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Medizinethik in der Berufsordnung

Entwicklungen der Muster-Berufsordnung

Christoph Fuchs
Thomas Gerst

Der 100. Deutsche Ärztetag hat sich 1997 in Eisenach intensiv mit dem vom Vorstand der Bundesärztekammer vorgelegten Entwurf einer Muster-Berufsordnung auseinandergesetzt. Der schließlich vom Plenum des Deutschen Ärztetags verabschiedete Text bedeutet eine umfassende Neugliederung und Überarbeitung der bisher geltenden Muster-Berufsordnung. Auffällig ist die verstärkte Hinwendung zu ethischen Grundsatzfragen, wie sie etwa in der Hervorhebung der Patientenrechte oder der Grundsätze korrekter ärztlicher Berufsausübung zum Ausdruck kommt. In die gleiche Richtung weisen die Bestimmungen der neuen Muster-Berufsordnung, mit denen der Arzt bei den Tätigkeiten, die medizinisch-ethische Probleme aufwerfen, an die Richtlinien (Handlungsleitlinien) der Ärztekammern gebunden wird oder mit denen verbindliche Vorgaben zur Sterbebegleitung gemacht werden.

Betrachtet man die Entwicklung der Regelung ärztlicher Berufspflichten seit dem 19. Jahrhundert, so stellt man heute mit einiger Überraschung fest, dass diese zunächst kaum etwas mit einem ethischen Pflichtenkatalog in bezug auf allgemeines ärztliches Handeln zu tun hatte. So zielte etwa die 1889 vom Deutschen Ärztetag verabschiedete Standesordnung (1) fast ausschließlich darauf ab, durch verbindliche Normen für das Verhalten der Ärzte untereinander den Auswüchsen der freien Konkurrenz auf dem ärztlichen Arbeitsmarkt entgegenzuwirken. Richtlinien für medizinisch verantwortliches Handeln, das heißt insbesondere auch die Wahrnehmung der Rechte der Patienten, waren nicht Gegenstand dieser Standesordnung, was mit dem bereits damals formulierten Anspruch des Ärztestandes, seine Angelegenheiten weitestgehend ohne staatliche Einmischung regeln zu wollen, nicht übereinklang.

Erste Tendenzen einer Gemeinwohlverpflichtung

Bei der Weiterentwicklung der Standesordnung stand bis heute die Regelung des kollegialen Verhaltens der Ärzte untereinander im Vordergrund. Aber schon in den Jahren nach dem Ersten Weltkrieg lassen sich erste Tendenzen zu einer schriftlich fixierten Gemeinwohlverpflichtung der Ärzteschaft erkennen. So wurde eingangs der Standesordnung für die deutschen Ärzte aus dem Jahr 1926 festgehalten, dass "der Beruf des deutschen Arztes Gesundheitsdienst am deutschen Volke" sei und dass "der deutsche Arzt seinen Beruf nicht lediglich zum Zwecke des Erwerbes, sondern unter dem höheren Gesichtspunkte der Fürsorge für die Gesundheit des einzelnen wie für die Wohlfahrt der Allgemeinheit" ausübe (2).Auch der Wortlaut anderer Einzelbestimmungen in der Standesordnung von 1926, die vereinzelten Belangen der Patienten Rechnung tragen, deutet auf erste Ansätze einer Neuorientierung bei der Verpflichtung des Arztes auf ein standesgemäßes Handeln hin. So findet sich etwa 1926 zum ersten Mal in der deutschen Standesordnung die Pflicht des Arztes aufgeführt, das keimende Leben zu erhalten. Darüber hinaus war der Arzt zur gewissenhaften Ausübung seines Berufs angehalten. Auch bei den Bremer Richtlinien (3) des Deutschen Ärztetages 1924, die eine erste umfassende Regelung des Facharztwesens darstellten, stand nun nicht mehr ? wie bei der Standesordnung des Jahres 1889 ? allein die Frage der Konkurrenz innerhalb der Ärzteschaft im Vordergrund, sondern gleichzeitig sollte der Patient durch genaue Bestimmungen über die Weiterbildungsvoraussetzungen in einer Spezialität vor der Verwendung missbräuchlicher Facharztbezeichnungen geschützt werden.

Gewissenspflicht nicht ausreichend konkretisiert

Die in der Standesordnung von 1926 angeführte pauschale Verpflichtung auf das Gewissen des Arztes erwies sich jedoch schon in den Jahren vor 1933 als eine nicht ausreichend konkretisierte Handlungsanleitung. Bei der Frage nach der Zulässigkeit medizinischer Humanversuche blieb es zunächst staatlichen Stellen überlassen, verbindliche Regelungen zu entwickeln. So kam es im Jahr 1900 im Anschluss an die öffentliche Diskussion über einen Fall missbräuchlicher Forschung an Menschen zu einer Verfügung des preußischen Kultusministers (4), in der medizinische Eingriffe zu Versuchszwecken an minderjährigen oder geschäftsunfähigen Personen verboten und ansonsten die Zustimmung der Probanden nach sachgemäßer Belehrung vorgeschrieben wurden. Nach der Lübecker Impfkatastrophe im Jahr 1930, als nach einer BCG-Schutzimpfungsaktion 14 Kinder starben, entwickelte sich erneut eine breite öffentliche Diskussion. Die in der Folge 1931 vom Reichsgesundheitsamt erarbeiteten und vom Reichsminister des Innern den Landesregierungen zugestellten Richtlinien über die Durchführung neuartiger Heilbehandlung und die Vornahme wissenschaftlicher Versuche am Menschen (5) gehen mit ihrer umfassenden und präzisen Regelung im Grunde sogar weit über die diesbezüglichen späteren Deklarationen des Weltärztebunds hinaus. Wie wenig allerdings solche verbindlich vorgeschriebenen und zu diesem Zeitpunkt vorbildlichen medizinethischen Handlungsanweisungen in einem totalitären Staatswesen wert sind, zeigte sich in Deutschland in den Jahren nach 1933, als Menschen in denkbar unwürdigster Weise in den Konzentrationslagern von Ärzten zu Forschungszwecken missbraucht wurden. Die gemäß § 14 der Reichsärzteordnung 1937 durch den Reichsärzteführer erlassene Berufsordnung (6) für die deutschen Ärzte hat sich offensichtlich in wesentlichen Teilen an der Standesordnung von 1926 orientiert. Nationalsozialistisches Gedankengut findet zwar insbesondere in der Präambel der Berufsordnung Ausdruck, laut der der Arzt dazu aufgefordert wird, "seine Aufgabe im Sinne der nationalsozialistischen Weltanschauung und Gesundheitsführung" zu erfüllen und für die "Erhaltung und Hebung ... des Erbgutes und der Rasse des deutschen Volkes zu wirken", und in den Ausführungen zur ärztlichen Schweigepflicht, in denen "das gesunde Volksempfinden" als Maßstab des Arztes für den Bruch der Schweigepflicht genannt wird. Formal, aber auch zu formal trägt die Berufsordnung von 1937 auch dem Schutz des Patienten Rechnung, wie etwa beim ärztlichen Fortbildungsgebot oder bei den Bestimmungen über die Aufzeichnungs- und Aufbewahrungspflicht.

Vom Bad Nauheimer zum Genfer Gelöbnis

Als unmittelbare Reaktion auf den Missbrauch der Medizin unter dem Nationalsozialismus muss das von den Vertretern der westdeutschen Ärztekammern auf ihrer Tagung am 14./15. Juni 1947, also vor Abschluss des Nürnberger Ärzteprozesses, verabschiedete Bad Nauheimer Gelöbnis gewertet werden (7), das der künftigen Berufsordnung (von Standesordnung ist nicht mehr die Rede) vorangestellt werden sollte. Mit der Wiederaufnahme in den Weltärztebund wurde dieser Text, der zumindest in bezug auf die Durchführung von Humanversuchen eine deutliche Formulierung fand, ersetzt durch das 1948 in Genf vom Weltärztebund verabschiedete Gelöbnis (8), das eine zeitgemäße Adaption des hippokratischen Eides darstellen sollte. Das Grundgesetz der Bundesrepublik Deutschland wies den Bundesländern 1949 weitgehende Zuständigkeiten im Bereich des Gesundheitswesens zu. Hierunter fiel auch die gesetzliche Regelung ärztlicher Selbstverwaltung in Form von Ärztekammern, zu deren Aufgaben der Erlass einer die Ärzteschaft verpflichtenden Berufsordnung zählt. Eine bundesweite deutsche Ärzteordnung, wie sie der erste Nachkriegs-Ärztetag 1948 in Stuttgart gefordert hatte, war somit ausgeschlossen. Zu den zentralen Aufgaben der im Oktober 1947 gegründeten Arbeitsgemeinschaft der Westdeutschen Ärztekammern (seit 1955 Bundesärztekammer) gehörte es daher, der Entwicklung unterschiedlicher Rechtsgrundlagen für ärztliches Handeln entgegenzuwirken und in Form von Muster-Berufsordnungen eine möglichst einheitliche Regelung der ärztlichen Berufspflichten in den Ländern herbeizuführen, was auch weitestgehend realisiert werden konnte.

Gebot der ärztlichen Schweigepflicht

Die vom 53. Deutschen Ärztetag 1950 beschlossene Berufs- und Facharztordnung beseitigte die nationalsozialistisch geprägten Passagen der Berufsordnung von 1937. Betont wurde besonders das ärztliche Gebot der Schweigepflicht; diesbezüglich schienen den ärztlichen Berufsvertretern bindende Vorschriften dringend erforderlich, und zwei Jahre später forderten die Delegierten des 55. Deutschen Ärztetags den Deutschen Bundestag zu einer eindeutigen gesetzlichen Regelung auf. Auf dem 59. Deutschen Ärztetag 1956 in Münster wurde eine "Berufsordnung für die deutschen Ärzte" erarbeitet, die für die einzelnen Berufsordnungen der Landesärztekammern maßgeblich wurde. Sie hat zu einer starken Einheitlichkeit des ärztlichen Berufsrechts in der Bundesrepublik geführt und wurde seither auf Deutschen Ärztetagen ergänzt und neueren Entwicklungen angepasst.

Für und wider eine berufsbezogene Spezialethik

Die 1947 in der Urteilsbegründung des Nürnberger Ärzteprozesses entwickelten Grundsätze über zulässige medizinische Versuche an Menschen, der sogenannte Nürnberger Kodex (9), fanden sowohl in Deutschland als auch international zunächst nur wenig Beachtung. Dies mag auch darin seine Ursache haben, dass es nicht immer unumstritten war, ob und inwieweit es für einen bestimmten Stand oder Berufszweig einen von allgemeinen ethischen Forderungen abgeleiteten ethischen Spezialkatalog geben muss oder kann. Diese Frage wurde auch bei den Verhandlungen des 100. Deutschen Ärztetages angeschnitten, als über die Notwendigkeit der in der Berufsordnung aufgeführten Verhaltensregeln (Grundsätze korrekter ärztlicher Berufsausübung) diskutiert wurde. Hier scheint es wichtig, darauf hinzuweisen, dass allgemeine ethische Forderungen vielfach nicht dazu geeignet sind, im konkreten Fall als Handlungsanweisung zu dienen, dass sie wie im Fall der ärztlichen Berufsordnung einer berufsbezogenen praktischen Umsetzung bedürfen.

Regeln für die medizinische Forschung

Gerade in bezug auf die medizinische Forschung an Menschen hielt man lange Zeit die in der Berufsordnung enthaltene allgemeine Verpflichtung zur gewissenhaften Berufsausübung des Arztes für ausreichend. Ein in die Verhandlungen des 72. Deutschen Ärztetages zur Berufsordnung eingebrachter Antrag auf Einführung eines gesonderten neuen Paragraphen "Experimente an Menschen" wurde mit Hinweis darauf sowie auf die strafrechtlichen Bestimmungen vom Vorstand der Bundesärztekammer abgelehnt. Verwiesen wurde ferner auf die Deklaration von Helsinki des Weltärztebundes aus dem Jahr 1964 über klinische Forschung am Menschen. Allerdings muß man die Deklaration von Helsinki (10) noch eher als einen allgemeinen Appell für ethisches Verhalten in der medizinischen Forschung werten. Erst die revidierte Deklaration von Helsinki, die 1975 in Tokio (11) von der Vollversammlung des Weltärztebundes verabschiedet wurde, entwickelte diesbezüglich genauere Regeln und Kontrollmechanismen. Ausgehend von einer in den USA bereits vorangeschrittenen Entwicklung stand hier zentral die Forderung nach Einrichtung von unabhängigen Ethikkommissionen, deren Votum vor der Durchführung klinischer Versuche am Menschen gehört werden sollte. Diese sollten dem Schutz der Probanden dienen und sie vor rechtlich und ethisch bedenklichen Forschungsvorhaben bewahren. Nach Empfehlung durch den Vorstand der Bundesärztekammer wurden seit 1979 bei den Landesärztekammern genau wie bei den Medizinischen Fakultäten unabhängige Ethikkommissionen eingerichtet. Der Deutsche Ärztetag übernahm 1985 entsprechende Bestimmungen in die überarbeitete Muster-Berufsordnung. Während die Ethikkommissionen an den Medizinischen Fakultäten überwiegend Projekte der Grundlagenforschung an Menschen beurteilen, liegt das Schwergewicht der Tätigkeit der Ethikkommissionen der Ärztekammern im Bereich der Arzneimittel-Forschung. Deren Beratungspflicht fand inzwischen auch Eingang in bundesgesetzliche Regelungen, indem das Arzneimittelgesetz seit 1995 vor der klinischen Prüfung eines Arzneimittels die zustimmende Bewertung einer nach Landesrecht gebildeten Ethikkommission vorschreibt. Insgesamt haben seit den 70er Jahren die Probleme, die sich dem Arzt im medizinethischen Bereich durch den Fortschritt in der Medizin und die gesellschaftlichen Anforderungen an seine Berufsausübung stellen und zu deren Lösung es ethisch orientierter Leitlinien bedarf, enorm zugenommen. Eine unmittelbare Reaktion darauf stellt die beginnende institutionelle Verankerung des Faches Medizinethik an den Universitäten dar. Schrittmacher-Funktion bei Einbringung medizinethischer Fragen in die allgemeine, nicht nur "innerärztliche" Diskussion kommt der 1986 gegründeten Akademie für Ethik in der Medizin e.V. zu, die inzwischen ihren Sitz in Göttingen hat und mit wissenschaftlichen Projekten, Tagungen sowie Bereitstellung von Informationen zur Lösung aktueller ethischer Probleme beizutragen versucht. Die öffentliche Publizistik trug in den vergangenen Jahren dazu bei, die Anliegen und das Interesse der Patienten allgemein ? nicht nur in der klinischen Forschung ? stärker in den Vordergrund zu rücken. Bei dieser stärkeren Gewichtung mag man in Einzelbereichen ein gewisses Spannungsverhältnis zur geltenden Muster-Berufsordnung konstatieren, die sich bemüht, etwa dem Anspruch des "mündigen Bürgers" auf umfassende Information mit Bestimmungen der Berufsordnung hinsichtlich Art und Umfang der beruflichen Kommunikation zu entsprechen, dabei aber den Patienten vor den Gefahren der Fehlinformation zu schützen (Gemeinwohlverpflichtung).

Vermehrt: Richtlinien und Empfehlungen

Der rapide medizinische Fortschritt und die daraus resultierenden medizinethischen Probleme führten auch dazu, dass die Bundesärztekammer mehrfach, ergänzend zur Berufsordnung, spezielle Sachverhalte in Form von Richtlinien und Empfehlungen erstellte. Dies gilt etwa für die 1985 von der Bundesärztekammer beschlossenen "Richtlinien zur Durchführung von In-vitro-Fertilisation und Embryotransfer als Behandlungsmethode der menschlichen Sterilität", die "Richtlinien zur Gentherapie beim Menschen" aus dem Jahr 1989 oder die Empfehlungen zur Sterbehilfe aus den Jahren 1979 und 1993 (12). Im Oktober 1994 beschloss der Vorstand der Bundesärztekammer die Einrichtung eines unabhängigen und multidisziplinär zusammengesetzten Gremiums zur Beratung ethischer Grundsatzfragen. Diese "Zentrale Kommission zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin bei der Bundesärztekammer" soll sich insbesondere mit den ethischen Fragen beschäftigen, die durch den Fortschritt und die technologische Entwicklung in der Medizin aufgeworfen werden.

Überzeugend: Muster-Berufsordnung 1997

Dass gerade infolge dieses medizinischen Fortschritts und gleichzeitiger Ressourcenknappheit immer neuer Regelungsbedarf im medizinethischen Bereich erwächst, steht außer Frage. Von daher erschien es ratsam, in der neuen Muster-Berufsordnung bei bestehenden oder neu entstehenden Problemen die Bindung des Arztes an entsprechende Richtlinien und Empfehlungen der Ärztekammern festzuschreiben. Nur so läßt sich auch künftig der Anspruch der Ärzteschaft, ihre ethischen Fragen selbst zu identifizieren und zu beantworten, auch glaubwürdig gegenüber der Gesellschaft vertreten. Der vom 100. Deutschen Ärztetag in Eisenach 1997 mit großer Mehrheit verabschiedeten Muster-Berufsordnung ist es gelungen, die ursprünglich unterschiedlichen Entwicklungsstränge in einem auch medizinethisch verpflichteten Regelwerk zu integrieren.

Anschriften der Verfasser

Prof. Dr. med. Christoph Fuchs
ehemaliger Hauptgeschäftsführer der Bundesärztekammer und des Deutschen Ärztetages

Thomas Gerst
Ottostraße 12
50859 Köln

Literaturverzeichnis:

  1. Zum genauen Wortlaut siehe Eduard Graf, Das ärztliche Vereinswesen in Deutschland, Leipzig, 1890, S. 52 f.
  2. "Standesordnung für die deutschen Ärzte", Ärztliches Vereinsblatt für Deutschland, 1926, S. 417 ff.
  3. Ärztliches Vereinsblatt für Deutschland, 1924, S. 261 ff.
  4. Ärztliches Vereinsblatt für Deutschland, 1901, S. 24.
  5. Deutsches Ärzteblatt 1931, S. 147 f.
  6. Deutsches Ärzteblatt, 1937, S. 1031 ff.
  7. Südwestdeutsches Ärzteblatt, 1947, Heft 7/9, S. 56.
  8. Handbuch der Deklarationen des Weltärztebundes, deutschsprachige Ausgabe, hrsg. von der Bundesärztekammer, Köln, 1995, Dokument 17.
  9. Siehe z. B. Abdruck in Alexander Mitscherlich, Fred Mielke (Hrsg.), Medizin ohne Menschlichkeit, Frankfurt am Main, 1978, S. 271 f.
  10. Abdruck im Deutschen Ärzteblatt, 1964, S. 2533 f. und z. B. in Jürg Wunderli, Kurt Weisshaupt (Hrsg.), Medizin im Widerspruch, Olten, 1977, S. 246 ff.
  11. Ibid., S. 249 ff. Eine (inoffizielle) Übersetzung erschien im Deutschen Ärzteblatt, 1975, S. 3162 ff.
  12. Eine Übersicht zur Arbeit des Wissenschaftlichen Beirats und der dort bearbeiteten Themen bei Klaus-Ditmar Bachmann, Brigitte Heerklotz, "Der Wissenschaftliche Beirat der Bundesärztekammer", in: Dt Ärztebl 1997; 94: A-582?588 [Heft 10].
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