TOP II: Durch Quantität zu Qualität? – Folgen der Konzentration und Zentralisierung von medizinischer Versorgung für die Bevölkerung

Tag 2: Mittwoch, 19. Mai 2004 Vormittagssitzung

Henke, Referent:

Lieber Herr Präsident! Liebe Kolleginnen und Kollegen! Verehrte Damen! Meine Herren! Nachdem ich Ihnen zu Beginn der heutigen Sitzung die Vorgeschichte und den rechtlichen Rahmen vorgetragen habe, haben wir soeben einen, wie ich denke, brillanten Vortrag von Herrn Professor Gaeredts zu den verfügbaren wissenschaftlichen Erkenntnissen und zur Evidenz gehört. Auf dieser Basis wollen wir versuchen, unsere weiteren politischen
Überlegungen zur Gestaltung der Patientenversorgung aufzubauen. Ich will Ihnen im Folgenden die Haltung darstellen, die der Vorstand der Bundesärztekammer hierzu entwickelt hat.

Dazu müssen wir uns auch mit der uns umgebenden Situation auseinander setzen. Im Januar hat Herr Professor Lauterbach auf dem ZENO-Forum in Köln einen Vortrag gehalten, auf dem er erklärt hat: Jeder will (fast) alles machen und jeder darf (fast) alles machen; das Gleichungsergebnis sei, dass jeder (fast) alles macht. Ich halte das für ein Zerrbild, das nicht der Realität entspricht, denn die verfasste Ärzteschaft hat den Erfahrungsnachweis seit langem in ihrem Repertoire.

(Beifall)

Wir haben gehört: Der Deutsche Ärztetag hat hier in Bremen zum letzten Mal vor 80 Jahren getagt. Hier in Bremen hat sich der Deutsche Ärztetag vor 80 Jahren dazu entschieden, eine Facharztordnung zu verabschieden, die dafür gesorgt hat, dass eine Spezialisierung einkehrt.

Wir haben die Weiterbildungsordnung, über die wir regelmäßig diskutieren. Diese Weiterbildungsordnung sorgt dafür, dass eben nicht jeder alles machen darf und auch nicht jeder alles macht.

Wir haben Richtlinien zum Inhalt der Weiterbildung, die von Zahlenangaben beeinflusst sind, aufgrund deren wir sagen, welche Erfahrung bei einer bestimmten Indikation jemand haben muss, damit er überhaupt zu einer Prüfung zugelassen wird.

Auch die Approbationsordnung enthielt immer das Verlangen nach einem Erfahrungsnachweis, ob in Gestalt der Medizinalassistentenzeit oder in Gestalt des Praktischen Jahres oder des inzwischen abgeschafften Arztes im Praktikum. Der Arzt im Praktikum wird deshalb abgeschafft, weil das problemorientierte Lernen als Instrument in die Approbationsordnung aufgenommen worden ist. Der Erfahrungsnachweis ist also die Voraussetzung dafür, dass jemand
überhaupt approbiert wird.

Wir haben – darauf werde ich hier vor dem Deutschen Ärztetag natürlich nicht näher eingehen – auch eine Fülle von Regelungen zum Erfahrungsnachweis im Vertragsarztrecht.

Ich denke, es gibt niemanden in diesem Raum, der nicht eine grundsätzlich positive Einstellung zur Spezialisierung in der Medizin hat. Der ärztliche Beruf unterscheidet sich durch die für seine Ausübung zu erlangenden Kenntnisse, Fertigkeiten und Einstellungen von allen anderen Berufen. Niemand wird Ärztin oder Arzt, wenn sie bzw. er sich nicht bereits durch die Ausbildung spezialisiert hat. In der im Rahmen der ärztlichen Selbstverwaltung organisierten Weiterbildung setzt sich diese Spezialisierung fort.

Ja, in der Medizin geht es um Leben und Tod. Wo es um Leben und Tod geht, kommt es auf die Unterschiede bei den Versorgungsergebnissen an. Wo es um Leben und Tod geht, kommt es ebenso auf die Gründe für die Unterschiede bei den Versorgungsergebnissen an. Deshalb muss man vor einem Zerrbild warnen, wie es gestern in der „Welt“ wiedergegeben wurde. Ich meine die Auffassung des Vorstandsvorsitzenden der AOK Rheinland, die typisch für viele ist. Er meint, der Erfolg einer Operation hänge entscheidend davon ab, wie häufig ein solcher Eingriff in einer Klinik vorgenommen wird. Wörtlich: „Dadurch wird die Spreu vom Weizen getrennt.“ Ich halte das für eine naive Vermutung, weil sie davon ausgeht, dass es eine lineare Beziehung zwischen Qualität und Menge gibt.

(Beifall)

Das stimmt aber nicht. Wir haben gerade gehört, dass die Kurve nicht linear verläuft, sondern bis zu einem bestimmten Niveau, das nach einer bestimmten Erfahrung eintritt und dann gleich bleibt. Es kommt auch vor, dass dieses Erfahrungsniveau rascher erreicht wird. Es kommt auch vor, dass die Qualität nach Erreichen eines bestimmten Niveaus bei noch größerer Menge wegen Überforderung oder Nachlässigkeit oder nicht ausreichender Struktur oder ungenügender Prozessqualität sinkt.

Was wissen wir über Mindestmengen? Ja, es gibt eine Korrelation zwischen Menge und Ergebnis. Die Stärke des Effekts ist ungesichert. Jeder Fall ist anders, sodass man Indikation für Indikation gesondert betrachten muss. Eine lineare Kausalität ist nicht belegt. Zu den Studien ist Skepsis geboten. Die klinische Relevanz ist einzeln zu prüfen. Das ist im Grunde genommen das Destillat dessen, was uns Herr Professor Geraedts nach seinem Gutachten für die Bundesärztekammer hier auf dem Deutschen Ärztetag vorgetragen hat. Das ist jedenfalls das aus meiner Sicht politisch zu wertende Destillat. Der Kernsatz lautet: Exakte Fallzahlgrenzwerte liegen nicht vor.

In der Diskussion um das Mammakarzinom und um die so genannten Brustzentren ist immer wieder von Studien von Roohan und Sainsbury die Rede. Ich möchte Sie in diesem Zusammenhang nur auf zwei Sachverhalte aufmerksam machen. Bei genauer Analyse der Arbeit von Sainsbury stellt man fest, dass das relative Risiko einer Fünfjahressterblichkeit bei Ärzten mit 30 bis 49 Fällen 85 Prozent und bei Ärzten mit mehr als 49 Fällen 86 Prozent betragen hat. Eine lineare Beziehung ist selbst in den Studien, auf die man heute bereits propagierte Maßnahmen stützt, nicht zweifelsfrei erwiesen. Alles, was man aus diesen Studien ableiten kann, ist, dass jemand, der mehr als 30 solcher Patientinnen pro Jahr betreut, bessere Ergebnisse zu haben scheint als jemand, der weniger als zehn Patientinnen betreut.

Man muss zusätzlich berücksichtigen: Für die Unterscheidung pro Krankenhaus hat man Häuser mit 11 bis 50 Fällen, Häuser mit 51 bis 150 Fällen und Häuser mit mehr als 150 Fällen untereinander getrennt, was mir zumindest eine relativ willkürliche Einteilung zu sein scheint.

In keiner der beiden Studien ist die Frage der Durchführung einer adjuvanten Chemo- oder Radiotherapie als entscheidender Einflussfaktor auf das Fünfjahresüberleben berücksichtigt worden.

Zweitens sind alle Operationen in diesen Studien vor 1990 durchgeführt worden.

Und aus der Beobachtung von solchen Patientenkohorten leitet man heute weit reichende politische Konsequenzen, politische Behauptungen ab.

Ich spitze es ein bisschen zu: Man verkauft einem unkritischen Publikum alten und zudem gepanschten Wein in neuen Schläuchen.

(Beifall)

In sehr vielen der zu Mindestmengenlegitimationen ins Feld geführten Studien ist das Thema der Krankenhausmortalität der einzige geprüfte Indikator. Dieser Indikator ist aber für viele Eingriffe nicht ausreichend. Beispielsweise würde mich im Falle eines Kniegelenkersatzes interessieren, ob ich diesen Kniegelenkersatz überlebe. Aber daneben würde mich auch interessieren, wie die Infektionsrate und die postoperative Funktion des Kniegelenks aussieht. Ich hätte nämlich keine Lust, mich mit einem schlechten funktionellen Ergebnis einem niedrigen Mortalitätsrisiko unterzogen zu haben.

Um es plastisch zu machen, mache ich folgende Rechnung mit der zugegebenermaßen hypothetischen Annahme einer perioperativen Mortalität von 1 Prozent bei einem beliebigen Eingriff auf. In dem Haus, das zehn Behandlungen durchführt, wird ein Todesfall registriert. Nehmen wir an, dieser Todesfall ist das eine Prozent, das schicksalsmäßig auftritt. Dann hat dieses Haus in der Statistik eine Mortalitätsrate von 10 Prozent.

Gehen wir in ein Haus mit 100 Eingriffen. Sagen wir, unter diesen 100 Eingriffen findet sich die perioperative Mortalität von 1 Prozent. Aber zusätzlich ereignen sich dort leider Gottes vier Todesfälle aus Nachlässigkeit. Dann hat dieses Haus eine statistische Mortalität von 5 Prozent.

Ein Haus mit 1 000 Eingriffen und 30 Todesfällen aus Nachlässigkeit hat eine Mortalität von 4 Prozent.

Ich bin natürlich kilometerweit davon entfernt, anzunehmen, dass sich unter 1 000 Behandlungen 30 verschuldete Todesfälle finden könnten oder unter 100 Behandlungen vier. Das ist nicht mein Thema. Ich will nur deutlich machen, wohin eine ausschließlich schematische Orientierung an dem Instrument Mindestmengen führen kann. Studien ohne Risikoadjustierung bzw. ohne Case-Mix-Adjustierung haben in der Definition der qualitativen Bedeutung von Krankenhausvolumina, von Eingriffsvolumina einzelner Ärzte oder beider Parameter nichts zu suchen.

(Beifall)

ausschließlichen Erfassung der Behandlungsmenge werden wesentliche Einflussfaktoren, die das Behandlungsergebnis möglicherweise stärker prägen, außer Acht gelassen. Auch das hat der Vortrag von Herrn Professor Gaeredts gezeigt. Ich denke an Patientenselektion, ich denke an den jeweiligen Schweregrad und an Komorbiditäten, ich denke an die Auswirkungen spezifischer Behandlungsprozesse, in denen sich die jeweils individuellen Trainingssituationen der im jeweiligen Krankenhaus Tätigen niederschlagen.

Wir haben in dem vorliegenden Entschließungsantrag des Vorstandes der Bundesärztekammer sowohl diejenigen Argumente aufgeführt, die für die Einführung von Mindestmengen sprechen, als auch solche, die dagegen ins Feld geführt werden. Der Text liegt Ihnen vor.

Lassen Sie mich zum Schluss auf einen für die Patienten sehr entscheidenden Punkt eingehen. Dieser Punkt besteht darin, dass mit jeder administrativ verfügten Mindestmengenregelung reduzierte Wahlmöglichkeiten für Patienten herbeigeführt werden und mehr Diskontinuität in den Arzt-Patienten-Beziehungen provoziert wird. Es kommt zu einer Fragmentierung der Zuständigkeit und einer Belastung für Behandlungstreue und Krankheitsverständnis dadurch, dass notwendigerweise in der Nachsorge weitere diskontinuierlich tätige Instanzen zu beteiligen sind. Mitbehandlungs- und Weiterbehandlungsprozesse können erschwert werden. Nehmen wir als Beispiel die Karotisthrombendarteriektomie. Nach den Angaben, die Lauterbach und Gandjour im „Krankenhausreport 2002“ publiziert haben, waren 377 Krankenhäuser zu registrieren, die insgesamt im Jahre 2002  18 699 Karotisthrombendarteriektomien durchgeführt haben. Die mittlere Häufigkeit pro Krankenhaus lag bei 49,6 Eingriffen. Die Mindestmenge, die in dieser Arbeit herangezogen wird, ist die von Hannan 1998 benannte, die bei 101 liegt.

Die Zahl der Krankenhäuser, die mindestens diese Mindestmenge im Jahr 2002 erreicht haben, betrug 47 von, wie gesagt, 377. Der Anteil an allen Häusern liegt also bei 12,5 Prozent. Die Menge pro Haus bei Durchsetzung der Mindestmenge müsste also 398 betragen.

Das hätte selbst für die Häuser, die jetzt an der Grenze von 90 Prozent liegen, zur Folge, dass sich ihre Eingriffshäufigkeit um 240 Prozent steigern müsste. Und da will mir jemand erzählen, dass das eine Qualitätssteigerung zur Folge hat? Glauben Sie das?

(Beifall)

Ich verstehe natürlich gut, aus welchen Motiven heraus man sich in einem solchen Haus vielleicht sogar gern daran beteiligt, das Mindestmengenargument vorzutragen und zu verstärken. Ich glaube auch, dass ein Zuwachs der eigenen Leistungsmenge um 240 Prozent unter den Bedingungen des Fallpauschalensystems unter Umständen helfen würde, das eine oder andere Problem zu lösen.

Aber die Frage ist doch, ob dies alles seriös mit einer Verbesserung der Versorgungsqualität gleichgesetzt werden kann. Das erscheint mir äußerst fraglich, weil ich es eben nicht als erwiesen betrachte, dass der Zuwachs um 240 Prozent in kurzer Zeit dafür sorgt, dass die Qualität, die bisher erbracht wurde, auch noch aufrechterhalten werden kann.

Hinzu kommt die Diskussion um die Qualifikationsprozesse. Das „Institut für Qualität in der Medizin“ in Nordrhein, eine gemeinsame Einrichtung der dortigen Ärztekammer und der dortigen Kassenärztlichen Vereinigung, hat eine Befragung von Experten durchgeführt und sich bei diesen erkundigt, welche Einschätzung vorliegt. Man hat Kassenexperten, Gesundheitswissenschaftler, Leiter von Abteilungen und berufspolitisch Aktive gefragt, welche Konsequenzen für die Qualifikationsprozesse zu erwarten seien. Nachfolgend einige der Antworten: Einschränkung der Weiterbildungsmöglichkeiten; Fragmentierung und Verlängerung der Weiterbildungsabläufe; eine Klassifikation von Fachärzten nach unterschiedlichem Handlungsspektrum; der Verlust an fachlicher Gesamtkompetenz für Diagnostik und Behandlung; Fließbandarbeit und Stereotype.

Welche Ansätze zur Problemreduzierung wurden vorgeschlagen? Ich nenne folgende: Anpassung der Weiterbildungsordnung an Mindestmengenregelungen; Weiterbildungscurriculum mit Planungssystem für die Weiterbildung; Kooperationsverträge zwischen Zentren, anderen Krankenhäusern und Praxen; Gruppenermächtigungen und schließlich eine Veränderung der Facharztstruktur.

Ich kann mich daran erinnern, dass 1972, zu Beginn meines Medizinstudiums, ein prominenter Vertreter des Marburger Bundes, der später auch in der Bundesärztekammer aktiv war, nämlich Erwin Odenbach, in Aachen erklärt hat, an junge Medizinstudenten gerichtet: Ich sage Ihnen voraus, Sie werden die Zeiten erleben, da es einen Facharzt für das linke Auge und einen Facharzt für das rechte Auge geben wird. – Wir sind auf diesem Weg ein Stück vorangekommen.

(Beifall)

Die Erkenntnisse, die zumindest wir bisher aus der Arbeit der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung ableiten können, lassen allzu weit reichende Annahmen über die Mindestmengen ebenfalls als gewagt erscheinen. Natürlich – und das sei betont –, für einzelne Leistungsbereiche gibt es immer wieder fallzahlabhängige Unterschiede. Aber: In niedrigeren Fallzahlklassen finden sich immer auch Einrichtungen, die besser abschneiden, als zahlreiche Einrichtungen in höheren Fallzahlklassen. Der Satz „Übung macht den Meister“ muss ergänzt werden durch „klein, aber fein“ bzw. „Klasse statt Masse“.

Die Fragen, die in einer offenen Diskussion gestellt werden müssen, lauten: Geht es um Claims? Oder geht es um Qualität? Wie ist die Qualität zu sichern?

Was folgern wir? Gesicherte Erklärungen für Unterschiede zwischen Hoch- und Niedrigfrequenzkrankenhäusern liegen kaum vor. Die Implikationen einer Hochfrequenzpolitik sind unklar. Der am meisten Erfolg versprechende Weg besteht darin, die Erkenntnisse über Qualitätsverbesserungsprojekte zu nutzen (Benchmarking der Qualität).

Wie wollen wir vorgehen? „Mindestmenge“ ist kein Zauberwort. Exakte Fallzahlgrenzwerte, die gesichert eine schlechte Qualität markieren, liegen nicht vor. Bei den wenigen Fällen eklatanter Häufigkeit-Ergebnis-Beziehung ist aber Handeln indiziert und Abwarten kontrainduziert. In diesem Sinne haben wir an der Mindestmengenvereinbarung, die ich Ihnen einleitend dargestellt habe, mitgewirkt. Das halte ich für richtig.

Der Vorschlag der Bundesärztekammer lautet: In diesen Fällen könnten ausschließlich solche Krankenhäuser mit der niedrigsten Fallzahl aus der Versorgung herausgenommen werden, beispielsweise bis zum Bereich des unteren Perzentils der Häufigkeitsverteilung. Diesen Vorschlag macht auch Herr Professor Gaeredts.

In jedem Fall ist eine begleitende Forschung zur Evaluation der Effekte nötig. Es gibt keine Zustimmung zu einer ökonomisch motivierten strategischen Rationierung, um damit eine statistische Rationierung herbeizuführen.

Wir brauchen die Entwicklung eines Instrumentariums, mit dem sich die patientenzentrierte Versorgungsqualität messen lässt. Dabei muss nach den geeignetsten Indikatoren gesucht werden. Der wahrscheinlich überlegene Indikator ist die bisherige Versorgungsqualität. Eine ärztliche Mitwirkung an Mindestmengenregelungen ohne sorgfältige Evidenzbewertung kann nicht in Betracht kommen.

Meine Damen und Herren, ich bin außerordentlich dankbar, dass es hier eine sehr gute Kooperation zwischen den Qualitätssicherungsgremien und den Krankenhausgremien der Bundesärztekammer gibt. Es ist Günter Jonitz zu danken, der für die Bundesärztekammer die Verhandlungen in der BQS geführt hat. Es ist dem früheren Dezernenten im Qualitätssicherungsbereich zu danken, Herrn Stobrawa, aber auch Frau Dr. Klakow-Franck, die diese Funktion jetzt übernommen hat, und Herrn Dr. Maas als demjenigen, der die Krankenhausgremien betreut. Wichtige Zuarbeit ist durch Herrn Dr. Rochell erfolgt. Diese Arbeit, welche die Bundesärztekammer auf diesem Gebiet leistet, ist daran orientiert, uns für die Entscheidungen, die wir zu treffen haben, eine möglichst sorgfältige Evidenzbewertung zu verschaffen. Dazu gibt es auch keine Alternative. Wir müssen Studien zu den Mindestmengen genauso kritisch entgegentreten, wie es für die Auseinandersetzung mit Arzneimittelstudien zu verlangen ist. Wir müssen uns klar machen, dass es kein theoretisches, sondern bei der gegenwärtigen Debattenlage ein höchst bedeutsames „cave“ ist, wenn wir sagen: Kapazitätsabbau und strategische Rationierung über Mindestmengenmärchen – nicht mit uns!

(Beifall)

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Guten Start der Diskussion!

(Beifall)

© 2004, Bundesärztekammer.