Stellungnahme der Bundesärztekammer gemäß § 137a SGB V zum Vorbericht des sektorenübergreifenden Qualitätssicherungsverfahrens "Hüftendoprothesenversorgung"

01.11.2011

Stellungnahme der Bundesärztekammer gemäß § 137a SGB V zum Vorbericht des sektorenübergreifenden Qualitätssicherungsverfahrens "Hüftendoprothesenversorgung" [PDF]

Die Bundesärztekammer wurde mit E-Mail vom 07.09.2011 als zu beteiligende Organisation gemäß § 137a SGB V (3) von der AQUA-Institut GmbH zu einer Stellungnahme zum Vorbericht des sektorenübergreifenden Qualitätssicherungsverfahrens "Hüftendoprothesenversorgung" aufgefordert. Der Gemeinsame Bundesausschuss hatte das AQUA-Institut in seiner Funktion als Institution nach § 137a SGB V am 16.12.2010 beauftragt, Instrumente und Indikatoren sowie die notwendige Dokumentation für dieses Qualitätssicherungsverfahren zu entwickeln. Der Vorbericht ist das Ergebnis dieser Entwicklung.

Die Bundesärztekammer nimmt zum Vorbericht wie folgt Stellung (Einzelheiten sind dem tabellarischen Anhang zu entnehmen):

Inhalte des Vorberichts

Der Vorbericht besteht aus neun Kapiteln und wird ergänzt durch einen umfangreichen Anhang, der u. a. Rechercheergebnisse, Bewertungsergebnisse, Indikatorenblätter und Datensätze enthält. Die aus früheren Vorberichten bekannte Strukturierung ist übersichtlich und inhaltlich gut nachvollziehbar. Neu gegenüber früheren Vorberichten sind OPS-Listen als Auslösekriterien im Anhang.

Kapitel 1 Zusammenfassung

Keine Anmerkung

Kapitel 2 Hintergrund

Das Kapitel beschreibt den Hintergrund von Erkrankungen, die mit einer Hüftendoprothese versorgt werden. Die Darstellung ist zum Teil etwas oberflächlich geraten. An einigen Stellen wird nicht ganz korrekt aus der Literatur zitiert (zu Details siehe Anhang Seite 7). Unterschiede und Gemeinsamkeiten der verschiedenen Krankheitsentitäten hätten noch mehr herausgearbeitet werden können. Die deskriptiven OPS-Statistiken sind ein wenig zu ausführlich ausgefallen. Die Bedeutung des Implantats selbst an der Qualität der Endoprothesenversorgung und die Bedeutung der Rehabilitation in der Hüftendoprothesenversorgung werden nicht diskutiert.

Kapitel 3 Beauftragung und Ablauf

Der grundsätzliche Ablauf der Indikatorenentwicklung bei AQUA wird transparent und gut nachvollziehbar beschrieben. Wie schon in früheren Berichten wird eine Auftragspräzisierung in Form eines Schriftwechsels mit dem G-BA zwar erwähnt, aber nicht weiter ausgeführt.

Kapitel 4 Entwicklung des Indikatorenregisters

Wie in früheren Vorberichten findet der Scoping-Workshop Erwähnung, auf die Beiträge in dieser Veranstaltung wird aber inhaltlich nicht eingegangen. Dabei wurden im Workshop relevante Themen angesprochen wie Endoprothesenregister, Zertifizierung von Zentren, Reha-QS der Deutschen Rentenversicherung, Routinedatenindikatoren.

Bei der Darstellung der Rechercheschritte enthalten einige wenige Abbildungen unplausible Zahlen. Die geringe Zahl der in der Vorrecherche gefundenen Dokumente (z. B. HTA-Berichte) ist unter Berücksichtigung der Bedeutung der Hüftendoprothesenversorgung erstaunlich.

Kapitel 5 Panelverfahren

In der bekannten Art und Weise wird die Ableitung des endgültigen Indikatorensets dargestellt. Im abgestimmten Indikatorenset sind 31 Indikatoren enthalten: 15 Indikatoren aus dem stationären Bereich, sechs Follow-Up-Indikatoren bei den Krankenkassen, vier Follow-Up-Indikatoren beim nachbehandelnden Arzt und sechs Indikatoren in Form von Patientenbefragungen.

Viele Indikatoren stammen identisch oder nur mit geringen Modifikationen aus der externen stationären Qualitätssicherung.

Zu einzelnen Indikatoren ist anzumerken

  • Mit „Operationsdauer“ wird ein Indikator wiederbelebt, der bis 2004 in der stationären Qualitätssicherung im Einsatz war und wegen unspezifischer Aussage abgesetzt worden war. Dies hätte zumindest erwähnt werden können.
  • Der Indikator zur leitliniengerechten Thromboseprophylaxe ist schlecht operationalisiert und dürfte in der gewählten Form wirkungslos sein (Details siehe Anhang Seite 11).
  • Bei den Indikatoren zu den allgemeinen und den spezifischen Komplikationen werden vorher getrennt berechnete Endpunkte zu jeweils einer Zahl zusammen gefasst. Das kann aus Vereinfachungsgründen sinnvoll sein, macht aber eine Risikoadjustierung fragwürdig.
  • Die Inhospital-Sterblichkeit bei elektiven Eingriffen (Sterblichkeit um 1 %) und bei Hüftfrakturen (Sterblichkeit bei 5 – 6 %) werden ungünstigerweise zusammengefasst. Ein Sentinel-Event-Referenzbereich ist hier nicht angemessen.
  • Einige Komplikationsindikatoren nach Entlassung aus der stationären Behandlung sollen über Kassendaten erhoben werden. Hier wurden QSR-Indikatoren nahezu 1:1 übernommen. Die genauen Auslösekriterien sowie das Zusammenspiel zwischen QS-Daten und Kassendaten bleiben aber unklar.
  • Der QSR-Indikator „Ungeplante Folge-OP innerhalb von 365 Tagen“ hätte auch durch die Zusammenführung von Endoprothesenimplantation und -wechsel operationalisiert werden können.
  • Für den Indikator zur Prophylaxe heterotoper Ossifikationen ist die Evidenzlage – wie von AQUA selbst zugegeben – sehr bescheiden. Da keine prädisponierenden Faktoren des Patienten berücksichtigt werden, ist die Eignung des Indikators in Frage zu stellen.

Zu weiteren Anmerkungen zu den Indikatoren siehe Anhang.

Kapitel 6 Bewertung der Ergebnisse

AQUA gibt in diesem Kapitel einen zusammenfassenden Überblick über das finale Indikatorenset.

Die Abgrenzung der „Patientenkollektive“ von elektiven Erstimplantationen, Hüftfrakturen und Hüft-TEP-Wechseln wird diskutiert. Es wird ausgeführt, welche Indikatoren sich auf welche Patientenkollektive beziehen. Seltene Indikationen zur Endoprothesenversorgung, die in Kapitel 1 untere „weitere Erkrankungsbilder“ zusammengefasst wurden, werden nicht weiter erwähnt. Wie sie durch die Auslösekriterien sicher ausgeschlossen werden bleibt unklar, da eine Liste von Ausschlusserkrankungen nicht vorgesehen ist.

Wie oben schon angedeutet, enthält der Bericht keine Diskussion zur Bedeutung der Rehabilitation in der Endoprothetik. Er erläutert auch nicht, warum Rehabilitationseinrichtungen nicht direkt in das sQS-Verfahren einbezogen werden können. Die Rehabilitationsphase wird mit dem vorgeschlagenen Indikatorset lediglich indirekt eingezogen, indem die Übergabe eines „Nachsorgekonzepts“ von der Reha an den weiter behandelnden Arzt abgefragt wird. Wie mit den Ergebnissen dieses Indikators umgegangen werden soll, wenn im Strukturierten Dialog kein Zugriff auf die Rehabilitationseinrichtung besteht, wird nicht diskutiert.

Die Problematik der Implantatqualität in der Hüftendoprothesenversorgung wird nicht adäquat berücksichtigt. Außer der Aufnahme einiger Datenfelder bestehen bei AQUA anscheinend keine dezidierten Vorstellungen, wie der Wechsel der Beobachtungseinheit „Patient“ auf die Beobachtungseinheit „Endoprothese“ bzw. die Einbeziehung der Endoprothesenhersteller als Leistungserbringer in den Strukturierten Dialog erfolgen soll.

Kapitel 7 Instrumente

AQUA gibt hier einen Überblick darüber, welche Daten von welchen Beteiligten am Versorgungsprozess erhoben werden sollen. Die Datenquellen werden kurz beschrieben.

Weitere mögliche Auslöser zur QS-Dokumentation werden aufgezählt. Der Endoprothesenpass/-ausweis wird erwähnt, Details werden aber nicht weiter ausgeführt. Insgesamt bleibt in diesem Kapitel – wie schon in den letzten Abschlussberichten – unklar, wie eine reliable Follow-Up-Auslösung in der sQS der Hüftendoprothesenversorgung gelingen soll.

Kapitel 8 Dokumentation

Die Struktur der Datensätze wird vorgestellt. Der Anteil der durch Routinedaten abbildbaren Informationen wird hervorgehoben. Dabei überrascht, dass auch bei den Kassen nicht alle Informationen über Routinedaten abbildbar sind, hier also auch händisch dokumentiert werden müsste.

Kapitel 9 Empfehlungen zu Umsetzung

AQUA empfiehlt ein schrittweises Vorgehen. Als erster Schritt wäre demnach die Umsetzung der „Indikatoren ohne offene Regelungsbereiche“, d. h. der stationär erhobenen Indikatoren, vorgesehen. Die drei Verfahren der externen stationären Qualitätssicherung 17/1 Hüftfraktur, 17/2 Hüft-TEP-Implantation bzw. 17/3 Hüft-TEP-Wechsel würden demnach abgelöst durch ein gemeinsames stationäres Verfahren mit 15 Indikatoren. Bemerkenswert ist, dass die technisch mögliche Zusammenführung zwischen Implantation und Wechsel über die PID bei dieser Indikatorenauswahl gar nicht genutzt würde. Diese von AQUA vorgeschlagene Ausbaustufe der stationären Qualitätssicherung würde also keinen Mehrwert im Sinne einer Longitudinalbeobachtung aufweisen. Da keine sektorenübergreifenden Datenflüsse in dieser Ausbaustufe zu erwarten sind, könnten ggf. auch Machbarkeitsprüfung und Probebetrieb entfallen.

Im Weiteren macht AQUA Ausführungen, wie man von Krankenkassen Daten für QS-Indikatoren gewinnen könnte. Man geht dabei von ähnlichen Auslösemechanismen, wie beim QS-Filter in der externen stationären Qualitätssicherung, aus. Ob das funktionieren kann, ist fraglich. Möglicherweise müssen hier für die Qualitätssicherung ganz neue methodische Wege beschritten werden.

Die Überlegungen zur Follow-Up-Auslösung beim nachbehandelnden Arzt bringen die bekannten Vorschläge wie QS-Marker auf der eGK, Informationsblatt beim Patienten und QS-EBM-Ziffer. Neu ist der Vorschlag, den Endoprothesenpass zu nutzen.

Zur Patientenbefragung werden die Vor- und Nachteile verschiedener Erhebungszeitpunkte und Erhebungsformen diskutiert.

In einem weiteren Kapitelabschnitt wird die Schnittmenge zum Endoprothesenregister EPRD angesprochen. AQUA schlägt vor, Felder für Hersteller und Artikelnummern zu integrieren, um den Krankenhäusern, welche am EPRD teilnehmen möchten, die Möglichkeit zu geben, über die Barcodes der Artikelnummern auf die Endoprothesenproduktdatenbank des EPRD zugreifen zu können. Dieser Vorschlag zur Integration paralleler Datenerhebungen ist grundsätzlich zu begrüßen. Die praktische Umsetzung bleibt aber völlig im Vagen. Der Vorschlag, dass AQUA selbst auch herstellerbezogene Auswertungen durchführen könne, erscheint in der vorgestellten Form unausgereift.

Abschließend finden sich noch Ausführungen zur Notwendigkeit der Vollerhebung sowie zu Machbarkeit und zum Probebetrieb.

Zusammenfassende Bewertung

Der Vorbericht zur sektorenübergreifenden Qualitätssicherung der Hüftendoprothesenversorgung setzt die Tradition früherer Vorberichte von AQUA fort. Positiv hervorzuheben ist die gute Strukturierung und die Nachvollziehbarkeit der Entwicklungsschritte.

Bei den vorgeschlagenen Indikatoren wird v. a. im Krankenhausbereich auf die bekannten, von den BQS-Fachgruppen entwickelten Indikatoren zurückgegriffen. Neu ist hier die Zusammenfassung von Komplikationsindikatoren zu „Indexindikatoren“. Deren Praktikabilität muss sich aber noch beweisen.

Die Überprüfung der Ergebnisqualität des Endoprotheseneingriffs nach dem akutstationären Aufenthalt ist sowohl klinisch durch den nachbehandelnden Arzt als auch mittels Patientenbefragung vorgesehen. Methodisch neu ist die weitreichende Einbindung von Krankenkassendaten in die sektorenübergreifende Qualitätssicherung. Im Wesentlichen sollen bereits bekannte Indikatoren des QSR-Projekts zur Anwendung kommen.

Die notwendige Trennung der unterschiedlichen Krankheitsbilder, die zu einem Qualitätssicherungsverfahren zusammengefasst wurden, gelingt im Vorbericht nicht stringent. Einige wichtige Aspekte der Hüftendoprothesenversorgung kommen im Bericht zu kurz. Die Rolle der medizinischen Rehabilitation nach Endoprotheseneingriffen wird ebenso zu wenig gewürdigt wie die Bedeutung der Implantatqualität. Ein überzeugendes Konzept zum Umgang mit Implantatproblemen im sektorenübergreifenden Qualitätssicherungsverfahren oder zur Ankopplung des Verfahrens an das Deutsche Endoprothesenregister wird nicht vorgelegt.

Am problematischsten ist – wie in früheren Vorberichten – das Umsetzungskonzept. Die Ausführungen von AQUA zeigen, dass man von praktikablen Follow-Up-Lösungen noch weit entfernt ist.

Dass in der ersten Ausbaustufe der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung lediglich ein etwas verändertes stationäres Verfahren realisiert werden soll – ergänzt durch eine stichprobenhafte Patientenbefragung – ist ernüchternd angesichts der Erwartungen, die in dieses Verfahren gesetzt worden waren.

Berlin, den 01.11.2011

i. A. Dr. med. Oliver Boy, M. A.
Referent
Dezernat 3

Anhang

Kap Seite Thema Anmerkung
Abkürzungsverzeichnis 9 Minimental State Examination korrekte Schreibweise: Mini-Mental State Examination
9 OEDC korrekte Schreibweise: OECD

11 Glossar Es fehlt der in der Hüftendoprothetik elementare Begriff der „Standzeit“, der im Vorbericht auch benutzt wird.
2 25 204.400 Eingriffe pro Jahr Auf welches Jahr bezieht sich die Zahl? Als Quelle werden die Bundesauswertungen der Jahre 2009 und 2010 zu 17/2 und 2010 zu 17/1 angegeben. Zudem muss korrekterweise von Ersteingriffen gesprochen werden.

27 Coxarthrose Die Einteilung der Arthrose (also nicht nur der Coxarthrose) in den Empfehlungen der AkdÄ 2008 lautet vollständig
  • die klinisch stumme,
  • die aktivierte (= „entzündete“)
  • die klinisch manifeste, dekompensierte Arthrose mit Dauerschmerz
Wenn Definitionen aus der Literatur zitiert werden, sollten diese vollständig sein. Auch die zitierten Ausführungen (AkdÄ 2008) zu den röntgenologischen Zeichen beziehen sich auf die Arthrose im Allgemeinen und nicht nur auf die Hüftgelenksarthrose.

27 proximale Femurfraktur Die Unterteilung in „alters-(schwächen, schwindel, etc.) oder krankheitsbedingte (Demenz, Morbus Parkinson, etc.) Ursachen“ ist nicht ganz nachvollziehbar, denn auch den Symptomen Schwäche und Schwindel können Krankheiten zugrunde liegen. Die Angabe, dass pertrochantäre Femurfrakturen v. a. bei älteren Menschen auftreten, ist sicher richtig. Dies ist aber auch bei medialen und lateralen Schenkelhalsfrakturen (diese Begriffe werden übrigens überhaupt nicht erwähnt) der Fall. Zudem ist unklar, wieso „>75 Jahre“ die Definition von „älterer Mensch“ sein soll. In der AQUA-Bundesauswertung 2010 war der Anteil der Hüftfrakturpatienten im Alter von 80 bis 89 Jahren mit 45,7 % deutlich am höchsten.
2.1.3 28 rezidivierende Luxationen Alberton et al 2002 beziehen sich nur auf Luxationen nach Revisions-endoprothetik

28 aseptische Lockerung Implantatdesign und Gleitpaarung sind dem Implantat und nicht der Prozedur zuzuordnen. Tatsächlich ist die Literaturquelle Ellenrieder et al. 2009 hier nicht korrekt widergegeben. Diese unterscheiden
  • patientenbezogene Faktoren
  • operativ-chirurgische Faktoren
  • implantatabhängige Faktoren

29 septische Lockerung In der zitierten Arbeit aus dem dänischen Endoprothesenregister (Pedersen et al. 2010) wurde der positive Einfluss der perioperativen Antibiotikaprophylaxe zum Teil bestätigt. In der zitierten Arbeit von Dale et al. vom norwegischen Register wurde der Anstieg der Infektionen v. a. bei unzementierten Hüft-TEP beobachtet. In der Studie von Pedersen et al. 2009 geht es gar nicht um die septische Lockerung, so dass diese auch nicht zitiert werden sollte. Die Darstellung des in der Praxis relevanten mehrzeitigen Vorgehens bei infizierter Hüft-TEP (Explantation, Spacer, Reimplantation) fehlt.
2.2.1 29 Epidemiologische Datenlage Wieso ist als Quelle „AQUA 2010b, AQUA 2010c und AQUA 2010d“ aufgeführt, welche die Daten von 2009 enthalten, hier aber von den Daten 2010 die Rede ist? Woher kommt die Zahl für 447 zweizeitige Wechsel? Auf Seite 30 und 32 wird korrekterweise darauf hingewiesen, dass Erstimplantationen und Reimplantationen im Rahmen eines zweizeitigen Wechsels bis jetzt nicht getrennt werden konnten. Ein hoher Anteil der zweizeitigen Wechsel wurde als Minimaldatensatz dokumentiert und geht nicht in die Statistik ein. In der Bundesauswertung 2010 werden 46 603 Endoprotheseneingriffe ausgewiesen und nicht 46 774.

30 Normale Totalendoprothese Der wiederholt verwendete Begriff ist als Unterscheidungskriterium zu anderen Endoprothesentypen unüblich.

30f Tabellen, Abbildungen Aus den Beschriftungen von Abbildung 2 und Tabelle 2 geht nicht hervor, dass es sich um die OPS-Kodes aus 17/1 und 17/2 handelt. Im Text wird nicht differenziert zwischen elektivem Eingriff und Hüftfraktur. Die Duokopfprothese ist z. B. mengenmäßig nur relevant in der Frakturversorgung.

31 Entwicklung der Endoprothesentypen Der GEK/Barmer-Report gibt einen Anstieg der Endoprothesen- eingriffe von 2003 bis 2009 v. a. bei den Knie-TEP (+ 43 %) weniger bei Hüft-TEP (+ 9 %) an. Die Problematik der unterstellten zu großzügigen OP-Indikation betrifft also mehr das Knie als die Hüfte. Das hätte erwähnt werden können.

31 OP-Techniken Es wird unterstellt, dass die Zusatz-OPS für OP-Technik bei Hüft-TEP im Krankenhaus oft nicht kodiert würden, weil sie nicht erlösrelevant seien. Ein weitere Ursache für eine mögliche Unterschätzung der Häufigkeit Zusatzkodes ist, dass sie zwar kodiert werden, aber diese OPS nicht in den QS-Datensatz übernommen werden, da hier nur der Eingriffskode selbst plausibilisiert wird. Tabelle 3: Der Originaltext zum Zusatzkode 5-988 heißt „Anwendung eines Navigationssystems

32 Zweizeitige Wechsel Korrekt muss es heißen: Reimplantationen im Rahmen eines zweizeitigen Wechsels

35 Standzeit Dass die Berechnung aus den BQS-/AQUA-Daten nicht möglich ist, ist korrekt. Es ist aber durchaus üblich, mit dem Begriff „revision burden“, d. h. dem Verhältnis der Wechsel- zu den Ersteingriffszahlen in einer Population zu arbeiten.
2.2.2 35 Quellenangabe Heller 2011 In der Literaturliste ist vom Krankenhausreport 2010 die Rede, im Text vom Krankenhausreport 2011.
2.2.2 35 Modifizierter Kellgren und Lawrence Score Nicht der Score wird in der Praxis angewandt, sondern die Kriterien/Stadieneinteilung nach Kellgren und Lawrence. Der „modifizierte Kellgren und Lawrence Score“ ist eine Erfindung der BQS-Fachgruppe für den Datensatz der stationären QS. Der Score wandelt die radiologische Stadieneinteilung in Datenfelder mit Punktwerten um. Die Originalquelle, die hier zu zitieren ist, Kellgren und Lawrence (1957).
2.2.2 35 Hüftgelenknahe Femurfraktur Hier werden die Kriterien zur Therapieentscheidung Osteosynthese vs. Endoprothese, z. B. zur Hüftkopferhaltung, nicht erwähnt. Die entsprechende Leitlinie der DGU (Schenkelhalsfraktur des Erwachsenen, Bonnaire et al. 2008) findet keine Erwähnung.
2.2.3 36
In 2.2.3 werden Zugang und Verankerung diskutiert und Material und Design erwähnt. Weiterer Faktoren, wie Modulbauweise, Beschichtung, Gleitpaarung, notwendige zusätzliche Eingriffe wie z. B. Knochentransplantation werden nicht erwähnt. Der Ablauf der deutlich schwierigeren Wechseleingriffe wird nicht gesondert dargestellt.

36 Endoprothesentypen Hier hätten die Duokopfprothese und ihre Anwendung erwähnt werden können.
2.3.4 41 Aufklärung des Patienten Kapitel 2.3.4 zählt in der Versorgungskette Ansätze zur Qualitätsverbesserung auf, trennt aber die Notfallversorgung von Hüftfrakturpatienten nicht von der elektiven Versorgung. Dieser Abschnitt ist zudem ein Beispiel für nicht optimale Zitationspraxis im Vorbericht. Es werden eine Reihe von unterschiedlichen Aussagen gemacht und am Schluss des Abschnitts summarisch 6 Literaturquellen aufgeführt. Besser wäre Aussage (Quelle), Aussage (Quelle),…
  • Patienten empfinden Aufklärung als nicht ausreichend… (Quelle)
  • Gut informierte Patienten haben weniger Angst… (Quelle)
  • Schriftliche Aufklärung erhöht Wahrscheinlichkeit… (Quelle)
3.1 43 Auftrag durch den G-BA Der Verweis auf Anhang A (Schriftwechsel AQUA/G-BA) geht ins Leere. Der Inhalt der Konkretisierung des Auftrags wäre hier aber von Interesse.

43 Zielsetzung Die Formulierung der Zielsetzung ist nicht selbsterklärend. Die Begriffe sind aus dem AQUA-„Qualitätsmodell“ der Qualitätssicherung abgeleitet.
3.2.3 46 Auswahl der Experten Wie schon in den letzten Vorberichten ist die Darstellung der Auswahlkriterien etwas dünn. Die Darstellung der Anwendung des Kriterienrasters auf die Bewerber (in anonymisierter aggregierter Form) zum Beispiel als Anhang wäre i. S. der Transparenz hilfreich.
4.4 53 Abbildung 9 Ergebnis der Literaturrecherche Hier ist am Ende der Abbildung 9 von 88 ermittelten Indikatoren durch die Literaturrecherche die Rede. Dem Text und Abbildung 10 ist aber zu entnehmen, dass die Gesamtzahl 88 war, 10 Indikatoren kamen aus der Literaturrecherche und 78 aus den Indikatorenregistern.
4.5 54 Tabelle 8 Widerspruch zu Abbildung 10: Effektivität Summe 26 vs. 25, Patientenorientierung: 10 vs. 11.

54
Die Behauptung, dass durch Zuordnung der gefundenen Indikatoren zu den „Qualitätsdimensionen“ die Voraussetzung erfüllt sei, „die Qualität der Versorgung sowohl unter Berücksichtigung klinisch relevanter Aspekte als auch der Patientenperspektive“ abgebildet sei, ist an dieser Stelle unbewiesen. Es wurden lediglich Indikatoren gesammelt und zugeordnet.

55 Tabelle 9 Übersicht der ermittelten Indikatoren Dass 35 von 88 Indikatoren aus dem BQS-Verfahren stammen, hätte zumindest erwähnt werden können.

61 Zusammenlegung von Indikatoren Schon in einem früheren Vorbericht wurde darauf hingewiesen, dass eine eindeutige Kennzeichnung zusammengelegter Indikatoren, z. B. mit Suffix „_Z“ eindeutiger wäre.

65 Tabelle 15 Die Zeilensummen sind falsch (23, 9 statt 15,17)
6.2 72
Die Übersichtlichkeit und Lesbarkeit des Berichts könnte stark verbessert werden, wenn der Inhalt der Tabellen von 6.2 in das Indikatorenregister im Anhang integriert würde. Gegenwärtig erfolgt die Darstellung der Indikatoren in zwei getrennten Tabellen mit zum Teil sich überschneidenden Inhalten.
6.3 97 Bewertung der Ergebnisse Es wird richtigerweise auf die sehr unterschiedliche Patientenklientel einer Hüftfraktur, eines elektiven Hüft-TEP-Eingriffs sowie eines TEP-Wechsels hingewiesen. Die Aufteilung der Indikatoren nach Kollektiven ist aber anders als dargestellt:
  • nur elektive Hüft-TEP: 2
  • nur Hüft-Fraktur: 1
  • nur TEP-Wechsel: 1
  • elektive Hüft-TEP und TEP-Wechsel: 1 (Indikator 3)
  • alle: 26

97 Rehabilitation Dass auf die Prozessverantwortung in der Rehabilitation kein Einfluss genommen werden kann, wird mit dem lapidaren Hinweis auf § 137 d SGB V und die G-BA-Richtlinie zur medizinischen Rehabilitation abgetan. Die genauere Schilderung der rechtlichen Rahmenbedingungen bzw. das Aufzeigen der Grenzen, die der Entwicklungsauftrag setzt, sowie eine Bewertung der Konsequenzen, wären hier hilfreich gewesen. Das sektorenübergreifende Qualitätssicherungsverfahren musste leider um den wichtigen Rehabilitationssektor „herum“ entwickelt werden.

98 Abschließende Bewertung Hier wird unangemessen kurz in nur vier Sätzen die Problematik der Implantatqualität abgehandelt. Die durchaus komplexen Fragestellungen eines Endoprothesenregisters werden auf „eine Auswertung, die Wechseleingriffe mit Herstellern (und ggf. mit Produkttypen) korreliert“ reduziert.

98 Zusammenlegung von Komplikationsindikatoren Ob der Mix aus unterschiedlichsten Komplikationen zu einem Indikator wirklich „einen aussagekräftigen Index“ darstellen, muss sich erst erweisen. Vielmehr vermindert es in der Regel die Interpretierbarkeit, wenn völlig unterschiedliche Endpunkte zusammen gemixt werden. Die angekündigte Risikoadjustierung wird dadurch ebenfalls erschwert. Was die Terminologie anbetrifft, ist zu beachten, dass es jetzt bei AQUA eine „Index-Leistung“ und einen „Index-Indikator“ gibt, die aber nichts miteinander zu tun haben.
7.2 102 Einrichtungen mit ambulanten Behandlungsfällen § 116 SGB V dürfte bei Hüft-TEP-Patienten seltener greifen.
7.4 104 Endoprothesenausweis Ob dieses Medium zur Follow-Up-Auslösung genutzt werden kann, ist fraglich, da es von den Implantatherstellern zur Verfügung gestellt wird und es keine genormten Ausweise gibt. Grundsätzlich ist aber die Idee, vorhandene Medien zu nutzen, richtig. Leider belässt AQUA es bei der Nennung eines Stichwortes, ohne dies weiter auszuführen.
8.1.1 108 Angaben zum Implantat Wie sollen 4 von 8 Feldern durch Routinedaten befüllbar sein? Richtig ist 0 von 8.
8.1.2 111 Follow-Up bei Krankenkassen Ist das Konzept so zu verstehen, dass 9 von 16 Datenfeldern händisch von den Kassen erfasst werden sollen? Eigentlich sollten alle Informationen aus den Abrechnungsdaten gezogen werden können, siehe QSR.

115 Datenvalidierung Zur Vollzähligkeitsprüfung (Soll-/Ist-Abgleich) werden keine Angaben gemacht.
Anhang A.1
Vorrecherche: 1. HTA Die geringe Anzahl von nur neun gefundenen HTA-Berichten zum Thema Hüftendoprothesen ist erstaunlich. Schon beim Googeln der Begriffe „hip arthroplasty“ und „HTA“ findet man weitere internationale HTAs zum Thema:
  • Lee et al. Minimal Invasive Hip arthroplasty, HTA initiative 8, 2003,http://www.ihe.ca/documents/HTA-FR8.pdf
  • Glenny et Song Antimicrobial prophylaxis in total hip replacement: a systematic review Health Technology Assessment 1999; Vol. 3: No. 21 http://www.hta.ac.uk/fullmono/mon321.pdf


Vorrecherche: 2. Kontextdokumente Auch die Auswahl von 13 gefundenen Kontextdokumenten erscheint sehr klein.
Anhang A.5
Indikatorendatenbanken Es erstaunt, dass das Health Care Quality Indicator (HCQI) Project der OECD hier gar nicht aufgeführt ist. Immerhin stammt das „Qualitätsmodell“ von AQUA aus dieser Quelle. Zwei Indikatoren des HCQI beziehen sich auf Hüftfrakturen.
Indikator 1

Indikation zur elektiven Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation
6.2 72
Der Indikator stammt aus dem Modul 17/2 der externen stationären QS Er ist in der Anwendung durchaus nicht unumstritten gewesen, u. a. wegen der Operationalisierung der röntgenologischen Arthrosezeichen durch den „modifizierten Kellgren und Lawrence Score“. Warum wird nicht schon präoperativ der ATL-Score erhoben, der ja auch vor Entlassung und sechs Wochen nach Entlassung erfasst werden soll?
Anhang D D2 Zähler Da nur ein Datenfeld zum Schmerz vorgesehen ist, kann das Wort „mindestens“ entfallen.
Anhang D D2 Ausschlusskriterien Wie werden Reimplantationen nach zweizeitigem Wechsel erfasst?
Anhang D D2 Originalformulierung Warum „entfällt“? Es gibt sehr wohl eine Originalformulierung. Siehe stationäre QS.
Indikator 2

Indikation zum Hüft-Endoprothesen-Wechsel
6.2 73 Indikatormodifikation Das Dokumentationsfeld „Entzündungszeichen im Labor - BSG, CRP, Leukozytose“ wurde nicht neu eingeführt, sondern war schon im Datensatz der stationären QS. Stattdessen wurde das Datenfeld „Erreger-/Infektionsnachweis mittels..“ neu eingeführt. Es ist aber überflüssig (Dokumentationsaufwand), da es keinen Effekt auf den Indikator hat. Das Feld „Erregernachweis“ reicht aus. Noch präziser wäre „Hüft-Endoprothesen-Wechsel oder ‑komponen-tenwechsel“.
Anhang D D6 Zähler Da nur ein Datenfeld zum Schmerz vorgesehen ist, kann das Wort „mindestens“ entfallen.
Anhang D D6 Originalformulierung Warum „entfällt“? Es gibt sehr wohl eine Originalformulierung. Siehe stationäre QS.
Anhang D D6 Anmerkungen Es wird zwar aufgeführt, dass es auch zusätzliche Wechselkriterien in der Literatur gibt, aber nicht, warum auf diese vom Expertenpanel nicht eingegangen wurde.

D7 Auslösekriterien Unklar ist, wie Explantationen, z. B. im Rahmen eines zweizeitigen Wechsels ausgelöst werden sollen
Indikator 3

Indikation – Aufklärung über Alternativen zur geplanten Behandlung

74 Würdigung Zu Recht wird angemerkt, dass vier bis sechs Wochen nach Entlas­sung, also sechs bis acht Wochen nach dem Aufklärungsgespräch, sich kaum noch ein Patient an die Einzelheiten erinnern dürfte. Bei elektiven Eingriffen fällt die Entscheidung zum Eingriff in der Regel viel früher.

D11 Basisdaten für das Verfahren Die Endoprothesenexplantation ohne sofortigen Gelenkersatz ist auf dem Fragebogen enthalten, nicht aber im QS-Filter. Ob bei einem elektiven Ersteingriff und bei einem Wechsel, z. B. bei Bruch oder infizierter Hüfte, identische Fragen an den Patienten sinnvoll sind, ist fraglich. In letzterem müsste z. B. gefragt werden, ob der Patient über die Dringlichkeit des Eingriffs aufgeklärt wurde.
Indikator 4

Indikation – Aufklärung über die Anästhesie

75 Würdigung Für das präoperative Aufklärungsgespräch mit der Anästhesie gilt das oben Gesagte besonders. Nach acht Wochen ist der Gesprächsin­halt kaum mehr erinnerlich. Die Reliabilität des „Indikators“ dürfte entsprechend gering sein.
Indikator 6

Indikation – Aufklärung zum postoperativen Verhalten
Anhang D20
Im Original heißt es „written or printed information“. Das ist leichter objektivierbar als die Einzelheiten des postoperativen Aufklärungsgesprächs abzufragen.
Indikator 7

Thromboseprophylaxe

77 Auffälligkeit Warum nicht ein enger Referenzbereich, wie z. B. 95 %
Anhang D24 Anmerkungen Die leitliniengerechte Anwendung wird durch das Datenfeld „Leitliniengerechte Thromboseprophylaxe durchgeführt (ja/nein) operationalisiert. In dieser Form dürfte der Indikator wirkungslos sein.
  1. Verbirgt sich ein umfangreicher Algorithmus hinter dem Begriff „leitliniengerecht“. Dies ist vom Anwender nicht nachvollziehbar.
  2. Ist das Datenfeld inhaltlich unpräzise, da es nicht zwischen medikamentöser und physikalischer Thromboseprophylaxe unterscheidet. Kontraindikationen für medikamentöse Thromboseprophylaxe kann es geben, wohl aber selten für physikalische.
  3. Ist die Frage suggestiv und dürfte immer mit ja beantwortet werden. Deshalb kann der Indikator nicht trennscharf sein.
Im Übrigen handelt es sich bei den hier aus der AWMF-Leitlinie zitierten Empfehlungen nur um eine Auswahl. Die Leitlinie ist 158 Seiten lang. Dass die Ausfüllhinweise lediglich den Kommentar „selbsterklärend“ enthalten, ist nicht wirklich zielführend. Zusammengefasst muss die Operationalisierung dieses Indikators leider als misslungen bezeichnet werden.
Indikator 8

Perioperative Antibiotikaprophylaxe

77 Auffälligkeit Warum nicht ein enger Referenzbereich, wie z. B. 95 %
Anhang D D27 Originalformulierung Warum „entfällt“? Es gibt sehr wohl eine Originalformulierung. Siehe stationäre QS.
Indikator 9

Prophylaxe heterotoper Ossifikationen
Anhang D D 29 Ausschlusskriterien Wie sollen die aufgeführten Ausschlusskriterien operationalisiert werden? Warum werden nicht zur Ossifikation prädisponierende Faktoren wie allgemeiner Gelenkzustand, Mobilität etc. operationalisiert?
Indikator 10

Präoperative Verweildauer bei hüftgelenknaher Femurfraktur
Anhang D D31 Anmerkungen Wie soll mit den Anregungen zum „langfristigen Ziel“, 24 Stunden zu erreichen umgegangen werden?
Anhang D D 33 Auffälligkeit Warum nicht ein enger Referenzbereich, wie z. B. 90 %? Für den Indikator bestehen – in ähnlicher Form - schon lange Erfahrungen aus der stationären QS.
Anhang D D 33 Datenfelder Warum wird zusätzlich aufwändig der genaue Zeitpunkt der Fraktur in Stunden erhoben?
Indikator 11

Operationsdauer
Anhang D D 35 Ausschlusskriterien Patienten mit zusätzlichen Eingriffen (z. B. Osteosynthese, Knochentransplantate) müssten eigentlich ausgeschlossen werden.
Anhang D D 35 Anmerkungen Es wird nicht erwähnt, dass der Indikator „Operationsdauer“ bis 2004 in der stationären QS der elektiven Hüft-TEP enthalten war. Der Indikator war damals verlassen worden, weil er zu unspezifisch war.
Indikator 12

Frühmobilisation innerhalb 24 Stunden postoperativ
Anhang D D 37 Zähler Der aufgeführte Algorithmus ist durch die Formulierung der Datenfelder gar nicht operationalisierbar: Hat man „Frühmobilisation innerhalb von 24 Stunden erfolgt“ mit „ja“ beantwortet ist der Rest des Algorithmus immer erfüllt, da man auf „Form der Frühmobilisation“ nur mit 1 = „ aus der liegenden Position..“, 2 = „aus der sitzenden Position…“ und 3 = „beides“ antworten kann. Das zweite Datenfeld ist also überflüssig und dient lediglich als Information, was unter „Frühmobilisation“ zu verstehen ist. Ob diese selbstständig oder mit Unterstützung geschah, findet zudem im Datensatz überhaupt keine Erwähnung.
Indikator 13

Anwendung postoperativer Physiotherapie
Anhang D D40 Auffälligkeit Warum nicht ein enger Referenzbereich als Vorgabe, wie z. B. 90 %?
Indikator 14

Sturzprophylaxe
Anhang D D 41 Zähler Der Zähler ist mit einem Datenfeld mit drei Auswahlmöglichkeiten nicht operationalisierbar. Eine Mehrfachauswahl muss möglich sein, um drei (von vier) Maßnahmen angeben zu können.
Anhang D D42 Auffälligkeit Warum nicht der Referenzbereich des dänischen Indikatorprojekts (80 %)?
Indikator 15

Gehfähigkeit

83 Referenzbereich Der Indikator stammt anders formuliert aus der stationären QS. Es existieren also sehr wohl Zahlen zur Gehfähigkeit aus der Versorgung, die für einen Referenzbereich genutzt werden könnten. 2010 konnten laut AQUA-Bundesauswertung 99,2 % der elektiven Hüft-TEP-Patienten selbstständig bei Entlassung laufen. 0,26 % konnten postoperativ nicht laufen, obwohl sie präoperativ gehfähig gewesen waren.
Anhang D D43 Zähler Das Datenfeld heißt „bei Aufnahme selbstständig gehfähig“. Im Zähler ist die Rede von „präoperativ gehfähig“. Das ist nicht deckungsgleich. Wie ist selbstständig definiert (gemäß ATL Gehhilfe = keine?)?
Indikator 16

Anästhesiebedingte Komplikationen

83 Risikoadjustierung Warum soll nach „Art des Eingriffs“ risikoadjustiert werden? Die hier genannten Anästhesiekomplikationen sollten bei allen Eingriffen gleich selten vorkommen.
Indikator 17

Allgemeine postoperative Komplikationen während des akutstationären Aufenthaltes

83 Referenzbereich Der Indikator stammt anders formuliert aus der stationären QS. Es existieren also sehr wohl Zahlen. Ein Referenzbereich ist ableitbar
Anhang D D 47 Zähler Was ist mit dem postoperativen Durchgangssyndrom, das bei diesem Eingriff und Patientenklientel nicht selten ist?
Anhang D D 49 Vorerkrankungen Der Schlüssel weicht vom Datenbogen ab: Hier: 9 = Krebserkrankung, 10 = Sarkopenie, 11 = Dekubitus Datenbogen: 9 = Sarkopenie, 10 = Dekubitus , 11 = Osteoprose
Anhang D D 52 Anmerkungen Was soll eine Risikoadjustierung auf eine Vielzahl von sehr unterschiedlichen Endpunkten, die zu einer Summenzahl zusammengefasst werden, bringen? In der Regel wird für einen klar definierten Endpunkt (wie Mortalität) ein Modell für die unabhängigen Einflussvariablen entwickelt. Ein schlecht zu interpretierender Endpunkt wird durch Risikoadjustierung nicht besser. Die Risikoadjustierung müsste z. B. für elektive Ersteingriffe, Frakturen und Wechsel getrennt erfolgen.
Indikator 18

Spezifische Komplikationen während des akutstationären Aufenthaltes

85 Referenzbereich Der Indikator stammt anders formuliert aus der stationären QS. Es existieren also sehr wohl Zahlen. Ein Referenzbereich ist ableitbar
Anhang D D 52 Anmerkungen Wenn jede Wundinfektion gezählt werden soll, kann man sich das Feld „CDC-Klassifikation“ sparen. Zur Risikoadjustierung s. o. Risikofaktoren zur Endoprothesenluxation (z. B. Körpergröße, Habitus) sind z. B. andere als zur Wundinfektion. Hier sind anscheinend auch intraoperative Komplikationen gemeint. Verwirrend ist, dass das Datenfeld im Bogen unter „Verlauf“ steht.
Indikator 19

Letalität während des akutstationären Aufenthaltes

86 Referenzbereich Da die Hüftfrakturen ebenfalls enthalten sein sollen, kann der Referenzbereich nicht „Sentinel Event“ sein, da eine Inhospitalsterblichkeit von 5 – 6 % zu erwarten ist
Indikator 20

Hüftfraktur innerhalb von 90 Tagen

86 Beschreibung/ Indikatorbezeichung Wenn es sich um die periprothetische Fraktur handelt, warum wird dieser Indikator nicht auch so bezeichnet? Für Komplikationen während des akutstationären Aufenthalts gibt es im Vorbericht übrigens eine Überschneidung der Definitionen. Indikator 18 beinhaltet per definitionem mit „Frakturen“ ebenso periprothetische Frakturen, die während des akut-stationären Aufenthaltes auftreten, wie Indikator 20.


Hintergrund Die Diskussion der Problematik der periprothetischen Fraktur hätte hier ausführlicher erfolgen können. Hier hätte eine Einteilung der periprothetischen Frakturen erwähnt werden können, z. B. primäre (während des Eingriffs) und sekundäre (nach dem Eingriff), zur Lokalisation z. B. die Vancouver-Klassifikation
  • Vancouver A: Abbrüche des Trochanter major und/oder Trochanter minor
  • Vancouver B: Fraktur in Höhe des Prothesenschaftes
  • Vancouver C: Frakturen unterhalb des Schaftes
Übrigens kann nicht nur ein Sturz zur periprothetischen Fraktur führen, sondern auch eine periprothetische Fraktur zum Sturz.
Anhang D D 61 Zähler Wieso werden hier nur S72.0 und S72.1 aufgeführt? Die Kodierung periprothetischer Frakturen ist in der Praxis nicht ganz trivial. Zu klären ist z. B. ·         Der ICD-Kode einer periprothetischen Fraktur richtet sich nach der Lokalisation, dies kann auch S72.2 ,S72.3, S72.4 oder S72.7 sein
  • Wie richtig erwähnt wird, müsste für periprothetische Frakturen im direkten Zusammenhang mit dem Eingriff die Nebendiagnose M96.6 (Knochenfraktur nach Einsetzen eines orthopädischen Implantates, einer Gelenkprothese oder einer Knochenplatte) kodiert werden. Die Problematik der M96.6 in der Praxis ist z. B. einem Antrag der Krankenhausgesellschaft Baden-Württemberg an das DIMDI von 2010 zu entnehmen (http://www.dimdi.de/dynamic/de/klassi/downloadcenter/icd-10-gm/vorschlaege/vorschlaege2010/025-icd-periprothetischefraktur-jagdfeld.pdf).
  • Bei Wiederaufnahme wird die Fraktur zur Hauptdiagnose mit Nebendiagnose Z96.6 (Vorhandensein von orthopädischen Gelenkimplantaten).

D61 Indikatorvarianten Die internationalen Hüftfrakturindikatoren, beziehen sich auf Stürze mit Hüftfraktur im Allgemeinen und nicht direkt auf periprothetische Frakturen:
  • CIHI: In-Hospital Hip-Fracture-Rate, allgemeiner PSI für Stürze im Krankenhaus
  • CIHI: Hospitalized Hip Fracture Event Rate, populationsbezogener Versorgungsforschungsindikator
  • AHRQ: Postoperative Hip Fracture, PSI für Stürze im Krankenhaus nach Eingriffsgruppen
Anhang D D62 Auslösekriterium Der QS-Filter der Krankenkassen ist Anhang E 1.2 und nicht E2 Wie oben erwähnt, sind die Kodes S72.0 und S72.1 nicht ausreichend, um alle möglichen periprothetischen Hüftfrakturen abzubilden. Könnte die periprothetische Hüftfraktur während des akutstationären Aufenthaltes nicht aus Feld 69 (spezifische behandlungsbedürftige Komplikationen = 3 periprothetische Fraktur/Fissur) gezogen werden? Wenn nicht, so würde dies eine Doppelerfassung bedeuten.

D62 Datenfeld: Welche Komplikation(en) ist/sind aufgetreten, die zur stationären Aufnahme geführt haben. Wie kann der Tod zur stationären Aufnahme führen?
Indikator 21

Lungenembolie innerhalb von 90 Tagen
Anhang D D65 Datenfeld: Welche Komplikation(en) ist/sind aufgetreten, die zur stationären Aufnahme geführt haben. Doppelerfassung der Lungenembolie (aus Krankenhaus, Feld 67 Komplikationen = Lungenembolie bzw. über Krankenkassen). Warum können die Vorerkrankungen nicht auch über die Krankenkassendaten erhoben werden? Für Lungenembolien während des akutstationären Aufenthaltes Überschneidung mit Indikator 17.
Indikator 22

Chirurgische Komplikationen innerhalb von 90 Tagen
Anhang D D67
Für Komplikationen während des akutstationären Aufenthaltes Überschneidung mit Indikator 18.
Indikator 23

Sterblichkeit innerhalb von 90 Tagen
Anhang D D70
Für Tod während des akutstationären Aufenthaltes Überschneidung mit Indikator 19.
Indikator 24

Ungeplante Folge-OP innerhalb von 365 Tagen
Anhang D D73 Anmerkungen Das Geschlecht dürfte nicht der einzige patientenabhängige Einflussfaktor auf die Endoprothesen-Revisionsrate sein. Die zitierte Literatur nennt andere Faktoren wie die bestehende Komorbidität (Johnsen et al. 2006, Ong et al. 2010, Pedersen et al. 2010), Nicht nur Hüftfraktur-OPs haben ein höheres Revisionsrisiko als elektive Ersteingriffe sondern auch Wechseleingriffe selbst. Eine getrennte Risikoadjustierung erscheint daher geboten.
Indikator 25

Ungeplante Folge-OP innerhalb von zwei Jahren
Anhang D D76 Zähler Warum ist der Zähler für Revisionen nach zwei Jahren anders als bei Revisionen nach ein Jahr?
Anhang D D76 Anmerkungen Wenn es – wie unter „Begründung“ angegeben, hinreichend bekannt ist, dass sowohl prozeduren-, produkt-, als auch patientenbezogene Faktoren den Wechselzeitpunkt beeinflussen, warum wird dann lediglich eine Risikoadjustierung auf Alter und Geschlecht vorgenommen?
Indikator 26

Nachsorgekonzept

92 Verantwortlichkeiten Dieser Indikator bezieht retrograd (ein Begriff aus früheren AQUA-Berichten) aus Sicht der weiterbehandelnden Ärzte die im Prozess vorgelagerte Rehablitationseinrichtung (ambulant oder stationär) ein. Dadurch ist ein strukturierter Dialog mit dem Prozessverantwortlichen nicht möglich, da kein Zugriff auf den Reha-Leistungserbringer besteht. Die Formulierungen (Entlassung aus der Rehabilitation) lassen darauf schließen, dass nur stationäre Rehabilitationsmaßnahmen gemeint sind. Tatsächlich werden nach Hüft-TEP auch ambulante Rehabilitationsmaßnahmen durchgeführt. Die „Erstvorstellung“ beim weiterbehandelnden Arzt könnte durchaus auch während der ambulanten Rehamaßnahme erfolgen.
Anhang D D80 Datenfeld Nachsorgekonzept Es fehlt die Antwort: „kein Nachsorgekonzept/ kein Abschlussbericht vorhanden/erhalten.“

D80 Auslösekriterien Zu welchem (bzw. bis zu welchem) Zeitpunkt soll der Nachsorgefall ausgelöst werden?
Indikator 27

Verbesserung der der Aktivitäten des täglichen Lebens
Anhang D D81 Indikatorvarianten Die hier zitierte Indikatorvariante des DNIP bezieht sich auf Indikator 26, nicht auf Indikator 27

D81 Zähler Der Zähler fordert „frühestens ab sechs Wochen..“ Aus dem Datensatz geht aber nicht hervor, dass die ATL nicht vor Ablauf von sechs Wochen nach Entlassung aus der akut-stationären Behandlung erhoben werden sollen. Der (Entlassung à 3 Wochen Reha à „Nachsorge“) Patient kann auch schon vor Ablauf von sechs Wochen zum weiterbehandelnden Arzt kommen. Zu diesem Zeitpunkt sollten die ATL dann ja noch nicht erhoben werden.

D81 Anmerkungen Der Originalindikator des australischen Projekts bezieht sich auf Patienten, die an einem Rehabilitationsprogramm teilnehmen. Der AQUA-Indikator erfasst indirekt die Rehaphase, indem er bei Entlassung aus der der Akutbehandlung und nach sechs Wochen misst. Ob in der Zeit tatsächlich eine Reha stattfand oder nicht, wird aber gar nicht berücksichtigt. (Bei Indikator 28 wurde dies berücksichtigt). Es stellt sich zudem die Frage, warum nicht schon vor dem Eingriff die ATL erhoben werden (Siehe auch das zitierte DNIP-Projekt (prior to fracture vs. prior to discharge)). Präoperativ wird die Gehfähigkeit im von AQUA vorgeschlagenen Datensatz mit einem Datenfeld anders erhoben als später in den ATL-Datenfeldern. Gleiches gilt für die Einstufung der Schmerzen. Wenn man schon den Dokumentationsaufwand der ATL zugestehen muss, dann wäre eine einheitliche Erhebung vor Eingriff, bei Entlassung und nach sechs Wochen methodisch am besten.
Indikator 28

Verbesserung der des Bewegungsumfangs des Hüftgelenks
Anhang D D85 Zähler Der Zähler fordert „frühestens ab sechs Wochen..“ Aus dem Datensatz geht aber nicht hervor, dass der Bewegungsumfang nicht vor Ablauf von sechs Wochen nach Entlassung aus der akut-stationären Behandlung erhoben werden sollen. Die Operationalisierung der „Verbesserung“ des Bewegungsumfangs mit einem Score „, der über der durchschnittlich erreichten Punktzahl liegt“ ist schwer nachzuvollziehen. Warum wird nicht – wie bei Indikator 27 – für jeden Patienten der Score nach sechs Wochen mit dem Score bei Entlassung verglichen? Es ist anzunehmen, dass diese Nachuntersuchungen am Patienten in der Praxis nicht bei jedem nachbehandelnden Arzt (z. B. Hausarzt) stattfinden und sich daher erst etablieren müssten (Kosten?)
Anhang D D85 Anmerkungen Woher stammt die Information, ob der Patient eine ambulante oder eine stationäre Reha absolvierte, wenn er vom nachbehandelnden Arzt untersucht wird?
Anhang D D85 Begründung Wie bei Indikator 27 stellt sich die Frage, warum die klinische Verbesserung nur auf den Vergleich der Zeitpunkte „Entlassung aus akutstationärer Behandlung“ und „Nachsorge nach sechs Wochen“ bezogen ist. Warum wird nicht mit dem präoperativen Zustand verglichen?
Anhang D D86 Datenfelder Es ist nicht nachvollziehbar, warum die Beweglichkeit vor dem Eingriff in Neutral-Null-Methode abgefragt wird und vor Entlassung bzw. nach sechs Wochen mit Staffelstein-Subscore. Die einfachere Variante sollte zu allen drei Zeitpunkten gleich angewandt werden.
Indikator 29

Nachuntersuchung nach einem Jahr
Anhang D D88 Anmerkungen Die „number needed to harm“ durch falsch-positive Testergebnisse bezieht sich wohl eher auf Krebsnachsorge und nicht auf eine Einjahresuntersuchung nach Hüftendoprothese. Auch wenn der vorgeschlagene Prozessindikator der 1-Jahres-Nachuntersuchung sehr interessant ist hinsichtlich des Versorgungsprozesses, der Compliance des Patienten (oder des Nachweises, dass der QS-Filter für Follow-Up funktioniert), so verwundert es doch, dass das Ergebnis der Nachuntersuchung nicht berücksichtigt wird. Die Verbesserung des klinischen Bildes nach einem Jahr gegenüber dem präoperativen Zustand würde die Angaben durch Patientenbefragung im Indikator 31 (die ja nur stichprobenartig erfolgt) ergänzen.

D88 Zähler Das Datenfeld „Röntgenaufnahme des Hüftgelenks“ bräuchte die Unterscheidung in eine oder zwei Ebenen nicht, da dies für den Indikator irrelevant ist. Zudem ist Röntgen bei Schmerz eigentlich ein eigenes Kriterium (mit eigenem Qualitätsziel), das in einer eigenen Kennzahl berechnet werden sollte und nicht mit der stattgefundenen Nachuntersuchung vermischt werden sollte.

D88 Nenner Der Nenner (analog die Grundgesamtheit auf Seite 94) widerspricht der Beschreibung. Gezählt wird der Anteil der Patienten, die an der Untersuchung teilnahmen, an allen Patienten.

D87 Datenfeld Schmerzen Hinweis: im Bogen inkonsistenter Gebrauch „Schmerz“ und „Schmerzen“, Schreibfehler bei Schlüssel 30.
Indikator 30

Patientenrelevanter Endpunkt: Lebensqualität

D91 Zähler Der Zeitpunkt der Befragung (sechs Monate bis ein Jahr) müsste hier geändert werden.

D91 Nenner Alle Patienten, die vor und nach dem Eingriff an der Befragung teilgenommen haben.
Indikator 31

Patientenrelevante Endpunkte: Schmerz und Funktionalität

D97 Zähler Der Zeitpunkt der Befragung (sechs Monate bis ein Jahr) müsste hier geändert werden.

D97 Nenner Alle Patienten, die vor und nach dem Eingriff an der Befragung teilgenommen haben.
Anhang E1.1

Erstmals hat AQUA die Auslösekriterien in Form von OPS- und ICD-Listen in den Anhang ausgelagert. Da bei den Indikatoren nur allgemein auf diese Liste verwiesen wird, erschließt sich der genaue Auslösungsalgorithmus bei einzelnen Indikatoren nicht genau.