Prof. Dr. Dr. h. c. Scriba, Referent: Es geht um die Abrundung der Berichterstattung über das Geld, das wir für die Förderung der Versorgungsforschung in Ihrem Auftrag ausgegeben haben.

Wenn ich mir vorab zwei Kommentare zu den beiden Referaten meiner Kollegen erlauben darf: Ich glaube, Herr Selbmann hat gut aufgezeigt, wie der initiale Leitlinienoptimismus, der etwas euphorische, den auch ich durchaus geteilt habe, im Laufe der Jahre nach den Erfahrungen und auf der Basis der wissenschaftlichen Arbeit einer realistischen Betrachtung dieser Leitlinien und ihrer Grenzen gewichen ist. Jetzt kann man vielleicht von einem Leitlinienrealismus sprechen. Wobei die allgemeine Wertschätzung zweifellos zugenommen hat.

Zu dem Referat von Herrn Mansky möchte ich sagen: Ich denke, dass die anfängliche Skepsis gegenüber der Verwendung von Routinedaten für wissenschaftliche Fragestellungen einer pragmatischen Erprobung der Anwendung mit sehr guten Aussichten gewichen ist.

Nun zu dem, was noch aussteht. Ich komme zunächst zu den geförderten Typ-I-Projekten. Im Rahmen der ersten Förderphase wurden bzw. werden 17 und im Rahmen der zweiten Ausschreibung sechs Projekte gefördert. Ein Projekt wurde nachbewilligt. Fünf weitere Projekte wurden 2009 im Zuge einer begrenzten Ausschreibung vergeben. Das macht insgesamt 29 geförderte „große“ Forschungsprojekte, die alle dadurch ausgezeichnet sind, dass sie Neues an Informationen ergeben sollen.

Themenfelder der ersten Förderphase waren erstens die Implementierung von Leitlinien in den ärztlichen Alltag, zweitens der Einfluss der Ökonomisierung der stationär und ambulant erbrachten ärztlichen Leistung auf die Patientenversorgung und die Handlungsfreiheit der ärztlichen Tätigkeit, drittens die Wechselwirkung zwischen arztseitigen Faktoren und Versorgungsrealität, dem sogenannten Physician Factor.

Ich möchte beginnen mit dem Themenfeld Physician Factor. Begonnen haben wir mit einem Literaturreview zur Arbeits- und Berufszufriedenheit von Ärzten. Das war ein Typ-III-Projekt, eine kurzfristige Expertise, die Sie im „Deutschen Ärzteblatt“ 2007 publiziert sehen.

Danach kam der Report Versorgungsforschung, Band II, bearbeitet von Friedrich Wilhelm Schwartz und Herrn Angerer. Dieser zweite Band kann angefordert werden.

Ein Wort zum Report Versorgungsforschung, Band II: „Arbeitsbedingungen und Befinden von Ärztinnen und Ärzten“. Der Inhalt verzeichnet 39 Beiträge auf 436 Seiten.

Dann gibt es ein Typ-I-Projekt unter dem Namen ÄsQuLAP von Angerer und anderen: „Ärzte steigern Qualität und Leistung durch Arbeitsfreude – Wechselwirkung zur Qualität der Patientenversorgung“. Hier einige Ergebnisse: Arbeitsmenge, Zeitdruck und Unterbrechungen sowie fehlende Informationen belasten Klinikärzte. 10 Prozent der Klinikärzte wiesen kritische Depressionswerte auf. Ich denke, das wird niemanden ernsthaft überraschen.

Neu herausgekommen ist, dass sich durch systematisches Vorgesetztenfeedback und eine Verringerung der Arbeitsunterbrechungen die Arbeitsfreude steigern lässt. Eine Verringerung der Arbeitsunterbrechungen lässt sich beispielsweise durch das Verbot von Telefonanrufen während der Visite erreichen.

Ein Ergebnis ist auch, dass eine gesteigerte Arbeitsfreude zu einer verbesserten Qualität der ärztlichen Arbeit führt, ablesbar an der gesteigerten Patientenzufriedenheit auf der Interventionsstation im Vergleich zur Kontrolle.

Ich möchte Ihnen ein weiteres Projekt vorstellen: Anreize für die Niederlassung von Ärzten. Bearbeitet wurde dieses Projekt von den Herren König und Günther aus Leipzig. Die Autoren haben die Anreizwirkungen von monetären und nicht monetären Merkmalen auf die Bereitschaft, sich in weniger beliebten ländlichen Gebieten niederzulassen, untersucht. Eingesetzt wurde die Methode des „discrete choice model“: Alle Merkmale werden zu Vergleichszwecken untereinander umgerechnet. Ein einflussreiches Merkmal ist natürlich das monatliche Nettoeinkommen. Wesentliche weitere Merkmale sind die Anzahl der zu leistenden Bereitschaftsdienste, Schul- und Betreuungsangebote für Kinder sowie Beschäftigungsmöglichkeiten für den Ehepartner bzw. die Ehepartnerin.

Das alles ist klar und erwartungsgemäß. Mit der Methode des „discrete choice model“ kann man die Anreize für die Niederlassung von Ärzten in vergleichbare Größenordnungen umrechnen und damit das quantitative Element, das bisher bei allen qualitativen Beurteilungen gefehlt hat, berücksichtigen. Untersucht wurden folgende Merkmale: Schul- und Betreuungsangebot für die Kinder, Höhe des zu erzielenden Einkommens, die berufliche Zukunft des Partners, die berufliche Kooperation mit Kollegen, das Angebot an Freizeitmöglichkeiten und die Anzahl der Bereitschaftsdienste.

Das zweite Themenfeld, von dem ich hier kurz berichten möchte, ist der Einfluss der Ökonomisierung der stationär und ambulant erbrachten ärztlichen Leistung auf die Patientenversorgung und die Handlungsfreiheit der ärztlichen Tätigkeit. Hier nenne ich zunächst das Themenfeld „Versorgungsepidemiologische Auswirkungen des demographischen Wandels in Mecklenburg-Vorpommern“. Das können Sie – wie bei allen Studien – in den „Visitenkarten“ nachlesen. Es geht um Prognosemodelle, die regional statt auf Landes- oder nationaler Ebene Voraussagen machen lassen. Sie berücksichtigen die demografische Entwicklung in diesem Gebiet, die Prävalenz und die Inzidenz von typischen wichtigen Krankheiten und als Drittes die Ärzteverteilung und die Ärztealterung.

Ich habe darüber auf dem vorjährigen Deutschen Ärztetag kurz berichtet; vielleicht erinnert sich der eine oder andere noch daran.

In der folgenden Grafik sehen Sie die Hochrechnung der Fallzahlen für Diabetes mellitus bei Männern. Verglichen werden die Jahre 2005 und 2020. Innerhalb der
15 Jahre wird von einer Zunahme von 25 Prozent ausgegangen.

Ich komme damit zur Veränderung der Fallzahlen für Erkrankungen in Mecklenburg-Vorpommern 2005 bis 2020, und zwar in der regionalen Verteilung. Aufgezeigt werden Zahlen des Rostocker Zentrums, des Statistischen Amts Mecklenburg-Vorpommern und des Greifswalder Instituts für CM. Sie sehen, dass die Unterschiede zwischen genauer regionaler Analyse und globaler Analyse für das ganze Bundesland doch recht deutlich sind und dass im Übrigen zum Teil erschreckende Zunahmen bei den Fallzahlen zu beobachten sind.

Die dritte Größe, die hier berücksichtigt wird, ist der Wiederbesetzungsbedarf, zum einen errechnet nach der Bedarfsplanung, wie Sie sie alle kennen, zum anderen durch eine Hochrechnung, bei der erforderliche Arztkontakte mit eingerechnet wurden. Da sieht man Unterschiede bei der Bedarfsplanung in Größe des Faktors 2 und mehr.

Wichtig ist also die regionale Verschiedenheit. In diesem Zusammenhang möchte ich Sie auf die Veröffentlichung im „Deutschen Ärzteblatt“ Nr. 18/2010 hinweisen.

Wir haben den Antrag gestellt, ein Typ-III-Projekt durchführen zu können, bei dem die Risikofaktoren, die in dem jeweiligen untersuchten Gebiet prävalent sind, mit hereingerechnet werden. Dem dient unter anderem der PROCAM-Score. Ich habe mich bei dieser Gelegenheit sehr herzlich bei Herrn Professor Hoffmann aus Greifswald zu bedanken, der mir diese Daten zur Verfügung gestellt hat.

Berücksichtigt werden beispielsweise beim Myokardinfarkt folgende relevante Risikofaktoren: Alter, Geschlecht, Follow-up-Zeit, Diabetes mellitus, Hypertonus usw. Ähnliches gilt für den Anwendungsfall Schlaganfall.

Bei der Modellierung der Risikofaktoren zur Verbesserung von Fallzahlprognosen ist die Demografie natürlich der wichtigste Faktor. Relevant sind Risikofaktoren wie Rauchen, Blutdruck, Fettwerte usw.

Die Folgerung der Autoren lautet, dass die Analyse dieser Risikofaktoren für eine realistische Bedarfsplanung nicht uninteressant ist. Eine weitere, mindestens genauso wichtige Folgerung ist, dass gezeigt wird, welches Präventionspotenzial im Zusammenhang mit diesen Risikofaktoren vorhanden ist.

Allerdings ist eine weitere Verfeinerung notwendig. Eine bevölkerungsbezogene
Risikofaktorenprävalenz ist noch nicht flächendeckend verfügbar.

Jetzt noch ein kurzer Blick auf die Typ-I-Projekte der zweiten Förderphase. Das sind Projekte, die jetzt noch laufen. Darüber kann und will ich nichts Genaueres berichten, und zwar deswegen, weil dies zu früh wäre. Wer wissen möchte, was in dieser Beziehung gefördert wird, möge im Internet nachschauen. Ich möchte hier dafür keine weitere Zeit in Anspruch nehmen.

Ich möchte Ihnen mit einigen Überblicksfolien zeigen, was von den Typ-I-Projekten inzwischen im „Deutschen Ärzteblatt“ publiziert wurde. Hendrik van den Bussche hat im „Deutschen Ärzteblatt“ publiziert:

Die Voraussetzungen und Zugangsbedingungen für die ärztliche Weiterbildung unterscheiden sich international erheblich. Auswanderungswillige Ärztinnen und Ärzte aus Deutschland sollten sich sorgfältig informieren.

Publiziert wurde auch die Sicht ärztlicher Direktoren, wonach die Beurteilung der Arbeits- und Organisationssituation erstaunlich negativ und selbstkritisch ausfällt.

Nachgewiesen wurde auch, dass die aktive Implementierung Wirkung zeigt. Es ist zwar ein gewisser Einfluss gegeben, aber es werden keine längeren Überlebenszeiten erreicht.

Herr Raspe hat zu den „Individuellen Gesundheitsleistungen und Leistungsbegrenzungen“ publiziert.

Frau Kuhlmey aus Berlin hat zusammen mit anderen eine Studie zur Frage „Gehen oder bleiben?“ publiziert.

Über die Arbeit zu den versorgungsepidemiologischen Auswirkungen des demografischen Wandels in Mecklenburg-Vorpommern habe ich vorhin schon Ausführungen gemacht.

Mein Fazit zu den Typ-I-Projekten lautet folgendermaßen: Nur über originäre Forschungsförderung können neue Ergebnisse erzielt werden. Das ist vergleichsweise aufwändig und dauert vergleichsweise lang. Das sind die Nachteile. Auf der anderen Seite kann man sagen, dass die Mehrzahl der bei uns geförderten Projekte im klassisch-wissenschaftlichen Sinne die Anforderungen erfüllen, was von solchen Projekten erwartet wird.

Ich gehe jetzt über zu den Typ-II-Projekten. Ein eintägiges Symposium bildete die Grundlage für die Sammlung wichtiger Beiträge zu den jeweiligen Themen. Ein Beispiel ist der Report Versorgungsforschung „Versorgung psychisch kranker alter Menschen“, herausgegeben von Frau Professor Stoppe. Neben zentralen Themen wie der Demenz werden auch weniger diskutierte Themen wie die hohe Suizidrate älterer Menschen behandelt. Es werden Schwachstellen in der Gesamtversorgung sowie die weitgehend fehlende psychotherapeutische Versorgung im höheren Lebensalter behandelt. Der Handlungsbedarf im Sinne einer Empfehlung an die politischen Entscheidungsträger wird aufgezeigt.

Das Fazit zu den Typ-II-Projekten lautet: Sie sind eine gute Methode, das vorliegende wissenschaftliche Material zu aktuellen und auch für die Gesundheitspolitik wichtigen Themen umfassend zügig zusammenzutragen. Sie sind eine Basis für die Ärzteschaft, sich gerade auch zu politischen Themen fundiert zu äußern. Sie sind im Verhältnis zur originären Forschung kostengünstiger. Zu beachten ist die aktive Beteiligung ausgewiesener Experten mit eigenen Beiträgen. Diese Projekte finden eine breite Aufmerksamkeit bei den Adressaten und haben einen hohen Multiplikatoreffekt.

Zusammenfassend kann gesagt werden: Die vorliegenden drei Bände sind eine gute Methode, die sich auch für zukünftige Fragestellungen anbietet.

Jetzt noch ganz kurz zu den Typ-III-Projekten. Hier lassen sich enger umschriebene konkrete Fragestellungen kurzfristig durch Literaturreviews und Expertisen bearbeiten. Die Fragestellungen kommen entweder vom Deutschen Ärztetag, vom Vorstand der Bundesärztekammer oder auch aus der SKV direkt. Bisher wurden insgesamt zehn Expertisen bzw. Literaturreviews u. a. zu folgenden Themen in Auftrag gegeben: internationales Literaturreview zur „Effektivität und Effizienz von nicht ärztlichen Berufen in ambulanten Versorgungskonzepten“ und ein Bericht zu der Frage: Was können Ärzte – und Zahnärzte – in Deutschland zur Prävention und zur Früherkennung von Kindesvernachlässigung und -misshandlung beitragen?

Weitere Expertisen wurden beispielsweise zu folgenden Themen in Auftrag gegeben: Risikofaktorenadjustierung von Prognosemodellen zur Hochrechnung der Patientenanzahl bis zum Jahr 2020 und zur Notwendigkeit eines ungehinderten Datenzugangs für ärztliche Körperschaften.

Bereits publiziert sind die Arbeiten „Berufseinstieg bereitet vielen Absolventen Probleme“, „Häusliches Telemonitoring bei chronischer Herzinsuffizienz“, „Arbeits- und Berufszufriedenheit von Ärzten“.

Ein Auftrag des 110. Deutschen Ärztetages 2007 hat besondere Aufmerksamkeit in der Tagespresse erregt. Der Auftrag lautete, wir sollten uns um die Finanzierung von Arzneimittelstudien durch pharmazeutische Unternehmen und die Folgen kümmern. Die Arbeit dazu ist im „Deutschen Ärzteblatt“ in den Nummern 16 und 17/2010 nachzulesen.

Es gibt ein Folgeprojekt, zu dem demnächst der Auftrag vergeben wird, das sich mit der Frage befassen soll: Gibt es Hinweise darauf, ob und gegebenenfalls wie diese Mechanismen zu veränderten, interessengeleiteten Inhalten medizinischer Leitlinien führen können?

Mein Fazit zu den Typ-III-Projekten lautet: Die Expertisen und Literaturreviews haben sich als sehr hilfreiches Instrument zur Klärung umschriebener, kurzfristig interessierender Fragen an die Versorgungsforschung erwiesen. Dieses Verfahren wird auch in Zukunft für die Bundesärztekammer hilfreich sein.

Zum Abschluss möchte ich mich mit der Frage nach den Wirkungen der Förderinitiative beschäftigen. Was haben das Engagement von Ärzten und Ärztekammern einerseits und der Fleiß der Wissenschaftler andererseits für die Ärzteschaft gebracht? Zunächst einmal kann man sagen: Die Versorgungsforschung hat grundsätzlich an Anerkennung und durch die Weiterentwicklung ihrer eigenen Methoden gewonnen. Eine grundlagennahe Versorgungswissenschaft hat bei der Begutachtung und der Durchführung der Projekte mitgewirkt. Dies hat zur wissenschaftlichen Anerkennung der Förderinitiative entscheidend beigetragen. Die Versorgungszusammenhänge wurden bereichsübergreifend erforscht.

Es gab ein großes Interesse von Antragstellern an den Ausschreibungen. Es wurden allein auf die Ausschreibung der ersten Förderphase hin 175 Antragsskizzen eingereicht. Es gab eine sehr enge Kooperation der AWMF und der Bundesärztekammer zum Themenkomplex „Leitlinienerstellung und -implemen­tierung“. Die Bedeutung der Versorgungsforschung hat auch jenseits der Wissenschaft bei der klinisch-praktischen Ärzteschaft größeres Verständnis gefunden.

Wir hatten den Auftrag, uns um eine Kofinanzierung durch andere Geldgeber zu kümmern. Das war nicht so ganz einfach. Wir wollen so etwas wie eine „DFG-Forschergruppe“ zum Thema Versorgungsforschung ins Leben rufen. Es ist uns dagegen nicht gelungen, mit der vorherigen Bundesregierung trotz intensiver Bemühungen unsererseits zu erreichen, dass wir in die gemeinsame Trägerschaft von Ministerium, Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen, dem Verband privater Krankenversicherung und der Deutschen Rentenversicherung in deren Kooperationsprojekt „Versorgungsnahe Forschung im Bereich chronischer Krankheiten und Patientenorientierung“ aufgenommen zu werden.

Wir müssen aber berücksichtigen: Wir haben in den ersten drei Jahren jeweils 1 Million Euro pro Jahr ausgegeben. Jetzt sind es 2 Millionen Euro pro Jahr. Das ist im Vergleich zu dem, was die Ärztekammer getan hat, eher beschämend.

Die neue Bundesregierung erkennt die Bedeutung der Versorgungsforschung an. Im Koalitionsvertrag kündigt sie an, dass sie diesen Forschungsbereich systematisch ausbauen will. Wörtlich heißt es im Koalitionsvertrag:

Die Gesundheitsforschung trägt dazu bei, mit Innovationen die Lebensqualität von Menschen aller Lebenslagen zu erhöhen und gleichzeitig die Finanzierbarkeit des Gesundheitssystems zu sichern. Erkenntnisse über das Versorgungsgeschehen unter Alltagsbedingungen sind dabei besonders wichtig, damit die Qualität und Effizienz der Gesundheitsversorgung bei begrenzten Ressourcen weiter steigt.

Die Versorgungsforschung findet unter der neuen Bundesregierung durch Ausschreibung des BMBF Zugang zu einer besseren Finanzierung. Man konnte in der Zeitung von einem entsprechenden Betrag in Höhe von 54 Millionen Euro lesen. Die Förderinitiative der Bundesärztekammer kann zu Recht als ein ganz wesentlicher Beitrag im Sinne einer „Initialzündung“ dieser positiven Entwicklung betrachtet werden.

Als Gesamtfazit und Perspektiven kann ich sagen: Die durch die Ärzteschaft selbst gesteckten Ziele der Förderung der Versorgungsforschung wurden zu großen Teilen bereits erreicht. Über die gegenwärtig noch laufenden Projekte wird – wie bisher – auf dem nächsten Deutschen Ärztetag berichtet.

Ich danke Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit.

(Beifall)

Vizepräsidentin Dr. Goesmann: Herr Professor Scriba, wir danken Ihnen ganz herzlich für die Vorstellung der Ergebnisse und für die hoch engagierte Durchführung unseres Gesamtprojekts und die mehrjährige Betreuung unserer SKV.

Auch den beiden anderen Referenten noch einmal herzlichen Dank.

Meine Damen und Herren, wir sind ja hier zusammengekommen, um eine Bestandsaufnahme unserer Initiative zu machen und uns zu fragen: Was hat diese Initiative gebracht? Wie kann es weitergehen? Sie wissen, dass ich positiv voreingenommen bin. Mein persönliches Fazit nach den Referaten lautet, dass das von der Bundesärztekammer in die Hand genommene Fördervolumen gut ausgegebenes Geld war. Wir haben eine Menge an Daten und Antworten auf aktuelle gesundheitspolitische Fragestellungen erhalten, die wir für die Diskussion mit der Bevölkerung und der Politik gut gebrauchen können.

Ich eröffne nun die Diskussion. Es liegen schon eine Reihe von Wortmeldungen vor. Der erste Redner ist Herr Dr. Lenhard aus Rheinland-Pfalz.