Stellungnahme der Bundesärztekammer gemäß § 137a SGB V zum Vorbericht des sektorenübergreifenden Qualitätssicherungsverfahrens "Vermeidung nosokomialer Infektionen: Postoperative Wundinfektionen"

Berlin, 06.05.2013

Stellungnahme der Bundesärztekammer gemäß § 137a SGB V zum Vorbericht des sektorenübergreifenden Qualitätssicherungsverfahrens "Vermeidung nosokomialer Infektionen: Postoperative Wundinfektionen" [PDF]

Die Bundesärztekammer wurde mit E-Mail vom 11.03.2013 als zu beteiligende Organisation gemäß § 137a (3) SGB V von der AQUA-Institut GmbH zu einer Stellungnahme zum Vorbe­richt des sektorenübergreifenden Qualitätssicherungsverfahrens "Vermeidung nosokomialer Infektionen: Postoperative Wundinfektionen" aufgefordert. Der Gemeinsame Bundesaus­schuss hatte das AQUA-Institut in seiner Funktion als Institution nach § 137a SGB V am 20.10.2011 beauftragt, Instrumente und Indikatoren sowie die notwendige Dokumentation für dieses Qualitätssicherungsverfahren zu entwickeln. Der Vorbericht ist das Zwischenergebnis dieser Entwicklung.

Die Bundesärztekammer nimmt zum Vorbericht wie folgt Stellung:

Inhalte des Vorberichts

Kapitel 2. Themenerschließung

2.1. Versorgungsaspekte

In Tabelle 2, Seite 21 werden „ausgewählte“ Referenzdaten 2007-2011 des NRZ-Moduls OP-KISS dargestellt. Dabei sind einige Details ungenau wiedergegeben:

  • Es handelt sich nicht um das „Risiko Wundinfektion“, sondern um gepoolte Mittelwerte der Wundinfektionsraten
  • In der Zeile „Koronare Bypass-OP“ ist nur die Rate einer Teilmenge der Koronarbypass-Operationen wiedergegeben (Koronare Bypass-Operation mit Entnahme von autologen Gefäßen an den Extremitäten)
  • Es handelt sich nicht um „Osteosynthesen bei Oberschenkelhalsbruch“, sondern um of­fene Repositionen bei Fraktur des proximalen Femurs
  • Der Prozentanteil der MRSA-Infektionen bezieht sich auf die Fachabteilungen und nicht nur auf die in der dritten Spalte angegebenen Eingriffe.

Bei dieser bedeutenden Referenzstatistik für postoperative Wundinfektionen wäre  eine kor­rekte Zitation wünschenswert.

2.2. Rahmenbedingungen

Das Kapitel hätte gekürzt werden können. Angaben zum Surveillance-System OP-KISS des NRZ oder zum RKI sind in mehreren Unterkapiteln redundant. Die Zitation von Paragraphen des Infektionsschutzgesetzes nimmt zudem einen großen Raum ein.

In Tabelle 3, Seite 30 werden „beteiligte Akteure“ an der Versorgung aufgeführt. Hier scheint die Unterscheidung des ärztlichen Personals in Operateure, Anästhesisten und sonstiges ärzt­liches Personal sinnvoll, da ihre Einflussmöglichkeiten auf das Entstehen von Wundinfektionen im Prozess unterschiedlich sind. Gleiches gilt für das Pflegepersonal und das OP-Pflegeper­sonal.

Zu Abbildung 1, Seite 31: Es erschließt sich nicht, warum neben der aus früheren Abschluss­berichten bekannten üblichen Versorgungspfaddarstellung (siehe Abbildung 2, Seite 54) zu­sätzlich eine weitere Abbildung benötigt wird, die inhaltlich abweicht. Detailfragen zu Abbil­dung 1 sind: In welcher Weise unterstützt die Mikrobiologie die präoperative Vorbereitung und die Aufklärung? Warum wird die Aufklärung des Patienten in Abbildung 1, nicht aber in Abbil­dung 2 thematisiert? Entspricht das Labor in Abbildung 2 der Mikrobiologie in Abbildung 1?

2.5. Verfügbare Erhebungsinstrumente

Erstmals werden in einem Vorbericht ausführliche Abwägungen vorgenommen, welche Da­tenquellen sich zur Verwendung in einem Verfahren der sektorenübergreifenden Qualitätssi­cherung eignen. Das ist ausdrücklich zu begrüßen.

Der Begriff „Perioperative Vorbereitung“ als Teil der perioperativen Phase ist ungewöhnlich.

Die Vorbereitung des Patienten auf Station (z. B. Haarentfernung im OP-Gebiet), d. h. die Maßnahmen vor Erreichen des OP-Bereichs, sollte eher auch als „präoperativ“ bezeichnet werden.

In Abkehr von früheren Abschlussberichten der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung kommt das AQUA-Institut in diesem Kapitel zu dem Schluss, dass für alle relevanten Prozess­qualitätsaspekte im Themenbereich „postoperative Wundinfektionen“ eine fallbezogene QS-Dokumentation zu aufwändig sei. Es wird stattdessen eine jährliche Abfrage der Krankenhäu­ser und operativ tätigen Arztpraxen vorgeschlagen. Hilfreich wäre hier eine methodische Ein­ordnung dieses Instruments gewesen. Auch die Nachteile der Validität der „Meldungen“ der Einrichtungen mit aggregierten Daten hätten hier diskutiert werden können.

Dass man auf den Patienten als Informationsquelle für Defizite der Wundinfektionsversorgung komplett verzichten will, ist erstaunlich. Aspekte wie Schmerzen, Bewegungseinschränkung, Verlängerung der Genesung, Koordination der Behandlung,  etc. dürften sehr wohl vom Pati­enten beurteilbar sein. Ein Aufgreifkriterium durch Sozialdaten (z. B. ICD für Infektion) mit nachfolgender Befragung der Patienten wäre z. B. durchaus denkbar.

3. Themenkonkretisierung

3.2. Versorgungspfad

Der Fragebogen bezieht sogar die Mitarbeiter der Küche (!) ein (Indikator 45_a). Dies fehlt in Abbildung 2.

3.3. Auftragskonkretisierung

Das AQUA-Institut argumentiert in diesem Kapitel, dass die Auswahl einiger weniger Tracer-Eingriffe – wie dies im OP-KISS des NRZ seit vielen Jahrzehnten erfolgt ist – als „unzu­reichend anzusehen“ sei, weil nur eine kleine Wundinfektionsrate zu erwarten sei. Es wird vorgeschlagen, in bestimmten medizinischen Fachrichtungen „bestimmte Tracer-Eingriffe“ (in Form von langen OPS-Kode-Listen) festzulegen. Die Auswahl der Fachrichtungen  erfolgte „in Anlehnung an das OP-KISS“.

Die Auswahlkriterien einschließlich der Fallzahlabschätzungen werden in Kapitel 7 beschrie­ben. Als Zielkriterium „strebt das AQUA-Institut eine durchschnittliche Ereignisrate von 20 tie­fen postoperativen Wundinfektionen (A2 + A3 nach CDC) pro stationärem Leistungserbringer an“ (Seite 120). Das ist ein innovativer Ansatz der Auslösung, der sich erstmals am zu erwar­tenden Ergebnis orientiert.

Zum Begriff der „Stichprobe“: Alle stationären Fälle einer Einrichtung mit einer Operation ge­mäß OPS der Auswahllisten (und Nichtvorhandensein von Ausschlusskriterien) sollen in die Qualitätssicherungsauslösung einbezogen werden. Da sowohl alle möglichen Leistungser­bringer als auch alle Eingriffe der 223 Seiten langen OPS-Liste einbezogen sind, handelt es sich genaugenommen um eine Vollerhebung, und man sollte den Begriff „Stichprobe“ vorsich­tig verwenden. Es erfolgt im Prinzip die Gleichsetzung Tracer = Stichprobe. Zum Begriff „Tra­cer“ ist festzustellen: Ein Tracer im Krankenhaus ist eine Diagnose oder Prozedur, die exemplarisch repräsentativ für die dortigen Prozesse sind (siehe auch Definition im Glossar Seite 160). In den betroffenen Fachabteilungen soll aber gemäß dem vorgelegten Bericht der weitaus größte Teil aller Eingriffe einbezogen werden. Auch der Begriff „Tracer“ ist in der vor­liegenden Verwendung also etwas irreführend. Das NRZ spricht von „Indikator-OPs“, d. h. häu­figen und relevanten OPs.

4. Indikatorenrecherche

4.1. Suchmodell

Erstmals geht ein Vorbericht auf das Suchmodell der Literaturrecherche ein. Dies ist zu be­grüßen. Zu den formalen Ausschlusskriterien (Seite 59): der letzte Spiegelpunkt zum Embase-Limit („Publikationen aus den folgenden Themenbereichen (entsprechend der ausgewählten Tracer-Eingriffe): Krebserkrankungen, Dermatologie und Venerologie…“) ist schwer verständ­lich: Handelt es sich bei der Liste um Einschlüsse oder Ausschlüsse? In beiden Fällen wären sie schwer nachvollziehbar.

Tabelle 7 (Seite 66): Dass sämtliche Indikatoren, die das Hygienemanagement der Einrichtung betreffen, dem Indikatortyp „Prozess“ zugeordnet werden, ist diskussionswürdig. Den Anteil der geschulten Mitarbeiter kann man z. B. auch als Strukturindikator interpretieren.

6. Auswahl und Bewertung von Indikatoren

6.2. Ergebnisse

Die Diskussion im Panel um die Bewertung der Indikatoren, ihre Modifikation bzw. die Reduk­tion der Indikatorzahl wird ausführlich wiedergegeben. Es wird auf diese Weise gut nachvoll­ziehbar, warum einige Indikatoren wie „Sepsis“ oder „MRSA-Kolonisation“ nicht ausgewählt wurden.

Erstaunlich ist allerdings, dass im Endeffekt nur einer von 37 Indikatoren im Paneltreffen als geeignet  „für die einrichtungsbezogene öffentliche  Berichterstattung“ bewertet wird.

In der Diskussion der einrichtungsbezogenen vs. fachabteilungsbezogenen Wundinfektions­raten zeigt sich ein Problem des „Tracer“-Ansatzes. Für einzelne Fachabteilungen dürften die Raten sehr wohl aussagekräftig sein, da fast alle ihre Fälle betroffen sind. Über nicht be­troffene operative Fachabteilungen (Opthalmologie, HNO, Dermatologie, Neurochirurgie, MKG) sind aber keine Aussagen möglich. Es ist also kaum gerechtfertigt, über alle Kranken­häuser nur Gesamtmittelwerte zu berechnen und den Strukturierten Dialog auf dieser Basis durchzuführen. Die Forderung der Panelexperten nach einer differenzierteren Darstellung ist daher zu unterstützen.

6.3. Inhaltlich relevante und praktikable Indikatoren

Positiv hervorzuheben ist, dass sich erstmals in einem Vorbericht dieses Kapitel auf die Pa­neldiskussion und die Würdigung der Indikatoren beschränkt. In früheren Berichten wurden Aspekte wie Grundgesamtheit, Referenzbereich und Literatur noch redundant sowohl in die­sem Kapitel als auch im Indikatorenset im Anhang dargestellt. Zudem wird das Indikatorenset erstmals als eigener Anhang ausgeliefert (wenn auch ohne Seitenzahl). Beide vom AQUA-Institut gewählten Maßnahmen erhöhen die Lesbarkeit des Berichts.

Die nachfolgenden Anmerkungen beziehen das Indikatorenset im Anhang ein:

Indikator-ID 01_a

Nosokomiale, postoperative Wundinfektionen nach stationären Operationen

Thema Anmerkung
Beschreibung Besser „…alle stationär diagnostizierten/behandelten Wundinfektionen…“
Zähler/Nenner Hier werden im Zähler zwei völlig verschiedene Grundgesamtheiten mit unterschiedlichen Beobachtungszeiträumen und unterschiedlichen Ziel­parametern zusammengezogen: ·        OPs ohne Implantate, A1 bis A3-Infektion, Follow Up 30 Tage ·        OPs mit Implantaten, A2 bis A3-Infektion, Follow Up 365 Tage Zur Transparenz und Nachvollziehbarkeit sollten diese beiden Raten getrennt in zwei Kennzahlen ausgewiesen werden und ggf. in einer drit­ten Rate zusammengefasst werden. Dass die Nenner bei den Krankenkassen erhoben werden (retrospektiv) und die Zähler bei den Leistungserbringern fallbezogen (prospektiv), sollte hier gesondert ausgewiesen werden.
Ausschlusskriterien Hier sollten die Ausschlusskriterien, die im QS-Filter definiert sind
Referenzbereich Es dürfte das 95. Perzentil gemeint sein, nicht das 5. Perzentil.
Risikoadjustierung Sobald diese möglich ist, wird nicht mehr eine Rate, sondern eine Odds Ratio O/E berechnet (siehe auch Seite 117).

Indikator-ID 13_A_a

Entwicklung, Aktualisierung und Umsetzungsüberprüfung einer internen Leitlinie zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe in stationären Einrichtungen

Thema Anmerkung
Datenfelder
Wurde in Ihrer Einrichtung im betreffenden Erfassungsjahr eine interne Leitlinie zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe entwi­ckelt? 0=nein 1=nein, liegt jedoch vor 2=ja Was ist unter "in Ihrer Einrichtung" zu verstehen? Ein ganzes Krankenhaus, oder eine Fachabteilung? Beides kann inhaltlich sinnvoll sein bzw. unter­schiedlich ausgeprägt sein. Warum wird nur auf das Erfassungsjahr abgeho­ben? So ist sowohl eine nein-Antwort, als auch eine ja-Antwort positiv. Das kann zu Missverständnissen führen. Was ist bei mehreren Leitlinien in unterschiedlichen Entwicklungsständen? Worauf sollen sich die Fol­gefragen beziehen? Was ist mit einer zurzeit entwickelten Leitlinie (wann ist der Stichtag der Befragung: der 31.12. des. Er­fassungsjahres?
Wird die leitliniengerechte Antibiotikapro­phylaxe regulär mittels Checkliste (z.B. an­hand der „WHO Surgical Checklist“ oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft? Was heißt "regulär" überprüft? Gibt es auch eine irreguläre Überprüfung? Oder ist "regelmäßig" ge­meint? Ist auch bei Planung einer regulären  Prü­fung "ja" anzugeben? Die einfachen ja/nein-Antworten suggerieren klar abfragbare Fakten. Das dürfte einer komplexen Situation im Krankenhaus oft nicht gerecht werden.

Indikator-ID 16_A_a

Entwicklung und Aktualisierung einer internen Leitlinie zur Antibiotika-Initialtherapie in stationären Einrichtungen

Thema Anmerkung
Beschreibung Können Antibiotikaprophylaxe und -therapie auch in einer gemeinsamen Leitlinie geregelt sein?
Änderungsprotokoll Wo ist im Fragebogen der Zusatz der bestverfügba­ren Evidenz?

Indikator-ID 40_A_a

Validierung der Sterilgutaufbereitung

Thema Anmerkung
Datenfeld
Wird die Sterilgutaufbereitung in Ihrer Ein­richtung durchgeführt? 0 = nein 1 = teilweise (alle ohne kritisch C) 2 = ja (alle in der Einrichtung eingesetzten Medi­zinprodukte) „alle ohne kritisch C“? Ist diese Formulierung selbst­erklärend? „teilweise“ könnte  auch anders verstan­den werden.

Indikator-ID 42_a

Entwicklung und Aktualisierung einer Arbeitsanweisung zur präoperativen Antiseptik des OP-Feldes

Thema Anmerkung
Datenfeld
Wurde in Ihrer Einrichtung im betreffenden Erfassungsjahr eine Arbeitsanweisung zur präoperativen Antiseptik des OP-Feldes entwickelt? Arbeitsanweisungen sind in der Regel an das Fach­gebiet angepasst. Bei diesem Indikator zeigt sich, dass die sinnvolle und notwendige Differenzierung je Fachgebiet im Fragebogen nicht abgebildet ist.

Indikator-ID 43_a

Entwicklung und Aktualisierung einer Arbeitsanweisung zur Wundversorgung

Thema Anmerkung
Datenfeld
Wurde in Ihrer Einrichtung im betreffenden Erfassungsjahr eine Arbeitsanweisung zur Wundversorgung entwickelt? Arbeitsanweisungen sind in der Regel an das Fach­gebiet angepasst. Bei diesem Indikator zeigt sich, dass die sinnvolle und notwendige Differenzierung je Fachgebiet im Fragebogen nicht abgebildet ist.

Indikator-ID 44_A

Teilnahme an Informationsveranstaltungen zur Antibiotikaresistenzlage und -therapie

Thema Anmerkung
Datenfeld
Wie hoch ist der Anteil der ärztlichen Mitar­beiter Ihrer Einrichtung, die im vergangenen Erfassungsjahr mindestens an einer Infor­mationsveranstaltung/an einem E-Learning-Programm zu der Thematik „Antibiotikare­sistenzlage und -therapie“ teilgenommen haben? Was ist der Unterschied zwischen einer Informati­onsveranstaltung (ID 44_A) und einer Fortbildungs­veranstaltung (ID 45_a)?

Indikator-ID 45_a

Teilnahme an Fortbildungsveranstaltungen zur Hygiene und Infektions-prävention

Thema Anmerkung
Datenfeld
Wie hoch ist der Anteil der Mitarbeiter der aufgeführten Berufsgruppen Ihrer Einrich­tung, die im vergangenen Erfassungsjahr mindestens an einer Fortbildungsveranstal­tung/an einem E-Learning-Programm zu der Thematik „Hygiene und Infektionspräven­tion“ teilgenommen haben? % der Ärzte/Ärztinnen % der examinierten Krankenpfleger/-innen/ und/oder Pflegeassistenten/-innen und Pflege­helfer/-innen % Mitarbeiter des medizinisch-technischen Dienstes % der medizinischen Fachangestellten % der Mitarbeiter der Sterilgutaufbereitung % der Reinigungskräfte % der Mitarbeiter der Küche Für Lehrkrankenhäuser wichtig: Anteil der Studen­ten

Indikator-ID 47_a

Thema Anmerkung
Datenfeld
Geben sie Ihren Patienten mit einer be­kannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA)-Bakterien und/oder deren Angehö­rigen bei der Entlassung ein Informations­blatt zum Hygieneverhalten mit? Stationär: 0 = nein 1 = ja, unregelmäßig 2 = ja, regelmäßig Ambulant: 0 = nein 1 = nein, liegt nicht vor 2 = ja, unregelmäßig 3 = ja, regelmäßig Warum unterscheiden sich die Antwortoptionen stationär und ambulant?

Indikator-ID 54

Maßnahmen zur Förderung der Compliance im Bereich der Hygiene

Thema Anmerkung
Datenfeld
Wie viele Compliance-Überprüfungen haben Sie im betreffenden Erfassungsjahr hinsicht­lich der nachfolgend aufgeführten Aspek-te/Themengebiete durchgeführt? Anzahl: Da das Instrument der Compliance-Überprüfung nicht definiert ist, besteht die Gefahr der wenig ver­wertbaren Antworten auf diese Frage.

6.5. Zur Umsetzung empfohlenes Indikatorenset

Tabelle 14: O/E ist keine Rate, sondern das Verhältnis zweier Raten zueinander (Odds Ratio)

7. Erhebungsinstrumente und Dokumentation

Abbildung 7 zeigt stark vereinfacht die drei Datenquellen des vorgeschlagenen QS-Verfahrens postoperative Wundinfektionen. Da es sich um einen komplett neuen Datenfluss handelt, wäre hier eine differenziertere grafische Modelldarstellung hilfreich gewesen. Hier wäre z. B. abzu­bilden, dass der QS-Filter für Tracer-Eingriffe bei den Krankenkassen angesiedelt ist, während der QS-Filter für Wundinfektionen fallbezogen in den Krankenhäusern erfolgt. Die Wundinfek­tionsauslösung kann während des Indexaufenthaltes erfolgen oder erst im Krankenhaus, das den Patienten wegen Wundinfektion wiederaufnimmt. Es müsste zudem dargestellt werden, dass nicht eine Datenannahmestelle alle Daten aufnimmt. Der Datenfluss der Befragungsda­ten ist inhaltlich, zeitlich und technisch von den übrigen Datenflüssen getrennt.

Die neuen Datenflüsse machen im Übrigen einen Probebetrieb unabdingbar, in dem ausführli­che Probeauswertungen erfolgen müssen.

7.1. Erhebungsinstrument: Spezifikation für die Sozialdaten bei den Krankenkassen – „Tracer-Eingriffe“

Die Auswahl der Grundgesamtheit einer QS-Betrachtung anhand der Höhe der zu erwarten­den Komplikationsrate ist ein methodisches Novum in der gesetzlichen vergleichenden Quali­tätssicherung. Hier sollte ein Probebetrieb einen Hinweis darauf geben, ob die theoretisch erwarteten Raten auch eintreten. Es bleibt aber zu konstatieren, dass einige Fachgebiete be­wusst vollständig aus der QS herausgenommen werden.

7.2. Erhebungsinstrument: Fallbezogene QS-Dokumentation „Postoperative Wundinfek­tionen“

Die fallbezogene Auslösung stationär versorgter Wundinfektionen soll die Dokumentation im Krankenhaus auf ein bis drei per Hand auszufüllende Datenfeldern sowie einige administrative Datenfelder reduzieren. Zu unterscheiden sind bei der Auslösung verschiedene Szenarien:

1.     Die Wundinfektion tritt während des Indexaufenthaltes auf. Der Auslöser erfolgt dann z. B. durch die Nebendiagnose eines Wundinfektionskodes. Die Felder „Aufnahmegrund“ und „Aufnahmedatum“ wären in diesen Fällen die Daten des Indexaufenthaltes. Dauert (in sel­tenen Fällen) der Aufenthalt über 30 Tage, kann u. U. nicht mehr unterschieden werden, ob die Infektion im Follow-Up-Zeitraum auftrat oder nicht, da es kein „Infektionsfeststel­lungsdatum“ gibt.

2.     Die Wundinfektion tritt nach dem ambulanten Indexeingriff oder stationären Indexaufent­halt auf. Der Auslöser erfolgt dann z. B. durch die Hauptdiagnose eines Wundinfektions­kodes bei stationärer (Wieder-)aufnahme. In diesem Fall kann der Follow-Up-Zeitraum (30 oder 365 Tage) nachträglich sicher festgestellt werden (Aufnahmedatum – OPS-Datum des Indexeingriffs).

Ob das Datenfeld „Wurde eine mikrobiologische Untersuchung durchgeführt“ immer eindeutig zu beantworten ist, sollte die Machbarkeitsprüfung zeigen. Im Probebetrieb sollte überprüft werden, ob sich die ja/nein-Information ohne das Ergebnis der mikrobiologischen Untersu­chung überhaupt aussagekräftig verwerten lässt.

7.2.2. Auslösung

Der QS-Filter für Wundinfektionen wird vom AQUA-Institut als „hoch sensitiv und mäßig spezi­fisch“. Ob diese Aussage stimmt, muss an einer Machbarkeitsstudie überprüft werden. Die Filterfrage zur Wundinfektion soll die Spezifität angemessen erhöhen.

In jedem Fall wird es eine Untermenge X an Fällen geben, die

  • zwar als Wundinfektion gemeldet werden, aber nach anderen Eingriffen als den Tracerein­griffen auftraten
  • als Wundinfektion gemeldet werden, bei denen der Tracereingriff stattfand, aber die Infek­tion durch einen weiteren Eingriff hervorgerufen wurde
  • bei mehreren Tracer-Eingriffen die Zuordnung der Wundinfektion zum Eingriff nicht mehr möglich ist.

Es fehlt die Darstellung, wie die Sollstatistik erstellt werden soll.

Auch wenn dies in der Regel selten sein dürfte, so muss ein Krankenhaus, das eine Wundin­fektion meldet, nicht zwangsläufig zur Gruppe der Häuser gehören, welche die Tracer-Eingriffe durchführen.

7.3. Erhebungsinstrument: Einrichtungsbezogene QS Dokumentation – Jährliche Ein­richtungsbefragung „Hygiene- und Infektionsmanagement“

7.3.3. Datenfelder

Dass die einrichtungsbezogene Berichterstattung keinen Unterschied zwischen gesetzlich und privat versicherten Patienten machen muss, ist inhaltlich und aus datenschutzrechtlichen Gründen nachvollziehbar. Wie verhält es sich mit ausschließlich privatärztlich tätigen Einrich­tungen. Sind diese dann auch in die Qualitätssicherungsbefragung einbezogen?

Methodisch wäre es genauer, nicht von einer Qualitätssicherung der Prozessqualität zu spre­chen, da die Prozesse (Kern- oder Unterstützungsprozesse) in der Einrichtung nicht direkt betrachtet werden. Es handelt sich vielmehr um eine Überprüfung des Managements (hier Infektions- und Hygienemanagement) des Krankenhauses mit einer gewissen Analogie zu QM-Zertifizierungskatalogen.

7.3.4. Prüfung der Dokumentationsqualität

Das gesamte Verfahren der Einrichtungsbefragung liegt bis jetzt nur als theoretischer Vor­schlag vor. Praktische Erfahrungen liegen nicht vor. Die Datenvalidierung wird für dieses In­strument von entscheidender Bedeutung sein, um das notwendige Vertrauen in die Aussage­kraft zu erreichen. Die Datenvalidierung sollte auch so benannt werden und nicht, wie im AQUA-Bericht als „Prüfung der Dokumentationsqualität“.

Der Anhang D.3.1 enthält „Validierungsvorschläge“ für eine Vor-Ort-Überprüfung im Sinn von Checklisten. Der Charakter des QS-Verfahrens würde sich in der beschriebenen Weise in Richtung eines Zertifizierungsverfahrens ändern, in dem die Selbstauskunft der Einrichtung vor Ort auditiert wird. Dies ist nicht grundsätzlich abzulehnen, sollte aber auch so benannt werden („Hygienemanagement-Audit“ o. ä.).

Der Bericht stellt fest, dass eine Patientenbefragung als zusätzliches Instrument „die Validität kritischer Indikatoren erhöhen würde“ (wie?). Dass man der Patientenbefragung keine eigenen inhaltlich qualitativen Erkenntnisse zutraut und sie lediglich als mögliches Datenvalidierungs­instrument vorsieht, qualifiziert dieses wertvolle Verfahren leider ab.

Insgesamt sind die Ausführungen zur Datenvalidierung angesichts der grundsätzlichen Be­deutung für dieses neue Qualitätssicherungsinstrument zu kurz und oberflächlich geraten.

8. Umsetzung

8.1. Erhebungsformen

8.1.1. Art der Stichprobe vs. Vollerhebung der ausgewählten Grundgesamtheit

Die im Bericht erstmals vorgeschlagene Methode der Ermittlung von Nenner (Eingriffe ermittelt bei den Kassen) und Zähler (Wundinfektionen fallbezogen durch die Krankenhäuser) wird als „zeitversetzte Querschnittsstichprobe“ bezeichnet. Die Auslösung des Bogens in den Kran­kenhäusern soll parallel zur Versorgung geschehen, d. h. immer wenn ein Wundinfektions­kode kodiert wird, soll unter Beachtung der Ausschlusskriterien ein Bogen ausgelöst werden. Es ist nicht ersichtlich, warum dies als „Querschnittserhebung“ bezeichnet werden soll.

8.1.2. Länder- versus bundesbezogene Verfahren

Richtigerweise stellt der Bericht fest, dass es keine Notwendigkeit für ein bundesbezogenes Verfahren der QS postoperativer Wundinfektionen gibt. Wie die „Zurückspiegelung“ der Er­gebnisse von zentraler Stelle an die Landesarbeitsgemeinschaften aussehen kann, bleibt al­lerdings unklar.

8.2. Differenziertes Auswertungskonzept

8.2.1. Auswertung der Indikatoren

Ob die Aussagekraft einer undifferenzierten „Gesamtwundinfektionsrate“ über eine Einrichtung so hoch ist, wie vom AQUA-Institut erwartet, muss sich zeigen. Gerade bei großen Einrichtun­gen dürfte eine sinnvolle Arbeit mit den QS-Ergebnissen nur auf Basis von Fachabteilungs­auswertungen möglich sein. Nicht ohne Grund sind die Referenzdaten des OP-KISS auf OP-Gruppen (Indikatoreingriffe) bezogen. Dass es im AQUA-Verfahren keine Tracer-Eingriffs-be­zogene Ergebnisse (z. B. Wundinfektionen nach Koronarbypass-OP) geben soll, spricht im Übrigen gegen den Begriff des „Tracer-Eingriffs“ und widerspricht dem Tracer-Prinzip.

Zudem wäre die Vorgehensweise des Zusammenfassens in eine große Kennzahl gegenläufig zum Trend bei der Qualitätsberichtserstattung der Krankenhäuser, die – auf Wunsch des G-BA – mit der Einteilung in Standorte ja zunehmend granulierter erfolgen soll.

Für die rechnerische Auswertung der Indizes zum Infektions- und Hygienemanagement wird von AQUA ein nachvollziehbarer erster Vorschlag vorgelegt. Wie der Strukturierte Dialog mit den Ergebnissen und die Berichterstattung aussehen sollen, bleibt allerdings weitestgehend offen.

8.2.3. Datenfluss

Zum Datenfluss der neuen einrichtungsbezogenen QS-Dokumentation wird angemerkt, sie verlaufe „wie in der Qesü-RL beschrieben“. Viele Einzelheiten der Einrichtungsbefragungsda­ten, wie Spezifikation, Plausibilitäten, Datenannahmeprüfung, Leitung über Vertrauensstelle sind hier allerdings noch zu klären, so dass diese Darstellung zu oberflächlich erscheint.

Anmerkungen:

  • S. 141, letzter Absatz: streiche „prograd“, setze „anterograd“)
  • S.143, erster Spiegelpunkt: was ist mit „Grad des abgelaufenen Soll-Follow-Ups“ gemeint?

8.3. Instrumente der Qualitätsförderung

Das AQUA-Institut empfiehlt für Mehrfachauffälligkeit der einrichtungsbezogenen QS die Durchführung von Begehungen der Einrichtungen. Nach welchen Kriterien sollen diese Bege­hungen erfolgen?

8.4. Schritte bis zum Regelbetrieb

8.4.1. Möglichkeiten der Erprobung

Der Empfehlung des AQUA-Instituts, auf einen Probebetrieb aufgrund der negativen Erfah­rungen mit der Rekrutierung freiwilliger Teilnehmer zu verzichten, ist nicht zu unterstützen. Da mit dem vorgeschlagenen QS-Verfahren in vieler Hinsicht Neuland bei Datenerhebung und Datenfluss betreten wird, sollte ein Probebetrieb die Möglichkeit der Aufdeckung von System­fehlern ermöglichen. Außerdem kann eine erste Probeauswertung einen wichtigen Hinweis geben, ob die Qualitätsindikatoren überhaupt aussagekräftig einsetzbar sind, bevor der Re­gelbetrieb startet.

Fazit

Der Vorbericht stellt die Entwicklung der Qualitätsindikatoren für eine Qualitätssicherung post­operativer Wundinfektionen nachvollziehbar dar. Als Verbesserung der Lesbarkeit gegenüber früheren Berichten ist die Vermeidung von Redundanz zwischen dem Indikatorenregister und dem entsprechende Kapitel im Bericht zu nennen.

Nachdem in früheren Berichten die ärztliche QS-Dokumentation als Instrument der ersten Wahl galt, ergänzt v. a. durch Sozialdatenerhebung und Patientenbefragungen, ist der Schwerpunkt des vorgelegten Berichts ein anderer. Zur Ermittlung von Wundinfektionsraten soll auf die Sozialdaten bei den Kassen als zentrale Informationsquelle gesetzt werden. Ledig­lich im Falle einer aufgetretenen Wundinfektion sollen dann fallbezogen wenige Datenfelder vom Arzt ausgefüllt werden. Das ist ein innovativer Ansatz, der bei der spezifischen Frage­stellung der postoperativen Wundinfektion durchaus angemessen sein kann. In jedem Fall ist diese Lösung aufwandsarm für das ärztliche Personal.

Auch in einer weiteren Hinsicht wird mit dem vorgelegten Vorbericht methodisches  Neuland betreten. Jede Einrichtung soll jährlich einen Fragebogen zu ihrem Infektions- und Hygie­nemanagement beantworten. Mit diesem Instrument ständen nicht mehr direkt die Prozesse im Blick, wie dies in früheren Verfahren der Fall war, sondern das Management dieser Pro­zesse. Das kann durchaus berechtigt sein, verschiebt aber den Fokus in die Richtung eines Zertifizierungsverfahrens, in dem Managementinhalte checklistenartig abgefragt werden. An eine Einrichtungsbefragung sind im Übrigen die üblichen methodischen Anforderungen zu stellen, die sich mit dem Einsatz von Fragebogen allgemein ergeben, wie z. B. ausreichende Verständlichkeit und Reliabilität.

Ein nicht zu unterschätzendes Problem bei dem QS-Verfahren in der vorgeschlagenen Form dürfte es sein, dass trotz der unterschiedlich komplexen Fachabteilungsstrukturen in den ca. 1300 beteiligten Krankenhäusern einfach gehaltene Fragen bzw. Antwortoptionen eine Ver­gleichbarkeit suggerieren, die oft nicht gegeben sein dürfte. Der gewählte Ansatz läuft Gefahr, ein ganzes Krankenhaus in der Qualitätssicherung unangemessen "über einen Kamm zu scheren". Das gilt auch für den Vorschlag, die Wundinfektionsraten in erster Linie über das ganze Krankenhaus zu berechnen. Die Aussagekraft summarischer Hygienekennzahlen dürfte bei großen Krankenhäusern fraglich sein. Diese Zahlen dürften mutmaßlich in der Öffentlich­keit eine hohe Aufmerksamkeit erlangen. Ein schwer aufzulösender Widerspruch ist zudem die vorgeschlagene summarische Darstellung einerseits und die zunehmend differenzierte Qualitätsdarstellung der Qualitätsberichte der Krankenhäuser (Stichwort Standortbezug) ande­rerseits.

Unter dem Strich kann die Einrichtungsbefragung aber ein geeignetes Instrument sein, um die Krankenhäuser und Arztpraxen für die Problematik der Hygiene zu sensibilisieren. Allerdings müsste dann auch die Frage beantwortet werden, warum eine für sinnvoll erachtete Qualitäts­sicherung des Infektions- und Hygienemanagements nur auf operativ tätige Einrichtungen beschränkt sein soll und nicht zumindest auf alle Krankenhäuser ausgedehnt wird.

Aus dem Vorbericht ist nicht ganz ersichtlich, warum das AQUA-Institut auf den Patienten als Betroffenen im Sinne einer Informationsquelle zu Qualitätsdefiziten der Versorgung gänzlich verzichten möchte. Denkbar wäre z. B. die Befragung von Patienten, die eine schwere noso­komiale Infektion erlitten haben. Damit ließen sich wichtige Qualitätsaspekte der sektoren­übergreifenden Prozesse und Schnittstellen überprüfen. Dies ist letztlich auch ein zentrales Anliegen der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V.

Berlin, den 06.05.2013

i. A. Dr. med. Oliver Boy, M. A.

Referent

Dezernat 3