Pflegedienste durch Sozialstationen

Stellungnahme der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Ausführung von Injektionen, Verband- und Katheterwechsel und ähnlichen Verrichtungen durch Pflegekräfte der Sozialstationen, aus dem Jahr 1975

Bundesärztekammer; Kassenärztliche Bundesvereinigung
Stand: 14.08.1975

1.) Sozialstationen sind Zentralen für ambulante Pflegedienste. Ihr Aufgabengebiet umfaßt Altenpflege, Familienpflege und Krankenpflege. Einrichtung und Tätigkeit von Sozialstationen dienen nicht nur der Versorgung der sozialversicherten Bevölkerung, sondern der Gesamtbevölkerung. Die Leistungen der Sozialstationen im Bereich der Krankenpflege sind daher vom Empfängerkreis her gesehen nicht deckungsgleich mit der nach § 185 RVO als Ersatz für Krankenhauspflege durch die Krankenkassen gewährten Hauspflege. Angesichts der Begrenzung der Hauspflege nach § 185 RVO auf Pflegeleistungen im häuslichen Lebensbereich des Pflegebedürftigen muß jedoch generell davon ausgegangen werden, daß zwar der Einsatz der Pflegedienste von der Zentrale aus erfolgt, die eigentliche pflegerische Tätigkeit aber in der Regel im häuslichen Bereich der zu betreuenden Personen stattfindet.

2.) In Sozialstationen werden keine ärztlichen Leistungen erbracht. Das in Sozialstationen tätige Pflegepersonal kann auch nicht als Assistenzpersonal eines Arztes qualifiziert werden, dessen dieser sich zur Durchführung ärztlicher Verrichtungen bedient, da die Tätigkeit des Pflegepersonals nicht im räumlichen und fachlichen Verantwortungsbereich des Arztes erfolgt. Die Pflegekräfte sind Angestellte des Trägers der Sozialstationen. Ihre Tätigkeit erfolgt für die Sozialstationen und im Rahmen der ihnen zugewiesenen Aufgaben der Hauspflege. Eine Anleitung und Überwachung des Personals der Sozialstation durch den Arzt findet nicht statt und ist auch angesichts der Tätigkeit der Pflegekräfte in teilweise großer Entfernung zur Arztpraxis nicht möglich.

Sozialstationen dürfen daher in ihr Leistungsangebot keine ärztlichen Leistungen aufnehmen.

Es muß jedoch beachtet werden, daß die Gemeindeschwester, die bisher die Aufgaben der pflegerischen Betreuung Bedürftiger in deren häuslichem Bereich wahrgenommen hat, schon seit jeher Verbände einfacher Art versorgt, liegende Katheter gewechselt und Blutdruckkontrollen vorgenommen hat oder zum Beispiel im Rahmen der Dauerbehandlung eines Diabetikers die notwendigen Insulininjektionen gegeben hat. Es muß darüber hinaus beachtet werden, daß es sich hierbei um Verrichtungen handelt, die bei einer möglichen Betreuung durch Familienangehörige nach vorheriger Anleitung durch den Arzt von diesen vorgenommen werden. Solche Leistungen der Krankenpflege können daher nicht als dem Arzt persönlich vorbehaltene oder nur unter seiner Anleitung und Überwachung durch sein Hilfspersonal erbringbare Leistungen der Heilkunde angesehen werden.

3.) Die Krankenschwester oder der Krankenpfleger sind in der Durchführung der Krankenpflege eigenverantwortlich tätig. Schon hieraus, aber auch aus § 2 Absatz 1 Heilpraktikergesetz ergibt sich, daß Leistungen der Krankenpflege, deren Durchführung ohne ärztliches Fachwissen mit einem zusätzlichen Gesundheitsrisiko für den Betroffenen verbunden sind, nicht von den Pflegekräften der Sozialstation durchgeführt werden dürfen, auch wenn sie von einem Leistungskatalog für Sozialstationen begrifflich erfaßt werden würden.

4.) Um die Rechtslage klarzustellen, muß durch die Fassung der Positionen des Leistungskataloges sichergestellt werden, daß es sich um Leistungen der Krankenpflege und nicht um ärztliche Leistungen handelt. Darüber hinaus muß klargestellt werden, daß die von Sozialstationen durchgeführte Krankenpflege nur im Rahmen einer ärztlichen Anweisung der Sozialstation und einer fortlaufenden ärztlichen Kontrolle der Pflegetätigkeit beim Bedürftigen erfolgen. Für die Richtigkeit der Anweisungen trägt der Arzt die Verantwortung.

Folgende Formulierungen kommen für den Leistungskatalog in Frage:

  • Verbandwechsel bei großen und kleinen Verbänden, mit Ausnahme von elastischen Klebe- oder Zinkleimverbänden,
  • die Pflege von versorgten Wunden,
  • subkutane oder intramuskuläre, einfach gelagerte Injektionen, z.B. mit Insulin,
  • Wechsel von Harnblasenkathetern (Verweilkathetern) in hierfür geeigneten Fällen,
  • Blutdruckkontrollen,
  • Massage und Krankengymnastik.
  • Die genannten Leistungen dürfen in den Sozialstationen nur insoweit erbracht werden, als sie von einem Arzt ausdrücklich im Einzelfall verordnet wurden. Die Auswirkungen der Pflegeleistungen der Sozialstationen auf den Gesundheitszustand des Patienten sind durch den Arzt in angemessenen Zeitabständen zu kontrollieren. — Bei der Festlegung der Gebühr für diese Leistungen sollte nicht auf die GOÄ verwiesen werden.

KBV zu den kassenrechtlichen Konsequenzen

Für die von den Sozialstationen durchgeführten Leistungen der Hauspflege nach § 185 RVO ergeben sich aus dem Vorstehenden folgende Konsequenzen:

1.) Die Hauspflege nach § 185 RVO umfaßt Hilfe und Wartung durch Krankenpfleger, Krankenschwestern oder andere Pfleger im häuslichen Bereich des Versicherten. Sie umfaßt nicht ärztliche Leistungen, die nach §§ 182, 368 RVO Gegenstand der kassenärztlichen Versorgung sind. Eine Überschneidung beider Bereiche in der Weise, daß die Pflegekräfte der Sozialstationen als Hilfspersonal des Kassenarztes kassenärztliche Leistungen erbringen, ist aus den zu 2. genannten Gründen nicht möglich. Insbesondere deckt § 122 RVO eine solche Tätigkeit von Pflegekräften der Sozialstationen für den Kassenarzt nicht, wie das folgende Zitat aus dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 22. November 1968 - 3 RK 47/66 - beweist:

"Der Arzt kann sich vielmehr, wie § 122 Abs. 1 Satz 2 RVO zeigt, auch der Hilfe anderer Personen, wie Bader, Hebamme, Heildiener, Heilgehilfen, Krankenwärter, Masseure und dergleichen bedienen, sofern er - abgesehen von dringenden Fällen, in denen ein approbierter Arzt nicht rechtzeitig hinzugezogen werden kann, die Behandlungsmaßnahme selbst "anordnet" (vergleiche auch § 368 Abs. 2 RVO, wonach zur ärztlichen Behandlung die Anordnung der Hilfeleistung anderer Personen, die Verordnung von Arznei und Heilmitteln... gehören).

Daß die "anordnende Tätigkeit" des Arztes sich dabei nicht auf eine bloße "Verordnung" der Drittleistungen (wie bei Heilmitteln) beschränken darf, sondern wegen der mit jeder Krankenbehandlung verbundenen Risiken je nach Lage des Falles eine mehr oder weniger intensive persönliche Anleitung oder Beaufsichtigung des Hilfspersonals einschließt, ist in der Rechtsprechung wiederholt betont worden (vergleiche BSG in SozR Nr. 1 zu § 122 RVO mit Nachweisen aus der Rechtsprechung des Reichsversicherungsamts). Nur wenn der Arzt in dieser Weise verantwortlich mitwirkt, gehört die Hilfeleistung des Dritten noch zur ärztlichen Behandlung "nach den Regeln der ärztlichen Kunst", auf die der Versicherte Anspruch hat (§ 368 e RVO). Außerhalb des Bereichs der ärztlichen Behandlung liegt deshalb jede Behandlungstätigkeit eines Dritten, die nicht durch einen approbierten Arzt in der genannten Weise geleitet oder überwacht, sondern "eigenverantwortlich" ausgeübt wird." In der Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 22. Februar 1974 - 3 RK 79/72 - ist diese Rechtsprechung nochmals ausdrücklich bestätigt worden.

3.) Folgt man der oben vertretenen Auffassung, wonach in dem dort aufgezeigten Umfang Pflegekräfte im Rahmen einer Krankenpflege Leistungen wie Injektionen, Wundpflege, Katheterisierung u.ä. erbringen können, so können diese Leistungen auch im Rahmen der Hauspflege nach § 185 RVO von ihnen erbracht werden. Sie handeln dabei eigenverantwortlich und aus den genannten Gründen nicht im Rahmen einer Anordnung des Arztes. Eine ärztliche Kontrolle ist im Rahmen einer kassenärztlichen Verordnung von Hauspflege nach § 368 Abs. 2 Satz 1 RVO möglich und aus den unter 2. aufgeführten Gründen erforderlich.

Vor Ausstellung einer solchen Verordnung hat der Arzt zu prüfen, ob eine ausreichende Betreuung des Versicherten durch die im Rahmen der Hauspflege möglichen Leistungen (siehe oben zu der Behandlungspflege) gewährleistet ist. Dabei sollte die Hauspflege nur neben einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung verordnet werden, um damit die praktischen Auswirkungen der Pflegemaßnahmen für den Gesundheitszustand des Versicherten verfolgen und notfalls im Rahmen der ärztlichen Behandlung eingreifen zu können. Die Abrechnung der von den Sozialstationen erbrachten Leistungen der Hauspflege erfolgt ausschließlich gegenüber den Krankenkassen auf Grund der abgeschlossenen Verträge.

in: Deutsches Ärzteblatt 1975, Heft 33 (14.08.1975), Seite 2290-2291