Henke, Referent:
Lieber Herr Präsident! Liebe Kolleginnen und Kollegen! Verehrte Damen!
Meine Herren! Nachdem ich Ihnen zu Beginn der heutigen Sitzung die Vorgeschichte
und den rechtlichen Rahmen vorgetragen habe, haben wir soeben einen,
wie ich denke, brillanten Vortrag von Herrn Professor Gaeredts
zu den verfügbaren wissenschaftlichen Erkenntnissen und zur Evidenz
gehört. Auf dieser Basis wollen wir versuchen, unsere weiteren politischen
Überlegungen zur Gestaltung der Patientenversorgung aufzubauen.
Ich will Ihnen im Folgenden die Haltung darstellen, die der Vorstand
der Bundesärztekammer hierzu entwickelt hat. Dazu
müssen wir uns auch mit der uns umgebenden Situation auseinander setzen.
Im Januar hat Herr Professor Lauterbach auf dem ZENO-Forum
in Köln einen Vortrag gehalten, auf dem er erklärt hat: Jeder will
(fast) alles machen und jeder darf (fast) alles machen; das Gleichungsergebnis
sei, dass jeder (fast) alles macht. Ich halte das für ein Zerrbild,
das nicht der Realität entspricht, denn die verfasste Ärzteschaft
hat den Erfahrungsnachweis seit langem in ihrem Repertoire.
(Beifall)
Wir haben gehört: Der Deutsche Ärztetag hat hier
in Bremen zum letzten Mal vor 80 Jahren getagt. Hier in Bremen hat
sich der Deutsche Ärztetag vor 80 Jahren dazu entschieden, eine Facharztordnung
zu verabschieden, die dafür gesorgt hat, dass eine Spezialisierung
einkehrt.
Wir haben die Weiterbildungsordnung, über die wir
regelmäßig diskutieren. Diese Weiterbildungsordnung sorgt dafür, dass
eben nicht jeder alles machen darf und auch nicht jeder alles macht.
Wir haben Richtlinien zum Inhalt der Weiterbildung,
die von Zahlenangaben beeinflusst sind, aufgrund deren wir sagen,
welche Erfahrung bei einer bestimmten Indikation jemand haben muss,
damit er überhaupt zu einer Prüfung zugelassen wird.
Auch die Approbationsordnung enthielt immer das
Verlangen nach einem Erfahrungsnachweis, ob in Gestalt der Medizinalassistentenzeit
oder in Gestalt des Praktischen Jahres oder des inzwischen abgeschafften
Arztes im Praktikum. Der Arzt im Praktikum wird deshalb abgeschafft,
weil das problemorientierte Lernen als Instrument in die Approbationsordnung
aufgenommen worden ist. Der Erfahrungsnachweis ist also die Voraussetzung
dafür, dass jemand
überhaupt approbiert wird.
Wir haben – darauf werde ich hier vor dem Deutschen
Ärztetag natürlich nicht näher eingehen – auch eine Fülle von Regelungen
zum Erfahrungsnachweis im Vertragsarztrecht.
Ich denke, es gibt niemanden in diesem Raum, der
nicht eine grundsätzlich positive Einstellung zur Spezialisierung
in der Medizin hat. Der ärztliche Beruf unterscheidet sich durch die
für seine Ausübung zu erlangenden Kenntnisse, Fertigkeiten und Einstellungen
von allen anderen Berufen. Niemand wird Ärztin oder Arzt, wenn sie
bzw. er sich nicht bereits durch die Ausbildung spezialisiert hat.
In der im Rahmen der ärztlichen Selbstverwaltung organisierten Weiterbildung
setzt sich diese Spezialisierung fort.
Ja, in der Medizin geht es um Leben und Tod. Wo
es um Leben und Tod geht, kommt es auf die Unterschiede bei den Versorgungsergebnissen
an. Wo es um Leben und Tod geht, kommt es ebenso auf die Gründe für
die Unterschiede bei den Versorgungsergebnissen an. Deshalb muss man
vor einem Zerrbild warnen, wie es gestern in der „Welt“ wiedergegeben
wurde. Ich meine die Auffassung des Vorstandsvorsitzenden der AOK
Rheinland, die typisch für viele ist. Er meint, der Erfolg einer Operation
hänge entscheidend davon ab, wie häufig ein solcher Eingriff in einer
Klinik vorgenommen wird. Wörtlich: „Dadurch wird die Spreu vom Weizen
getrennt.“ Ich halte das für eine naive Vermutung, weil sie davon
ausgeht, dass es eine lineare Beziehung zwischen Qualität und Menge
gibt.
(Beifall)
Das stimmt aber nicht. Wir haben gerade gehört,
dass die Kurve nicht linear verläuft, sondern bis zu einem bestimmten
Niveau, das nach einer bestimmten Erfahrung eintritt und dann gleich
bleibt. Es kommt auch vor, dass dieses Erfahrungsniveau rascher erreicht
wird. Es kommt auch vor, dass die Qualität nach Erreichen eines bestimmten
Niveaus bei noch größerer Menge wegen Überforderung oder Nachlässigkeit
oder nicht ausreichender Struktur oder ungenügender Prozessqualität
sinkt.
Was wissen wir über Mindestmengen? Ja, es gibt
eine Korrelation zwischen Menge und Ergebnis. Die Stärke des Effekts
ist ungesichert. Jeder Fall ist anders, sodass man Indikation für
Indikation gesondert betrachten muss. Eine lineare Kausalität ist
nicht belegt. Zu den Studien ist Skepsis geboten. Die klinische Relevanz
ist einzeln zu prüfen. Das ist im Grunde genommen das Destillat dessen,
was uns Herr Professor Geraedts nach seinem
Gutachten für die Bundesärztekammer hier auf dem Deutschen Ärztetag
vorgetragen hat. Das ist jedenfalls das aus meiner Sicht politisch
zu wertende Destillat. Der Kernsatz lautet: Exakte Fallzahlgrenzwerte
liegen nicht vor.
In der Diskussion um das Mammakarzinom
und um die so genannten Brustzentren ist immer wieder von Studien
von Roohan und Sainsbury
die Rede. Ich möchte Sie in diesem Zusammenhang nur auf zwei Sachverhalte
aufmerksam machen. Bei genauer Analyse der Arbeit von Sainsbury
stellt man fest, dass das relative Risiko einer Fünfjahressterblichkeit
bei Ärzten mit 30 bis 49 Fällen 85 Prozent und bei Ärzten mit mehr
als 49 Fällen 86 Prozent betragen hat. Eine lineare Beziehung ist
selbst in den Studien, auf die man heute bereits propagierte Maßnahmen
stützt, nicht zweifelsfrei erwiesen. Alles, was man aus diesen Studien
ableiten kann, ist, dass jemand, der mehr als 30 solcher Patientinnen
pro Jahr betreut, bessere Ergebnisse zu haben scheint als jemand,
der weniger als zehn Patientinnen betreut.
Man muss zusätzlich berücksichtigen: Für die Unterscheidung
pro Krankenhaus hat man Häuser mit 11 bis 50 Fällen, Häuser mit 51
bis 150 Fällen und Häuser mit mehr als 150 Fällen untereinander getrennt,
was mir zumindest eine relativ willkürliche Einteilung zu sein scheint.
In keiner der beiden Studien ist die Frage der
Durchführung einer adjuvanten Chemo- oder
Radiotherapie als entscheidender Einflussfaktor auf das Fünfjahresüberleben
berücksichtigt worden.
Zweitens sind alle Operationen in diesen Studien
vor 1990 durchgeführt worden.
Und aus der Beobachtung von solchen Patientenkohorten
leitet man heute weit reichende politische Konsequenzen, politische
Behauptungen ab.
Ich spitze es ein bisschen zu: Man verkauft einem
unkritischen Publikum alten und zudem gepanschten Wein in neuen Schläuchen.
(Beifall)
In sehr vielen der zu Mindestmengenlegitimationen
ins Feld geführten Studien ist das Thema der Krankenhausmortalität
der einzige geprüfte Indikator. Dieser Indikator ist aber für viele
Eingriffe nicht ausreichend. Beispielsweise würde mich im Falle eines
Kniegelenkersatzes interessieren, ob ich diesen Kniegelenkersatz überlebe.
Aber daneben würde mich auch interessieren, wie die Infektionsrate
und die postoperative Funktion des Kniegelenks aussieht. Ich hätte
nämlich keine Lust, mich mit einem schlechten funktionellen Ergebnis
einem niedrigen Mortalitätsrisiko unterzogen zu haben.
Um es plastisch zu machen, mache ich folgende Rechnung
mit der zugegebenermaßen hypothetischen Annahme einer perioperativen
Mortalität von 1 Prozent bei einem beliebigen Eingriff auf. In dem
Haus, das zehn Behandlungen durchführt, wird ein Todesfall registriert.
Nehmen wir an, dieser Todesfall ist das eine Prozent, das schicksalsmäßig
auftritt. Dann hat dieses Haus in der Statistik eine Mortalitätsrate
von 10 Prozent.
Gehen wir in ein Haus mit 100 Eingriffen. Sagen
wir, unter diesen 100 Eingriffen findet sich die perioperative
Mortalität von 1 Prozent. Aber zusätzlich ereignen sich dort leider
Gottes vier Todesfälle aus Nachlässigkeit. Dann hat dieses Haus eine
statistische Mortalität von 5 Prozent.
Ein Haus mit 1 000 Eingriffen und 30 Todesfällen
aus Nachlässigkeit hat eine Mortalität von 4 Prozent.
Ich bin natürlich kilometerweit davon entfernt,
anzunehmen, dass sich unter 1 000 Behandlungen 30 verschuldete
Todesfälle finden könnten oder unter 100 Behandlungen vier. Das ist
nicht mein Thema. Ich will nur deutlich machen, wohin eine ausschließlich
schematische Orientierung an dem Instrument Mindestmengen führen kann.
Studien ohne Risikoadjustierung bzw. ohne Case-Mix-Adjustierung
haben in der Definition der qualitativen Bedeutung von Krankenhausvolumina,
von Eingriffsvolumina einzelner Ärzte oder beider Parameter nichts
zu suchen.
(Beifall)
ausschließlichen Erfassung der Behandlungsmenge
werden wesentliche Einflussfaktoren, die das Behandlungsergebnis möglicherweise
stärker prägen, außer Acht gelassen. Auch das hat der Vortrag von
Herrn Professor Gaeredts gezeigt. Ich denke
an Patientenselektion, ich denke an den jeweiligen Schweregrad und
an Komorbiditäten, ich denke an die Auswirkungen
spezifischer Behandlungsprozesse, in denen sich die jeweils individuellen
Trainingssituationen der im jeweiligen Krankenhaus Tätigen niederschlagen.
Wir haben in dem vorliegenden Entschließungsantrag
des Vorstandes der Bundesärztekammer sowohl diejenigen Argumente aufgeführt,
die für die Einführung von Mindestmengen sprechen, als auch solche,
die dagegen ins Feld geführt werden. Der Text liegt Ihnen vor.
Lassen Sie mich zum Schluss auf einen für die Patienten
sehr entscheidenden Punkt eingehen. Dieser Punkt besteht darin, dass
mit jeder administrativ verfügten Mindestmengenregelung reduzierte
Wahlmöglichkeiten für Patienten herbeigeführt werden und mehr Diskontinuität
in den Arzt-Patienten-Beziehungen provoziert wird. Es kommt zu einer
Fragmentierung der Zuständigkeit und einer Belastung für Behandlungstreue
und Krankheitsverständnis dadurch, dass notwendigerweise in der Nachsorge
weitere diskontinuierlich tätige Instanzen zu beteiligen sind. Mitbehandlungs-
und Weiterbehandlungsprozesse können erschwert werden. Nehmen wir
als Beispiel die Karotisthrombendarteriektomie.
Nach den Angaben, die Lauterbach und Gandjour
im „Krankenhausreport 2002“ publiziert haben, waren 377 Krankenhäuser
zu registrieren, die insgesamt im Jahre 2002 18 699
Karotisthrombendarteriektomien durchgeführt haben. Die mittlere
Häufigkeit pro Krankenhaus lag bei 49,6 Eingriffen. Die Mindestmenge,
die in dieser Arbeit herangezogen wird, ist die von Hannan
1998 benannte, die bei 101 liegt.
Die Zahl der Krankenhäuser, die mindestens diese
Mindestmenge im Jahr 2002 erreicht haben, betrug 47 von, wie gesagt,
377. Der Anteil an allen Häusern liegt also bei 12,5 Prozent. Die
Menge pro Haus bei Durchsetzung der Mindestmenge müsste also 398 betragen.
Das hätte selbst für die Häuser, die jetzt an der
Grenze von 90 Prozent liegen, zur Folge, dass sich ihre Eingriffshäufigkeit
um 240 Prozent steigern müsste. Und da will mir jemand erzählen, dass
das eine Qualitätssteigerung zur Folge hat? Glauben Sie das?
(Beifall)
Ich verstehe natürlich gut, aus welchen Motiven
heraus man sich in einem solchen Haus vielleicht sogar gern daran
beteiligt, das Mindestmengenargument vorzutragen und zu verstärken.
Ich glaube auch, dass ein Zuwachs der eigenen Leistungsmenge um 240
Prozent unter den Bedingungen des Fallpauschalensystems unter Umständen
helfen würde, das eine oder andere Problem zu lösen.
Aber die Frage ist doch, ob dies alles seriös mit
einer Verbesserung der Versorgungsqualität gleichgesetzt werden kann.
Das erscheint mir äußerst fraglich, weil ich es eben nicht als erwiesen
betrachte, dass der Zuwachs um 240 Prozent in kurzer Zeit dafür sorgt,
dass die Qualität, die bisher erbracht wurde, auch noch aufrechterhalten
werden kann.
Hinzu kommt die Diskussion um die Qualifikationsprozesse.
Das „Institut für Qualität in der Medizin“ in Nordrhein, eine gemeinsame
Einrichtung der dortigen Ärztekammer und der dortigen Kassenärztlichen
Vereinigung, hat eine Befragung von Experten durchgeführt und sich
bei diesen erkundigt, welche Einschätzung vorliegt. Man hat Kassenexperten,
Gesundheitswissenschaftler, Leiter von Abteilungen und berufspolitisch
Aktive gefragt, welche Konsequenzen für die Qualifikationsprozesse
zu erwarten seien. Nachfolgend einige der Antworten: Einschränkung
der Weiterbildungsmöglichkeiten; Fragmentierung und Verlängerung der
Weiterbildungsabläufe; eine Klassifikation von Fachärzten nach unterschiedlichem
Handlungsspektrum; der Verlust an fachlicher Gesamtkompetenz für Diagnostik
und Behandlung; Fließbandarbeit und Stereotype.
Welche Ansätze zur Problemreduzierung wurden vorgeschlagen?
Ich nenne folgende: Anpassung der Weiterbildungsordnung an Mindestmengenregelungen;
Weiterbildungscurriculum mit Planungssystem für die Weiterbildung;
Kooperationsverträge zwischen Zentren, anderen Krankenhäusern und
Praxen; Gruppenermächtigungen und schließlich eine Veränderung der
Facharztstruktur.
Ich kann mich daran erinnern, dass 1972, zu Beginn
meines Medizinstudiums, ein prominenter Vertreter des Marburger Bundes,
der später auch in der Bundesärztekammer aktiv war, nämlich Erwin
Odenbach, in Aachen erklärt hat, an junge Medizinstudenten gerichtet:
Ich sage Ihnen voraus, Sie werden die Zeiten erleben, da es einen
Facharzt für das linke Auge und einen Facharzt für das rechte Auge
geben wird. – Wir sind auf diesem Weg ein Stück vorangekommen.
(Beifall)
Die Erkenntnisse, die zumindest wir bisher aus
der Arbeit der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung ableiten können,
lassen allzu weit reichende Annahmen über die Mindestmengen ebenfalls
als gewagt erscheinen. Natürlich – und das sei betont –, für einzelne
Leistungsbereiche gibt es immer wieder fallzahlabhängige Unterschiede.
Aber: In niedrigeren Fallzahlklassen finden sich immer auch Einrichtungen,
die besser abschneiden, als zahlreiche Einrichtungen in höheren Fallzahlklassen.
Der Satz „Übung macht den Meister“ muss ergänzt werden durch „klein,
aber fein“ bzw. „Klasse statt Masse“.
Die Fragen, die in einer offenen Diskussion gestellt
werden müssen, lauten: Geht es um Claims? Oder geht es um Qualität?
Wie ist die Qualität zu sichern?
Was folgern wir? Gesicherte Erklärungen für Unterschiede
zwischen Hoch- und Niedrigfrequenzkrankenhäusern liegen kaum vor.
Die Implikationen einer Hochfrequenzpolitik sind unklar. Der am meisten
Erfolg versprechende Weg besteht darin, die Erkenntnisse über Qualitätsverbesserungsprojekte
zu nutzen (Benchmarking der Qualität).
Wie wollen wir vorgehen? „Mindestmenge“ ist kein
Zauberwort. Exakte Fallzahlgrenzwerte, die gesichert eine schlechte
Qualität markieren, liegen nicht vor. Bei den wenigen Fällen eklatanter
Häufigkeit-Ergebnis-Beziehung ist aber Handeln
indiziert und Abwarten kontrainduziert.
In diesem Sinne haben wir an der Mindestmengenvereinbarung, die ich
Ihnen einleitend dargestellt habe, mitgewirkt. Das halte ich für richtig.
Der Vorschlag der Bundesärztekammer lautet: In
diesen Fällen könnten ausschließlich solche Krankenhäuser mit der
niedrigsten Fallzahl aus der Versorgung herausgenommen werden, beispielsweise
bis zum Bereich des unteren Perzentils der
Häufigkeitsverteilung. Diesen Vorschlag macht auch Herr Professor
Gaeredts.
In jedem Fall ist eine begleitende Forschung zur
Evaluation der Effekte nötig. Es gibt keine Zustimmung zu einer ökonomisch
motivierten strategischen Rationierung, um damit eine statistische
Rationierung herbeizuführen.
Wir brauchen die Entwicklung eines Instrumentariums,
mit dem sich die patientenzentrierte Versorgungsqualität messen lässt.
Dabei muss nach den geeignetsten Indikatoren
gesucht werden. Der wahrscheinlich überlegene Indikator ist die bisherige
Versorgungsqualität. Eine ärztliche Mitwirkung an Mindestmengenregelungen
ohne sorgfältige Evidenzbewertung kann nicht in Betracht kommen.
Meine Damen und Herren, ich bin außerordentlich
dankbar, dass es hier eine sehr gute Kooperation zwischen den Qualitätssicherungsgremien
und den Krankenhausgremien der Bundesärztekammer gibt. Es ist Günter
Jonitz zu danken, der für die Bundesärztekammer
die Verhandlungen in der BQS geführt hat. Es ist dem früheren Dezernenten
im Qualitätssicherungsbereich zu danken, Herrn Stobrawa, aber auch Frau Dr. Klakow-Franck,
die diese Funktion jetzt übernommen hat, und Herrn Dr. Maas als demjenigen,
der die Krankenhausgremien betreut. Wichtige Zuarbeit ist durch Herrn
Dr. Rochell erfolgt. Diese Arbeit, welche die Bundesärztekammer
auf diesem Gebiet leistet, ist daran orientiert, uns für die Entscheidungen,
die wir zu treffen haben, eine möglichst sorgfältige Evidenzbewertung
zu verschaffen. Dazu gibt es auch keine Alternative. Wir müssen Studien
zu den Mindestmengen genauso kritisch entgegentreten, wie es für die
Auseinandersetzung mit Arzneimittelstudien zu verlangen ist. Wir müssen
uns klar machen, dass es kein theoretisches, sondern bei der gegenwärtigen
Debattenlage ein höchst bedeutsames „cave“
ist, wenn wir sagen: Kapazitätsabbau und strategische Rationierung
über Mindestmengenmärchen – nicht mit uns!
(Beifall)
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Guten Start
der Diskussion!
(Beifall) |