Stellungnahme zur 'Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung (ADHS)' - Langfassung -

3. Diagnostik und Differenzialdiagnostik der ADHS

Bundesärztekammer

3.1 Einleitung

Die Erfassung der klinischen Symptomatik und ihres Verlaufs in verschiedenen Lebensbereichen steht im Zentrum der Diagnostik. Dazu dient vor allem die klinische Exploration der Eltern, des Kindes / Jugendlichen sowie Informationen von Erziehern / Lehrern (7, 8, 9, 10, 11, 5, 12, 13, 14). Die klinische Exploration dient zudem der Differenzialdiagnostik und sie ermöglicht auch die Erfassung verschiedener koexistierender Störungen, wobei mindestens eine in bis zu 80 % aller Kinder und Jugendlichen mit gesicherter ADHS auftritt (15). Standardisierte Fragebögen und testpsychologische Untersuchungen können bei der Erfassung der ADHS-Symptomatik, bei der Erfassung koexistierender Störungen und bei der Differenzialdiagnostik hilfreich sein. Eine internistische und neurologische Untersuchung ist indiziert.

Die Diagnostik und Differenzialdiagnostik der ADHS ist ein aufwändiger Prozess, der in der Regel mehrere Sitzungen umfasst. Eine Diagnostik ausschließlich auf der Grundlage von Fragebögen, testpsychologischen Untersuchen oder videogestützten Verhaltensbeobachtungen ist nicht möglich.

Es wird empfohlen, eine multiaxiale Diagnostik durchzuführen, die die Störung auf sechs Achsen abbildet (vgl. 16): klinisch-psychiatrisches Syndrom (1. Achse), umschriebene Entwicklungsstörungen (2. Achse), Intelligenzniveau  (3. Achse), körperliche Symptomatik (4. Achse), assoziierte aktuelle abnorme psychosoziale Umstände (5. Achse) und globale Beurteilung des psychosozialen Funktionsniveaus (6. Achse).

3.2 Differenzialdiagnostik und Komorbidität

Differenzialdiagnostische Entscheidungsbäume können bei der Diagnostik und Differenzialdiagnostik hilfreich sein (17). Abbildung 1 zeigt das Flussdiagramm zur differentialdiagnostischen Abgrenzung, aus den Leitlinien der kinder- und jugendpsychiatrischen Fachverbände  (vgl. 18):

1. Bei Kindern, die regelmäßig Medikamente einnehmen, sollte überprüft werden, ob die Symptomatik auf pharmakologische Wirkungen zurückzuführen ist (insbesondere bei Phenobarbital, Antihistaminika, Steroiden, Sympathomimetika). Üblicherweise ist in diesem Fall ein enger zeitlicher Zusammenhang zwischen dem Beginn der ADHS-Symptomatik und der Medikamenteneinnahme herzustellen.
2. Anamnestisch werden Hinweise auf organische, insbesondere primär neurologische Erkrankungen, die ADHS-Symptome auslösen können  (z. B. Epilepsie, Hyperthyreose, Schädel-Hirn-Trauma) erhoben. Weitergehende organische Abklärungen können indiziert sein.
3. Wenn die Symptome der Unaufmerksamkeit nach dem siebten Lebensjahr beginnen und die Störung nicht relativ konstant verläuft, muss man stets auch an andere psychische Störungen oder organische Erkrankungen denken. Allerdings können bei Kindern, die weniger stark von der ADHS betroffen sind, deutliche Beeinträchtigungen erst nach der Einschulung auftreten.
4. Bei Kindern mit einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung (Autismus, Rett-Syndrom oder desintegrative Störung) kann auch in Abweichung von der Klassifikation nach ICD-10 zusätzlich eine HKS diagnostiziert werden.
5. Bei Kindern mit Intelligenzminderung in Form von Lernbehinderung oder geistiger Behinderung treten vor allem Symptome der Aufmerksamkeitsstörung, aber auch erhöhte Unruhe und Impulsivität auf. Prinzipiell kann auch bei diesen Kindern die Diagnose einer ADHS gestellt werden, wenn die Symptome deutlich stärker ausgeprägt sind, als man aufgrund der Intelligenzminderung erwarten würde. Bei geistig behinderten Kindern (IQ < 50) mit schwerer motorischer Überaktivität und ausgeprägt repetitiven und stereotypen Verhalten wird die Diagnose einer überaktiven Störung mit Intelligenzminderung und Bewegungsstereotypien (F 84.4) gestellt. Symptome der Hyperaktivität sind allerdings auch bei normal begabten Kindern zu beobachten, die eine für ihre intellektuellen Fähigkeiten ungeeignete Schule besuchen und die in der Schule überfordert sind, meist in Verbindung mit Unaufmerksamkeit. Die Symptomatik entwickelt sich in diesen Fällen zeitgleich mit der inadäquaten Beschulung. Hinweise auf schulische Überforderung ergeben sich aus den Schulleistungen, was in einer ausführlichen testpsychologischen Untersuchung überprüft werden muss. Allerdings können ADHS und schulische Überforderung auch gleichzeitig auftreten.
6. Im Jugendalter ist das Vorliegen einer Psychose, insbesondere einer manischen Episode oder einer schizophrenen Störung auszuschließen.
7. Vor allem im Jugendalter muss auch abgeklärt werden, ob die Symptomatik besser im Rahmen einer emotional instabilen Persönlichkeitsstörung (impulsiver Typus), einer depressiven Episode oder Dysthymia, einer Panikstörung oder generalisierten Angststörung erklärt werden kann. Üblicherweise beginnt die ADHS-ähnliche Symptomatik in diesen Fällen nicht schon vor dem Alter von sechs Jahren und hat nicht den typischen kontinuierlichen Verlauf. Allerdings kann eine ADHS bei diesen Störungen auch als komorbide Störung vorliegen.
8. Störungen des Sozialverhaltens in Form von aggressiven und oppositionellen Verhaltensweisen treten häufig als komorbide Störung auf. In diesem Fall wird die Diagnose einer hyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens (F 90.1) gestellt. Allerdings können Kinder mit oppositionellen Verhaltensstörungen gegen Pflichten oder schulische Aufgaben Widerstand leisten, die Anstrengung und Aufmerksamkeit verlangen, da sie nicht gewillt sind, sich den Forderungen anderer anzupassen. Die Symptome der Vermeidung schulischer Aufgaben bei Kindern mit ausschließlich oppositionellen Verhaltensstörungen sind von den entsprechenden Symptomen bei Kindern mit einer ausschließlichen ADHS schwer zu unterscheiden. Jedoch zeigen Kinder mit ausschließlich oppositionellen Verhaltensstörungen nicht die anderen typischen Symptome der Aufmerksamkeitsschwäche und der ausgeprägten motorischen Unruhe.

Neben der differentialdiagnostischen Abklärung ist die Diagnostik komorbider Störungen wichtig. Die häufigsten komorbiden Störungen sind Störungen des Sozialverhaltens, umschriebene Entwicklungsstörungen, Tic-Störungen und emotionale Störungen (19, 17).

3.3  Diagnostische Methoden

3.3.1 Exploration

Die Exploration des Patienten und der Bezugspersonen bezieht sich auf das Auftreten der Leitsymptome der Störung, auf die Häufigkeit, Intensität und situative Variabilität der Symptomatik (z. B. Symptomatik in der Familie, bei fremdbestimmten oder bei selbstbestimmten Aktivitäten, Symptomatik im Kindergarten bzw. in der Schule) auf die komorbide Symptomatik und Begleitprobleme (z. B. beeinträchtigte Beziehungen zu Familienmitgliedern, zu Erziehern / Lehrern und zu Gleichaltrigen) sowie auf die störungsspezifische Entwicklungsgeschichte und die psychosozialen Bedingungen. Je älter das Kind ist, umso stärker wird es in die Exploration einbezogen. Die Informationen der Bezugspersonen zur ADHS-Symptomatik sind jedoch meist zuverlässiger. Bei der Erfassung komorbider emotionaler Störungen sind die Informationen des Patienten besonders hilfreich.

Bei der klinischen Exploration und Anamnese können hochstrukturierte Interviews zu den Diagnosekriterien (z. B. Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter - Kinder - DIPS)  (20) eingesetzt werden, sie haben sich aber in der Praxis nicht durchgesetzt. Häufiger werden halbstrukturierte Explorationsschemata  (z. B. Explorationsschema für hyperkinetische und oppositionelle Verhaltensstörungen - ESHOV (13) und Diagnose-Checklisten (z. B. Diagnose Checkliste für Hyperkinetische Störungen - DCL-HKS) (21, 22) angewandt. Die Operationalisierung anhand von Diagnosekriterien enthebt den Untersucher nicht von der Entscheidung, ob eine berichtete Symptomatik als auffällig einzuschätzen ist, oder ob es sich eher um eine Normvariation handelt. Mittlerweile wird in der Forschung mehrheitlich die Ansicht vertreten, dass es sich bei dem Störungsbild nicht um eine diskrete klar von Normvariationen abgrenzbare Einheit handelt, sondern um ein Merkmalskontinuum mit geringeren oder stärkeren Ausprägungen und die Abgrenzung zu Normvariationen deshalb immer problematisch ist. Dies sollte bei der Diagnostik insofern berücksichtigt werden, als nicht nur eine Diagnose gestellt, sondern auch Aussagen zum Schweregrad der Symptomatik gemacht werden, z. B. mit Hilfe der Achse 6 des Multiaxialen Klassifikationsschemas (16). Der Schweregrad der Symptomatik sowie die psychosoziale Beeinträchtigung im Alltag ist bei der Therapieplanung von großer Bedeutung.

3.3.2 Fragebogenverfahren

Standardisierte Fragebögen für die Eltern, für das Kind / den Jugendlichen und für den Erzieher / Lehrer können die Exploration ergänzen und erleichtern (22). Sie dienen der Erfassung der ADHS-Symptomatik und können für die Erkennung komorbider Symptome und Probleme nützlich sein. Bei der Erfassung der ADHS- (und oppositionell-aggressiver) Symptome sind Eltern- und Erzieher- / Lehrerfragebögen meist valider als Selbsturteilsverfahren. Bei der Erfassung komorbider emotionaler Symptome können Selbsturteilsverfahren sensitiver sein. Zur Erfassung der ADHS-Symptomatik eignen sich Fragebögen, die die Symptome entsprechend ICD-10 und / oder DSM-IV überprüfen. Imdeutschen Sprachraum liegt der Fremdbeurteilungsbogen für Hyperkinetische Störungen (FBB-HKS) als psychometrisch geprüftes und normiertes Verfahren vor, der sowohl zur Erfassung des Urteils von Eltern als auch von Erziehern / Lehrern eingesetzt werden kann (21, 23). Ab dem Alter von 11 Jahren kann der Selbstbeurteilungsbogen für Hyperkinetische Störungen (SBB-HKS) eingesetzt werden (21, 24). Häufig wird auch die 10-Item-Kurzform des Conners - Fragebogens (25) eingesetzt, die allerdings nicht nur ADHS-Symptomatik erfasst und im deutschen Sprachraum nicht normiert oder ausführlich psychometrisch untersucht worden ist. Zu den Conners - Fragebögen gibt es international verschiedene Langformen, von denen einige auch im deutschen Sprachraum untersucht wurden (26, 27). Die Langformen erfassen neben der ADHS-Symptomatik auch andere Störungen und können daher als Breitband-Verfahren betrachtet werden, die bei der Diagnostik komorbider Störungen und auch bei der differenzialdiagnostischen Abgrenzung besonders hilfreich sein können. Weitere wichtige im deutschen Sprachraum auch psychometrisch untersuchte und überwiegend auch normierte Verfahren sind das Fragebogensystem von Achenbach, das im Kern aus dem Elternfragebogen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen  (CBCL/4-18), dem Lehrerfragebogen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen (TRF) und dem Fragebogen für Jugendliche (YSR) besteht (28, 229, 30, 31) sowie der von Goodman (32) entwickelte und im deutschen Sprachraum ebenfalls überprüfte und für die Elternversion normierte Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) (33).

3.3.3 Testpsychologische Untersuchungen

Es gibt kein testpsychologisches Verfahren, mit dem eine ADHS definitiv festgestellt werden kann. Die Diagnose einer ADHS ist eine klinische Diagnose. Neuropsychologische Tests zur Erfassung der Aufmerksamkeit, der Impulsivität und der exekutiven Funktionen können bei der Erfassung umschriebener Defizite hilfreich sein, sie sind aber nicht so aussagekräftig, dass sie routinemäßig bei der Diagnose der Störung eingesetzt werden müssen (7). In der klinischen Einzelfalldiagnostik haben sie einen begrenzten Nutzen, weil Kinder mit auffälligen Werten in diesen Verfahren zwar häufig auch per Fragebogen oder Interview als auffällig eingeschätzt werden; umgekehrt werden aber viele Kinder per Test fälschlicherweise als unauffällig eingeschätzt, die in der Schule oder Familie als auffällig beurteilt werden (34, 35, 36). Diese Trefferquote wird zwar durch die Kombination verschiedener neuropsychologischer Tests verbessert, sie bleibt aber weiterhin begrenzt  (37). So ist auch zu beobachten, dass Kinder, die neuropsychologische Auffälligkeiten aufweisen, häufig von Lehrern als unauffällig eingeschätzt werden (38, 39). Bei neuropsychologischen Auffälligkeiten ist also stets darauf zu achten, ob gleichzeitig klinische Korrelate einer ADHS vorliegen. Im deutschen Sprachraum konnten Földenyi und Mitarbeiter (40) unter Anwendung von Subtests aus der Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung TAP (41) ebenfalls deutliche Unterschiede zwischen Kindern mit und ohne ADHS nachweisen und eine Klassifikationsgenauigkeit von 90 % erreichen, die für eine klinische Diagnostik nicht ausreichend ist. Gute Testleistungen in neuropsychologischen Verfahren zur Aufmerksamkeit oder Impulsivität schließen die Diagnose einer ADHS nicht aus. Computerbasierte Tests der Aufmerksamkeit (z. B. Continuous Performance Tests, CPT) sind daher im Allgemeinen bei der Diagnosefindung nicht nützlich, da sie bei häufig hoher Spezifität eine geringe Sensitivität haben (42, 35, 7). Wenn diese Verfahren auch nicht zur Verifikation einer Diagnose tauglich sind, so können sie doch wertvolle Informationen über Aufmerksamkeits- und andere neuropsychologische Leistungen geben, die häufig auch therapierelevant sind.

Instrumente zur Messung des Aktivitätsniveaus (z. B. Aktometer) sind nur von begrenztem klinischen Nutzen, da die Hyperaktivität per se nicht die Ursache für die Beeinträchtigung des Patienten darstellt, sondern die Situationsangemessenheit des Aktivitätsniveaus (43, 7).

Eine Intelligenz-, Leistungs- und Entwicklungsdiagnostik ist bei Kindern mit ADHS aus drei Gründen angebracht (21):

• weil die Symptomatik auch einen Hinweis auf eine schulische Überforderung darstellen kann (generelle Überforderung, Überforderung in Teilbereichen aufgrund von Teilleistungsschwächen);
• weil ADHS gehäuft mit Leistungs- und Entwicklungsdefiziten einhergeht;
• weil die Verhaltensbeobachtung zusammen mit anderen Informationen während der Leistungsdiagnostik Hinweise auf das situationsübergreifende Auftreten der ADHS-Symptomatik liefert.

Eine umfassende Intelligenz-, Entwicklungs- und Leistungsdiagnostik ist vor allem dann indiziert, wenn Hinweise auf Intelligenzminderungen, Entwicklungsdefizite oder schulische Leistungsprobleme vorliegen. Im Vorschulalter sollte eine differenzierte Entwicklungsdiagnostik prinzipiell durchgeführt werden, da anamnestische Hinweise zum Entwicklungsstand des Kindes häufig wenig valide sind.

3.3.4 Organische Diagnostik

Eine internistische und neurologische Untersuchung sowie der Kontakt zum vorbehandelnden Arzt dient der Prüfung, ob begleitende körperliche Erkrankungen vorliegen und kann zur Veranlassung weiterführender Untersuchungen führen (z. B. Labordiagnostik, EEG, bildgebende Verfahren). Spezifische körperliche Merkmale einer ADHS existieren nicht.

3.3.5 Verhaltensbeobachtung

Das Verhalten des Patienten wird während verschiedener Untersuchungssituationen (z. B. Spiel, testpsychologische und körperliche Untersuchung) beobachtet und beurteilt. Symptome einer ADHS müssen jedoch nicht unbedingt in der Untersuchungssituation feststellbar sein. In neuen Situationen und in Situationen, in denen das Kind nur mit einer anderen Person zusammen ist, lassen sich ADHS-Symptome / -Auffälligkeiten häufig nicht eruieren. Eine Verhaltensbeobachtung im natürlichen Umfeld ist daher wünschenswert, jedoch oft nicht realisierbar. Videoaufnahmen von Verhaltensweisen in der Familie  (z. B. Mittagessen, Hausaufgaben) oder in der Schule können sehr hilfreich sein.

3.3.6 Verlaufskontrolle

Die Wirksamkeit einer Intervention wird anhand der Veränderungen der ADHS-Symptomatik und komorbider Symptome im Alltag des Patienten überprüft. Die klinische Exploration des Patienten und vor allem seiner Bezugspersonen (Eltern, Erzieher oder Lehrer) bietet die Grundlage der klinischen Verlaufskontrolle. Der Grad der Veränderung lässt sich anhand einer klinischen Gesamtbeurteilungsskala (Clinical Gobal Impression Scale) (deutsch: 22, 44) dokumentieren. Fragebogenverfahren zur Erfassung des Urteils der Eltern und der Lehrer / Erzieher können ebenfalls sehr nützlich und zeitökonomisch eingesetzt werden (siehe Kap. 3.3.2). Die Beurteilung von Veränderungen anhand von (neuro-) psychologischen Testverfahren oder von Verhaltensbeobachtungen kann ergänzend hilfreich sein (s. Anhang in (5)).