Vielen Dank, Herr Professor Henke, für Ihr Referat, das unser Thema etwas aufgebohrt hat, das aber auch den Horizont erweitert hat. Als derzeitiger Versammlungsleiter steht es mir zwar nicht zu, etwas zur Sache zu sagen, aber "Halbgötter" wollten wir nie sein. Zu diesen haben uns andere ernannt. Das war Anfang der 70er Jahre. Der Begriff "Halbgötter in Weiß" kam nicht aus der Ärzteschaft. Es landete jedenfalls in den Medien. Wenn man berücksichtigt, was Pastor Helbig auf diesem Bertelsmann-Kolloquium gesagt hat, erkennt man, daß es hier um eine Dienstleistung besonderer Art geht. Darüber sind wir uns wahrscheinlich einig. Sie hat einen anderen Charakter als die Dienstleistung an der Tankstelle, am Fließband, bei der Lufthansa oder wo auch immer sonst.

(Beifall)

Ich habe es in der Eröffnungsveranstaltung so formuliert: Wir fühlen uns langsam als Vollzugsgehilfen von Wünschenden bei der Erbringung von qualitätsgesicherten und überprüfbaren Dienstleistungen mit Haftungsanspruch des Vertragspartners bei sogenannter Schlechterfüllung. Das ist die Umgangssprache, an die wir uns gewöhnen müssen. Das ist eine neue Dimension. Ich glaube, das ist auch durch Ihr Referat, Herr Professor Henke, vielen hier im Raum klargeworden. Vielen Dank nochmals.

Das Wort hat jetzt der Vorsitzende des Ausschusses und der Ständigen Konferenz "Krankenhaus" der Bundesärztekammer, Herr Privatdozent Dr. Weisner aus Kiel.
 

 
PD Dr. Weisner, Referent:

Herr Hoppe! Herr Präsident! Meine Damen und Herren! Liebe Kolleginnen und liebe Kollegen! Nach diesen vielen Ausführungen ist es relativ schwierig, als letzter Referent einige Facetten des Problems zu beleuchten. Ich möchte meine Ausführungen auf zwei Faktoren konzentrieren, die Auswirkungen auf die Krankenhausarbeit haben, und anschließend Überlegungen anstellen, wie man vielleicht andere Wege beschreiten könnte.

Die Frage nach der zukünftigen Perspektive krankenhausärztlicher Tätigkeit stellt sich aus vielfältigen Gründen. Sie lassen sich in zwei große Gruppen unterscheiden: diejenigen Ursachen, die in der Innenstruktur des Krankenhauses begründet sind, und die Ursachen, die von außen auf das Krankenhaus einwirken. Beide Ursachengruppen bedingen einander und sind nicht voneinander zu trennen. Gemeinsam ist ihnen die negative Auswirkung im Krankenhaus.

Unter den Ursachen, die sich aus der Innenstruktur des Krankenhauses ergeben, sind zu nennen: Renaissance der alleinigen vertikalen Verantwortungsstruktur mit Focussierung auf eine Leitungsperson; Erweiterung der Aufgabenbereiche der Klinikleitung, maximale medizinische Versorgung, Betriebsführung, Arbeitsrecht, Mitarbeiterführung, Marketing, Profitorientierung; Demotivation der Beschäftigten durch Führung der Mitarbeiter wie Untergebene statt Beteiligung an der Entwicklung und Gestaltung der Arbeit und Verantwortung und Integration von Spezialisten in ein Ganzes; Entwicklung der Qualitätssicherung zum Kontrollinstrument der Mitarbeiter mit hohem personellen und finanziellen Mittelbedarf auf Kosten der medizinischen Versorgung.

Von außen auf das Krankenhaus einwirkende Ursachen sind zum Beispiel: Wandel der Medizin mit Verringerung der Invasivität von Diagnostik und Therapie und zunehmende Möglichkeit der Handhabung dieser Methoden in der ambulanten Medizin; Abwanderung der Spezialisten mit neuen Methoden in die ambulante Medizin auf Grund krankenhausinterner Strukturen; Infragestellung der finanziellen Basis des Krankenhauses durch die Forderung der KV, "daß das Geld den Leistungen folgen müsse, die sich aus dem Krankenhaus in die ambulante Medizin entwickeln"; fehlende Einbeziehung der Krankenhausmedizin in einen Gesamtversorgungsplan durch überwiegend sektorale Betrachtungsweise; das Krankenhaus als Prügelknabe in der Kostendiskussion und bei der Arbeitsübernahme; Perspektivlosigkeit der Krankenhausärzte durch Niederlassungssperre; die institutionelle Vertretung der Krankenhausmedizin durch die Bettenbesitzer und nicht durch die medizinisch Tätigen.

Die Auswirkung dieser Art der Innenstruktur des Krankenhauses und der Behandlung von außen auf die Krankenhausärzte resultiert in Frustration und innerer Emigration. Die so erzogenen Mitarbeiter können nicht mehr für ihre Arbeit, für Innovationen und Leistungssteigerungen begeistert werden. Es ist eigentlich nichts Neues, wenn diese Art von Einstellung gegenüber den Mitarbeitern ausschließlich Verluste - Verluste an Leistung, an Qualität, an Innovation und an Gewinn - für den Betrieb ergibt.

Es muß etwas passieren, es muß verantwortlicher mit dem Mitarbeiter, seinen intellektuellen Fähigkeiten und mit den wirtschaftlichen Mitteln umgegangen werden. Die Verpflichtung gegenüber Gesellschaft, Kranken und Mitarbeitern verlangt nach Besinnung und Änderung.

Es zeichnen sich zwei Komplexe ab, welche die zukünftigen Perspektiven krankenhausärztlicher Tätigkeit wesentlich beeinflussen können: die Frage nach einem Wandel der Verantwortungsstruktur im Krankenhaus und die Frage nach der Bedeutung der Trennung zwischen ambulanter und stationärer Medizin.

Zum Wandel der Verantwortungsstruktur: Das Teamarztmodell, seit 1972 wichtiger Bestandteil des Programms der deutschen Ärzteschaft, hat bislang in den Kliniken keine allgemeine Anerkennung gefunden. Statt Facharztteams in der Krankenhausleitung hat es eine Vermehrung der Zahl der Chefärzte gegeben. Sie haben spezielle und größenmäßig außerordentlich überschaubare Abteilungen, die statt zusammen gestaltet gegeneinander abgegrenzt werden. Eine vertikale, auf den Abteilungsleiter fokussierte Verantwortungsstruktur dient der Absicherung des eigenen Bereichs. Die Beteiligung der Mitarbeiter an Verantwortung und Gestaltung der Arbeit wird als Führungsschwäche ausgelegt. Besonders Krankenhausträger und Verwaltungsleitungen scheinen so zu denken. Der Chef, dem selbstverständlich die Quadratur des Kreises aus Verantwortungsvielfalt nicht gelingt, ist für sie der handhabbarste Vertreter der Medizin. Seine partielle Insuffizienz ist system-immanent. Ein Leitungsgremium mit Verantwortungsteilung und Spezialisierung auf die jeweiligen selbstgewählten Verantwortungsbereiche stellt demgegenüber ein sehr ernstzunehmendes Gesprächsteam dar.

Das fehlende Vertrauen in die Primärkompetenz der Mitarbeiter und die Gestaltungs- und Verantwortungsbereitschaft des einzelnen reduziert die Motivation zur Arbeit auf die Höhe der Bezahlung. Diese hat als Motivation die geringste Wirkung.

Was also soll geschehen, um den beklagten Zustand im Krankenhaus, den Zustand wie auf einem preußischen Kasernenhof mit Erziehung zum Gehorsam und zur Aufgabe der Selbständigkeit, mit Verlust von Motivation und Innovation, zu ändern? Wir benötigen eine grundsätzliche Auffassungsänderung. Wir benötigen einen Kultursprung, einen Wandel der Einstellung zu Mitarbeitern mit dem Menschenbild des primär kompetenten Wesens, das zur Begeisterung, Innovation, Leistung und Kooperation fähig ist.

Im einzelnen sind folgende Veränderungen erforderlich: Anerkennung der Primärkompetenz des einzelnen Menschen; Neuverteilung der Verantwortung auf horizontale Leistungsstrukturen; Schaffung dezentraler Leistungsstrukturen mit Übernahme von Verantwortung und Leistung für den eigenen Arbeitsbereich und auch für die Wirtschaftlichkeit; der Chef mit Teamgeist als Moderator zwischen den dezentralen Leistungsbereichen, nicht als dirigierender Alleinverantwortlicher.

Die Anerkennung der Primärkompetenz des einzelnen Menschen bedeutet, diesen Menschen und seine Arbeit ernst zu nehmen. Selbstverständlich befinden wir uns unser Leben lang in einem Lernprozeß und sind damit nie vollkommen. Aber die andauernde Hineinkorrektur auch in Einzelheiten ermüdet und läßt die Ansicht heranreifen, daß die Arbeit und die Verantwortung dann auch gleich besser von dem anderen selbst übernommen werden können. Wir induzieren die Entwicklung einer Abwehrhaltung und Abwehrstrategie, aber keinen Lernprozeß. Kompetenz, Fähigkeiten und Leistungswille des Mitarbeiters sind verspielt.

Die Neuverteilung der Verantwortung auf horizontale Leistungsstrukturen ist die Integration der Primärkompetenz in Gestaltung.

Die Schaffung dezentraler Kompetenzen ist Ausdruck für die Erkenntnis, daß Leistung und Gewinn in umschriebenen Arbeitsbereichen durch Übernahme der Verantwortung erarbeitet werden. Die Arbeit erfolgt auf der Basis eigener Regeln für das Innenverhältnis und läßt sich miteinander abgreifen.

Der Effekt solcher Strukturen wird uns von Wirtschaftsbetrieben vorgemacht. Autokonzerne beispielsweise haben auf diesem Wege den Ausschuß bei Neuwagen am Ende des Bandes von ehemals etwa 25 Prozent auf unter 5 Prozent gesenkt. Das ist Leistungssteigerung, Qualitätsverbesserung und zusammengenommen Gewinn.

Die Neugestaltung der Funktion des Chefs und die Formulierung eines gemeinsamen Unternehmenszieles runden das Bild ab. In der Wirtschaft geht man davon aus, daß Firmen, die sich diesem Konzept nicht anschließen, in einigen Jahren nicht mehr auf dem Markt sein werden. Wenn solche Strukturen für das Überleben in einem harten Wirtschaftsgeschäft notwendig sind, stellt sich selbstverständlich die Frage, warum das nicht auch in Krankenhäusern gelten soll. Warum eigentlich nicht?

Angebliches Verantwortungschaos, das Gespenst von Abstimmungen über das therapeutische Vorgehen am Patientenbett, Konferenzenvielfalt und anderes erscheinen ausgesprochen vordergründig und nicht durchdacht. Ein Verantwortungschaos kann zum Beispiel nur von jenen befürchtet werden, die allein sich als Regel kennen.

Die individuelle Verantwortung der einzelnen Ärztin oder des einzelnen Arztes für den Patienten ist nach der Berufsordnung bindendes Recht. Das Weisungsrecht in Chefarztverträgen hebt das Berufsrecht nicht auf, wird aber immer wieder für die Begründung vertikaler Verantwortungsstrukturen mißbraucht.

Fassen wir diesen Bereich zusammen: Wir benötigen einen Kultursprung. Nur mit der grundsätzlichen Änderung unseres Menschenbilds und der Verantwortungsstruktur können wir die Leistungsfähigkeit, die Qualität und den Effekt für die kranken Menschen im Krankenhaus nachhaltig verbessern, unsere Ressourcen besser nutzen und der Gesellschaft beweisen, daß wir das zur Verfügung gestellte Geld sinnvoll und verantwortlich einsetzen.

Gibt es eine Krankenhausmedizin? Ist die Trennung zwischen Krankenhaus- und Ambulanzmedizin sinnvoll und zukünftig vertretbar? Was muß geschehen, um den Zustand der gegenseitigen Schuldzuweisungen, des Kampfes um Patienten zum eigenen Überleben, des Streits der Beteiligung an der sich entwickelnden ambulanten Medizin, der Verschwendung von Intelligenzen in der gegenseitigen Auseinandersetzung zuungunsten der Patienten, der Interessenvertretung der Krankenhausmedizin durch die gewinnorientierten Bettensteller und der Bedrohung der Krankenhausärzte durch die KVen zu beenden?

Auch hier erscheint ein Kultursprung erforderlich. Hierarchie und Verantwortungsstruktur im Krankenhaus zwingen häufig Kolleginnen und Kollegen mit besonderen Kenntnissen und Fähigkeiten in der Suche nach Anerkennung und Freiräumen zur Fortsetzung ihrer Arbeit zu einem Wechsel in die ambulante Medizin. Dem Krankenhaus entsteht ein enormer Kompetenzverlust, der ambulanten Versorgung ein kostspieliger Zugewinn. Im Krankenhaus muß im Durchlaufprinzip ein neuer Spezialist weitergebildet werden. Seine Arbeitsbedingungen sind durch den Vorrang der ambulanten Versorgung begrenzt. Der in die ambulante Medizin ausgewichene Fachmann erweitert dort die medizinischen Möglichkeiten und Kapazitäten, die im Krankenhaus nicht bestanden haben.

Der vergrößerten Kapazität folgt nicht selten eine Indikationsausweitung mit zusätzlicher Budgetbelastung. Andererseits verursacht diese Art der Konkurrenz eine parallele Investitionslawine und einen Kampf zwischen ambulant und stationär im Leistungsangebot.

Die Forderung nach dem Geld, das der Leistung folgen soll, ist populär und griffig. Sie läßt, wie so häufig bei einer populistischen Vereinfachung, viele und besonders differenzierte Gesichtspunkte außer acht. Wie oben dargestellt, werden Leistungen, die aus dem Krankenhaus in die Ambulanz abwandern, erst dort durch Kapazitätsvermehrung und Indikationsausweitung zu einer kostspieligen Angelegenheit. Deshalb müssen wir mit diesen Behauptungen außerordentlich vorsichtig sein.

Bereits diese beiden Beispiele zeigen mit aller Deutlichkeit, wie nachhaltig intellektuelle und finanzielle Ressourcen in die Auseinandersetzung gegeneinander investiert und der medizinischen Versorgung entzogen werden.

Als Besonderheit müssen wir Krankenhausärzte dabei registrieren, daß diese Auseinandersetzungen seitens der Krankenhäuser durch die Bettenbesitzer in Vertretung ihrer Interessen und nicht von Medizinern geführt werden. In diesen Auseinandersetzungen haben wir Krankenhausärztinnen und
-ärzte keine institutionalisierte Vertretung wie zum Beispiel die Kassenärzte in den KVen.

Die intensiver werdende Diskussion um die Verzahnung ambulant/stationär mit widersprüchlichen Ergebnissen, gegenseitigen Schuldzuweisungen und mangelndem Verständnis füreinander bestätigt einen dringenden Handlungsbedarf. Der Vorrang der ambulanten Medizin in der Verzahnungsdiskussion benachteiligt die Klinikärzte und stellt ihre Beteiligung an der ambulanten Versorgung in die Beliebigkeit der jeweiligen KV-Konstellation. Eine systematische, strukturelle Entscheidung in der medizinischen Versorgung wird damit umgangen. Die Doppelinvestitionen mit zunehmenden Kostensteigerungen bei der Aufrechterhaltung der parallelen Versorgungsstrukturen wirken in der gegenwärtigen, auch von vielen Ärzten betriebenen Diskussion um Rationalisierung und drohende Rationierung wie ein Anachronismus.

Wir müssen feststellen, daß uns die zur Zeit zur Verfügung stehenden Strukturen keine zukunftsweisenden Lösungswege für die dargestellten dringenden Probleme aufzeigen. Die Erfahrungen der Vergangenheit lassen auch nicht erwarten, daß sie dieses in naher Zukunft tun werden.

Wollen wir in der anstehenden Diskussion und Entscheidung mitgestalten, müssen wir bestehende, bislang nicht weiterhelfende Strukturen überdenken, in Frage stellen und neue Formen des Zusammengehens von ambulanter und stationärer Medizin erarbeiten. Ein andiskutiertes und im Ausland praktiziertes Modell ist die Aufhebung der Trennung zwischen ambulanter und stationärer Medizin durch Überführung der medizinischen Versorgung in ein einheitliches System,

(Zustimmung)

durch eine einheitliche Vertretung der Patienteninteressen unabhängig von der Frage der Art der Bettennutzung und durch Abkopplung der medizinischen Versorgung von der Bettenplanung.

Die Überwindung der aufgezeigten Probleme ist mit der dargestellten Änderung der Versorgungsstruktur in absehbarer Zeit erreichbar. Wir können uns ein realisierbares Ziel aufstellen, dessen Verwirklichung einen ungeheuren Motivationsschub auslösen kann, der Leistung, Qualität und verantwortlichen Mitteleinsatz fördern wird. Die Verordnungsflut, das Regulieren, die Überregulation auch im Verhältnis zueinander mit Umgehungsstrukturen werden beseitigt zugunsten der Flexibilität zwischen ambulanter und stationärer Versorgung. Der von außen bedingte Druck auf die Krankenhausärzte wird überwunden. Der kräftezehrende Streit untereinander ist beendet. Die Konzentration auf unsere eigentliche Arbeit, die Versorgung von kranken Menschen und die Wahrnehmung der Prävention, kann stattfinden.

Gelingt dieses Vorhaben nicht, müssen wir Krankenhausärzte einen anderen Weg gehen. Wir müssen als Alternative die Schaffung einer Körperschaft Krankenhausärzte fordern, damit wir in der Diskussion einen vertretungs- und verhandlungsfähigen Partner darstellen können.

Liebe Kolleginnen und Kollegen, ich habe zwei wesentliche Strukturbereiche aufgezeigt und versucht, Reformansätze darzustellen. Ich glaube, daß die Chance für die Reform nicht schlecht ist. Wir haben sicherlich bessere Möglichkeiten als früher, das Teamarztmodell, die horizontale Verantwortungsstruktur und die Schaffung von Leistungsbereichen komplexer Art im Krankenhaus zu erreichen, wenn wir den enormen Qualitätsschub, der dadurch bedingt ist, in den Vordergrund der Diskussion stellen. Dann werden sich auch die Krankenhausträger nicht mehr gegen solche Strukturveränderungen wehren können, weil es um den Effekt der Arbeit geht.

Ich glaube auch, daß sich die Chefärzte langsam diesen Forderungen nicht mehr verschließen können und verschließen werden, wenn ich daran denke, welche neuen Vertragsverhältnisse ihnen angeboten werden und wie sie mit diesen Vertragsverhältnissen in die Abhängigkeitsstrukturen der anderen Ärzte hineingezwungen werden.

Ich hoffe, wir werden uns dieser Probleme in einer guten Diskussion weiterhin annehmen und zu Lösungsmöglichkeiten kommen.

Vielen Dank.

(Beifall)