Mit der neu geschaffenen Vorschrift des § 137 c SGB V im Rahmen der GKV-Gesundheitsreform 2000 ist die Bildung bzw. Errichtung eines Ausschusses zur Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus – Ausschuss „Krankenhaus“ vorgesehen worden. Die Bundesärztekammer, die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft sollen im Rahmen dieser Ausschusstätigkeit auf Antrag eines der GKV-Spitzenverbände oder der Deutschen Krankenhausgesellschaft Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden oder angewandt werden sollen, daraufhin überprüfen, ob sie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse erforderlich sind. Sofern eine solche Überprüfung ergibt, dass die Methode nicht diesen Anforderungen entspricht, darf sie im Rahmen einer Krankenhausbehandlung zu Lasten der Krankenkassen nicht erbracht werden.

Fristgerecht bis zum 30. September 2000 haben die Vertragspartner Deutsche Krankenhausgesellschaft, GKV-Spitzenverbände und Bundesärztekammer nach nur zwei eingehenden Beratungsrunden einen Vertrag über die Bildung dieses Ausschusses geschlossen und dem Bundesministerium für Gesundheit zur Kenntnis übersandt. Verbunden mit der Zuleitung dieses Vertrages haben die Vertragspartner darüber hinaus das Bundesministerium für Gesundheit in einer gemeinsamen Initiative zu einer Änderung des § 137 c SGB V mit dem Ziel der Schaffung der Institution eines eigenständigen und unparteiischen Vorsitzenden auch des Ausschusses „Krankenhaus“ aufgefordert. Hintergrund für diese Initiative war die übereinstimmende Auffassung der Vertragspartner, dass gem. § 137 c SGB V der Ausschuss „Krankenhaus“ an entscheidender Stelle unzureichend konstruiert ist. Aus den in § 137 c Abs. 2 Satz 2 SGB V abschließend aufgezählten Vertretern, aus denen der Ausschuss besteht, ergibt sich zwingend, dass der Vorsitzende und der Stellvertreter aus dem Kreise dieser Vertreter bestimmt werden muss. Insoweit sind der zu bestimmende Vorsitzende des Ausschuss bzw. sein Stellvertreter automatisch der Kostenträger- oder der Leistungserbringerseite zuzuordnen. Auf Grund der dann nicht gegebenen Unparteilichkeit wird das Amt des Vorsitzenden/Stellvertreters damit ungerechtfertigt und nachhaltig geschwächt. Die Schwächung dieser Position würde in doppelter Hinsicht gelten, da ein nicht unparteiischer Vorsitzender des Ausschusses sich dann im Koordinierungsausschuss gemäß § 137 e SGB V zwei unparteiischen Vorsitzenden der anderen Bundesausschüsse gegenübersähe. Eine funktionierende Zusammenarbeit im Koordinierungsausschuss erfordert jedoch allseits unparteiische Ausschussvorsitzende mit gleichen Kompetenzen für die von ihnen geführten Ausschüsse. Ferner führt die gesetzliche Vorgabe auch dazu, dass angesichts einer Stimmenverteilung (9 Stimmen auf Kassenseite, 9 Stimmen auf Leistungserbringerseite und eine Stimme des Vorsitzenden des Bundesausschusses Ärzte/Krankenkassen) der letztgenannte in der Entscheidungsfindung ausschlaggebend sein könnte und nicht der Vorsitzende des Ausschusses „Krankenhaus“, was sachgerecht wäre. Nach dem Willen des Gesetzgebers wird dem Ausschuss „Krankenhaus“ eine weit reichende Kompetenz zur Leistungsbestimmung und -steuerung im Krankenhauswesen zugeordnet. Die Vertragspartner waren daher nachdrücklich der Auffassung, dass vor diesem Hintergrund der Ausschuss „Krankenhaus“ neben den achtzehn Vertretern einen eigenen unparteiischen Vorsitzenden und zwei ebenfalls unparteiische Stellvertreter haben muss, die jeweils über Stimmrecht verfügen. Der Ausschuss „Krankenhaus“ würde sich dann in die Systematik der anderen Bundesausschüsse einreihen, die ebenfalls so besetzt sind. Die Vertragspartner brachten in ihrem Schreiben vom 18. September 2000 an die damalige Bundesgesundheitsministerin Andrea Fischer ihr hohes Interesse zum Ausdruck, dass der Ausschuss „Krankenhaus“ mit einem eigenständigen und unparteiischen Vorsitz seine Arbeit aufnehmen und durchführen kann. Im Rahmen des zum 01. Juli 2002 in Kraft getretenen Fallpauschalengesetzes (FPG) ist die Vorschrift des § 137 c SGB V sodann in diesem Sinne geändert worden, so dass die Vertragspartner in ihrer Sitzung am 18. November 2002 eine entsprechende Änderung des Errichtungs- bzw. Bildungsvertrages beschließen konnten. Die dadurch bewirkte Neukonstruktion des Ausschusses „Krankenhaus“ trat zum01. Januar 2003 in Kraft.

Bereits in der konstituierenden Sitzung des Ausschusses „Krankenhaus“ am 29. August 2001 in Siegburg wählten die Ausschussmitglieder einstimmig Herrn Staatssekretär a. D. Herwig Schirmer zum Vorsitzenden und Herrn Prof. Dr. Axel Ekkernkamp, Direktor des Unfallkrankenhauses Berlin-Marzahn, zum stellvertretenden Vorsitzenden. Schon bei der Wahl waren sich die Ausschussmitglieder darüber einig, dass die Wahlperiode des Vorsitzenden und des stellvertretenden Vorsitzenden durch das laufende Gesetzgebungsverfahren zum Fallpauschalengesetz (FPG) nicht berührt wird, so dass von einer Wahlperiode von vier Jahren auszugehen ist, wobei nach zwei Jahren ein entsprechender Vorsitzwechsel vorgesehen ist. Ferner wurde in der konstituierenden Sitzung beschlossen, sowohl eine Arbeitsgruppe zur Erarbeitung einer Verfahrensrichtlinie für die Arbeit des Ausschusses als auch einen Arbeitsausschuss zu gründen, der die gem. § 137 c Abs. 1 SGB V gestellten Anträge in Vorarbeit für die Entscheidungsfindung im Plenum bearbeiten soll. Konkret aufgegriffen durch die Bildung entsprechender Arbeitsgruppen wurden bisher von Vertretern der gesetzlichen Krankenversicherung eingereichte Anträge zu folgenden Themen: Protonentherapie, Hyperbare Sauerstofftherapie sowie Autologe Chondrozytenimplantation.

Ferner beschloss der Ausschuss „Krankenhaus“ – wie erwähnt -, für seine Überprüfung der Untersuchungs- und Behandlungsmethoden so genannte Verfahrensregeln zu erstellen, die sich an die BUB-Richtlinien des Bundesausschusses Ärzte und Krankenkassen anlehnen sollen. In drei Sitzungen wurde nach dieser Maßgabe von den Beteiligten (GKV-Spitzenverbände, Deutsche Krankenhausgesellschaft und Bundesärztekammer) ein Entwurf erarbeitet und auf der Fachebene konsentiert. In seiner Sitzung am 28.1.2002 in Berlin hat der Ausschuss „Krankenhaus“ diesen Entwurf einstimmig verabschiedet. Die Verfahrensregeln weichen primär in den Bereichen von denen des Bundesausschusses Ärzte und Krankenkassen ab, in denen eine differenzierte Betrachtung zwischen niedergelassenem und stationärem Bereich vorgenommen werden musste. Dies sind insbesondere:

1.    § 137 c Abs. 1 SBG V spricht davon, dass Untersuchungs- und Behandlungsmethoden daraufhin überprüft werden sollen, ob sie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten (...) erforderlich sind. Es handelt sich hier um eine Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebots gem. § 12 Abs. 1 SGB V. Daher werden in den Verfahrensregeln nicht nur die gesetzliche Grundlage des § 137 c SGB V, sondern auch die Bestimmungen der §§ 2 und 12 SGB V zu Grunde gelegt.

2.    Im Hinblick auf die Einholung von Stellungnahmen hat der Bundesausschuss Ärzte und Krankenkassen aus seiner Erfahrung berichtet, dass insbesondere die nicht ordnungsgemäße Beteiligung Dritter zu Problemen in der Vergangenheit geführt hat. Daher ist es notwendig, Dritten umfassend die Möglichkeit zur Stellungnahme zu geben. Hier sind insbesondere betroffene Dritte wie Hersteller von Medizinprodukten und Geräten sowie Verbände der Selbsthilfegruppen und Patientenvertretungen zu nennen. Eine explizite Nennung dieser Gruppierungen erschien dem Ausschuss „Krankenhaus“ mithin sinnvoll.

3.    Die Ablehnung einer Methode als Krankenhausleistung setzt dem Gesetzeswortlaut zufolge voraus, dass die Methode für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten (...) nicht erforderlich ist. Die Begriffe „ausreichend“, „zweckmäßig“ und „wirtschaftlich“ lassen sich entsprechend den Kommentierungen zum Wirtschaftlichkeitsgebot definieren. Da der Gesetzgeber die Konstruktion des Ausschusses „Krankenhaus“ an die des Bundesausschusses Ärzte und Krankenkassen angelehnt wissen will und mit diesem auch die Arbeitsergebnisse abzusprechen sind, wird der Begriff der „Erforderlichkeit“ – in Anlehnung an § 135 Abs. 1 Nr. 1 SGB V – als medizinisch notwendig zu verstehen sein.