschlechtert.

Elftens. Die Erbringung ambulanter Rehabilitationsleistungen ist nicht hinreichend geregelt. Der Auftrag des Gesetzgebers aus dem Gesundheitsreformgesetz von 1989 ist nicht umgesetzt.

Zwölftens. Trotz eindeutiger Vorgaben sind die gesetzlichen Forderungen "Rehabilitation vor Pflege" und "Rehabilitation auch bei Pflegebedürftigkeit" nicht eingelöst.

Ich sehe die Ursachen der geschilderten strukturellen Mängel in einem Wirrwarr, in Eifersucht, in einem Tunnelblick, in ungerechten Vergütungen und in einer Forschungswüste. Mit Wirrwarr meine ich gesetzgeberische Mängel, mit Eifersucht eine Abgrenzung statt Kooperation unter einzelnen Reha-Trägern, mit Tunnelblick die fehlende Wertschätzung der Rehabilitation auf Grund schlechter Erfahrungen oder fehlenden Einblicks.

Mit ungerechten Vergütungen meine ich die fehlenden Anreize für Vertrags- und Krankenhausärzte zur schnelleren Einleitung und besseren Nutzung der Schlüsselstellen. Schließlich habe ich die mangelnde Kenntnis über Wirkungsweisen und Möglichkeiten bei der Rehabilitation bereits beklagt. Deutschland ist in bezug auf die Rehabilitation eine Forschungswüste. Es gibt nur wenige Stellen, an denen in vergleichbarer Intensität geforscht wird, wie das beispielsweise bei dem schon erwähnten Herrn Professor Jochheim der Fall ist.

Ich glaube, daß das rechtliche Fundament unendlich verwirrend ist, weil die Dinge in einer Vielzahl von unterschiedlichen Paragraphen, deren Lektüre praktisch kein Ende ergibt, geregelt werden. Deshalb hat Ihnen der Vorstand der Bundesärztekammer einen Antrag vorgelegt, in dem Positionen und Forderungen zur Weiterentwicklung der Rehabilitation enthalten sind. Dieser Antrag konzentriert sich auf sechs Schwerpunkte.

Die Rehabilitation muß sich an medizinischen Kriterien ausrichten. Die Rehabilitation muß die Schlüsselfunktion des Arztes bei der Einleitung von Rehabilitationsmaßnahmen berücksichtigen. Es muß den Vorrang ambulanter vor stationärer Rehabilitation geben, was aus meiner Sicht nicht bedeutet, daß man Krankenhäuser, Versorgungskrankenhäuser oder Versorgungs- und Rehabilitationskliniken automatisch aus dem Kreis der ambulanten Leistungserbringer ausschließt. Aber wir müssen schon auf die Wohnortnähe achten.

Die Integration von kurativer und rehabilitativer Medizin muß erreicht werden. Wir brauchen sozialversicherungsübergreifend gemeinsame Qualitätsanforderungen und Therapiekonzepte, die sich nach Indikationen richten. Schließlich brauchen wir eine Verbesserung des gegliederten Systems.

Herr Präsident! Meine Damen und Herren! Wenn wir die Mentalität der Feuerwehr in der Akutversorgung verbinden mit der Mentalität des Gärtners in der Langzeitgestaltung eines Gartens, dann kann uns die Verbindung von Akut- und Rehabilitationsmedizin gut gelingen. Es macht wenig Sinn, mehrere externe Qualitätsprogramme parallel zu betreiben. Die dafür an den Kliniken benötigten Ressourcen kämen keinem Patienten zugute.

Wir müssen uns um das Thema der verbesserten Nachsorge kümmern, denn die Stabilisierung des Rehabilitationserfolgs ist das, was dafür sorgt, daß der Einsatz der Mittel in der Rehabilitation ökonomisch erfolgt. Die Ausgabe dieser Mittel ist dadurch gerechtfertigt, daß die erzielten Erfolge erhalten werden können. Dies ist mit starren Budgets nicht zu realisieren. Deshalb bedeutet die Verlagerung dieser Aufgaben in starre Budgets nichts anderes als eine Rationierung zu Lasten der Patienten.

(Beifall)

Wir müssen uns schließlich klar darüber sein, daß der jetzt vorgelegte Referentenentwurf zwar die Möglichkeit gibt, einen erhöhten Gesamtbetrag zu vereinbaren, falls Leistungen aus dem ambulanten Versorgungsbereich oder aus dem Rehabilitationsbereich in den Krankenhausbereich verlagert werden und in diesen Bereichen entsprechende Einsparungen erfolgen; aber meine Feststellung ist, daß eine solche Bestimmung nichts anderes bewirkt, als daß der Verteilungskampf unter den Leistungserbringern angeheizt wird. Deshalb halte ich das nicht für eine Lösung, die zukunftsweisend ist.

Wir werden uns mit der Frage befassen müssen, wie der Zugang der niedergelassenen Ärzte zum Anbietermarkt aussehen soll, wo der Sicherstellungsauftrag für die ambulante Rehabilitation liegt, ob die Steuerung durch den Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen erfolgt und wie der Zugang durch Verordnung aussieht. Die jetzige Lösung - ausschließlich stationäre Anbieter, Sicherstellungsauftrag ausschließlich bei den Versicherungsträgern, Steuerung durch BAR, an der allerdings die Kassenärztliche Bundesvereinigung beteiligt ist, und Zugang auf Antrag des Versicherten - wirft viele Probleme auf.

Medizinische Rehabilitation bedeutet die Diskussion von Themen, die in einem großen Bereich in die Sozialpolitik reichen. Die medizinische Rehabilitation wird sich mit der Rolle der Selbsthilfegruppen und -organisationen befassen müssen, mit einer verbesserten Rehabilitation psychisch Kranker und Behinderter und mit verbesserten Möglichkeiten der geriatrischen Rehabilitation.

Ich bedanke mich für Ihre Aufmerksamkeit und bitte um Verständnis, daß das Thema strapaziös ist. Ich wünsche mir eine anregende Diskussion.

(Beifall)

Prof. Dr. Dr. h. c. Karsten Vilmar, Präsident:

Vielen Dank, Herr Henke. Die beiden Referate sind sicher eine gute Grundlage für die weiteren Überlegungen.

Bevor wir in die Diskussion eintreten, möchte ich Herrn Professor Jochheim begrüßen, der in Deutschland die wissenschaftlich fundierte Rehabilitation eingeführt und dafür im vergangenen Jahr die Paracelsus-Medaille der deutschen Ärzteschaft erhalten hat. Herzlich willkommen!

(Beifall)

Es liegen einige Wortmeldungen vor. Zunächst Frau Kraemer, Westfalen-Lippe. Bitte.


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