Umgang und Transport von Abfällen aus Krankenhäusern und Einrichtungen des Gesundheitswesens

Mit Inkrafttreten des Kreislauf- Wirtschafts- und Abfallgesetzes von 1996 und der Einführung des Europäischen Abfallkataloges (EAK) von 1999 ist die Entsorgung der Abfälle aus Krankenhäusern und Einrichtungen des Gesundheitsdienstes europakonform neu geregelt worden. Das Gesetz mit seinen umfangreichen untergesetzlichen Regelwerken stellt die Eigenverantwortlichkeit der Krankenhäuser sowie der Einrichtung des Gesundheitsdienstes als Abfallerzeuger für die Vermeidung, Verwertung und Beseitigung in den Mittelpunkt der Betrachtungen. Hersteller und Vertreiber von Produkten haben sowohl für die Rückführung in den Wirtschaftskreislauf als auch für die umweltverträgliche Beseitigung der nichtverwertbaren Bestandteile zu sorgen. Grundlage für die ordnungsgemäße Entsorgung sind die Bestimmungen des Abfall-, Infektions-, Arbeitsschutz-, Chemikalien- sowie des Gefahrgutrechts. Krankenhäuser nehmen auf Grund der Vielfalt anfallender Abfälle sowie der hygienischen und ethischen Anforderungen an ihre Beseitigung einen besonderen Stellenwert im Kreis der Abfallerzeuger ein. Der Umgang mit und die Entsorgung von Abfällen stellen Krankenhäuser oftmals vor organisatorische und finanzielle Probleme. Wenn Abfälle unzutreffenderweise als besonders gefährlich oder infektiös eingestuft werden, kann der Abfall nicht mehr unproblematisch mit dem Hausmüll entsorgt werden, sondern muss als Gefahrgut unter besonderen Sicherheitskriterien transportiert und entsorgt werden und würde damit unnötig hohe Kosten für das Krankenhaus verursachen. Um dies zu vermeiden, beteiligt sich die Bundesärztekammer an der Erarbeitung von Empfehlungen zum Umgang und Transport von Krankenhausabfällen auf internationaler, europäischer sowie nationaler Ebene.

Aktivitäten auf europäischer Ebene
Einführung und Weiterentwicklung des Europäischen Abfallkataloges

Die Europäische Kommission hat ein Abfallverzeichnis bekannt gegeben und verpflichtet dadurch die Mitgliedstaaten den Europäischen Abfallkatalog (EAK) durch Rechtssatz einzuführen. Der EAK stellt somit eine einheitliche Grundlage für die Bezeichnung von Abfällen innerhalb der Europäischen Union dar. Seither wird der Europäische Abfallkatalog sowie das Verzeichnis gefährliche Abfälle im Ausschuss für die Anpassung der EG-Abfallgesetzgebung an den wissenschaftlichen und technischen Fortschritt (TAC) weiterentwickelt und fortgeschrieben. Die neueste Version des EAK ist Anfang 2002 im Bundesgesetzblatt veröffentlicht worden. Ausschussmitglieder der TAC sind Vertreter der Verkehrsministerien der Mitgliedsstaaten. Der Bundesärztekammer wurde von Beginn an ermöglicht, ihre Einschätzung für neue Abfallkatalogschlüssel und deren Kategorisierung dem Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz und Reaktorsicherheit zukommen zulassen.

Aktivitäten auf internationaler Ebene: Mitarbeit im Unterausschuss des Wirtschaftsund Sozialrates der Vereinten Nationen

Zu seiner Beratung hat  der Wirtschafts- und Sozialrat der Vereinten Nationen (Economic and social Council = ECOSOC) ein „UN-Committee sowie ein Sub-Committee of Experts on the Transport of Dangerous Goods“ eingerichtet, um Empfehlungen für den Transport gefährlicher Güter auf globaler Ebene aussprechen zu können. Derzeit werden die UN-Empfehlungen für den Transport gefährlicher Güter, insbesondere die Klasse 6.2 „Klassifizierung und Beförderung von diagnostischen Proben“ und „Ansteckungsgefährliche Abfälle aus Krankenhäusern und anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens“ im UN-Sub-Committee überarbeitet. Die in diesen Gremien zu treffenden Bestimmungen finden Eingang in das sog. „Orange book“ zum Transport gefährlicher Güter. Die darin enthaltenen Regelungen werden durch Selbstbindung der Mitgliedsländer der EU in gesetzliche Regelungen der jeweiligen Mitgliedsstaaten übernommen und haben damit unmittelbare Auswirkungen auf das Gesundheitswesen in der Bundesrepublik Deutschland.

Im Hinblick darauf, dass die Rechtssetzung der Vereinten Nationen unmittelbar über die europäische auf die nationale Ebene ausstrahlt, wurde von der Bundesärztekammer für das Comité permanent (CP) ein Experte (PD Dr. H.-M. Just, leitender Arzt des Instituts Klinikhygiene, Medizinische Mikrobiologie und Klinische Infektiologie des Klinikums Nürnberg) benannt, um sich auch auf Ebene der Vereinten Nationen einbringen zu können. Derzeit haben sich die Vertreter des Landes Kanada zur Aufgabe gemacht, die UNEmpfehlungen für den Transport gefährlicher Güter, insbesondere die Klasse 6.2  „Ansteckungsgefährliche Abfälle aus Krankenhäusern und anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens“ grundsätzlich zu überarbeiten.

Aktivitäten auf nationaler Ebene
Erarbeitung einer Richtlinie über die ordnungsgemäße Entsorgung von Abfällen aus Einrichtungen des Gesundheitsdienstes auf Basis des Europäischen Abfallkataloges

Abfallerzeuger müssen auf Grund der Verordnung zur Einführung des Europäischen Abfallkataloges alle Nachweise im Sinne der Nachweisverordnung auf die Abfallschlüssel und -bezeichnungen, wie sie in den Anhängen zur Europäischen Abfallkatalog-Verordnung (EAKV) genannt werden, umstellen. Daraus resultiert der Umstand, dass die bisher genutzten fünfstelligen Abfallschlüsselnummern aus dem Abfallartenkatalog der Länder-Arbeitsgemeinschaft-Abfall (LAGA) in die neu anzuwendenden sechsstelligen Schlüssel nach EAKV zu übertragen sind. Mit Einführung des europäischen Abfallverzeichnisses ist die Entsorgung von Abfällen aus Einrichtungen des Gesundheitsdienstes auch in Deutschland neu zu regeln.

Deswegen wurde das LAGA-Merkblatt „über die Vermeidung und die Entsorgung von Abfällen aus öffentlichen und privaten Einrichtungen des Gesundheitsdienstes“ im Rahmen einer Arbeitsgruppe, an der auch die Bundesärztekammer beteiligt war, überarbeitet. Diese Richtlinie über die ordnungsgemäße Entsorgung von Abfällen wurde von der Länderarbeitsgemeinschaft – Abfall (LAGA) – am 13.11.2002 veröffentlicht. Sie gibt praktische Ratschläge für die Entsorgung von Abfällen aus allen Einrichtungen, die im Rahmen der humanmedizinischen und tierärztlichen Versorgung und Forschung anfallen. Die Erfahrung der Praxis bestätigt, dass entgegen den gelegentlich in der Öffentlichkeit geäußerten Befürchtungen von Abfällen aus Einrichtungen des Gesundheitsdienstes bei sachgemäßer Handhabung keine größeren Gefahren ausgehen als von ordnungsgemäß entsorgtem Siedlungsabfall und ähnlichen gewerblichen und industriellen Abfällen. Ziel dieser Richtlinie ist es, auch unter Berücksichtigung der wirtschaftlichen Zumutbarkeit eine sichere und ordnungsgemäße Abfallentsorgung zu gewährleisten, die Krankheitsübertragungen und Umweltbelastungen vermeidet.

Diese Richtlinie gilt für Einrichtungen oder Details von Einrichtungen, in denen bestimmungsgemäß

–    Menschen medizinisch untersucht, behandelt oder gepflegt,

–    Rettungs- und Krankentransporte ausgeführt,

–    Tiere veterinärmedizinisch untersucht und behandelt,

–    Körpergewebe, Flüssigkeiten und Ausscheidungen von Menschen oder Tieren untersucht oder gehandhabt,

–    Arbeiten mit Krankheitserregern ausgeführt,

–    Infektiöse oder Infektionsverdächtige Gegenstände und Stoffe desinfiziert,

–    Medikamente gehandhabt oder auch nur in geringen (nicht industriell hergestellten) Mengen zubereitet werden.

Regelungen für die Postbeförderung von potentiell ansteckungsgefährlichen Stoffen im Briefdienst Inland.

Seit dem 01.08.2002 hat die Deutsche Post AG ohne Übergangsfrist neue Regelungen zur Beförderung von medizinischem Untersuchungsgut in Kraft gesetzt. Betroffen sind alle diagnostischen Proben, die bei klinischem Verdacht von niedergelassenen Ärzten, Laborärzten und Krankenhäusern zur Diagnostik an mikrobiologische und serologische Laboratorien per Post verschickt werden sowie isolierte Erregerkulturen, die von mikrobiologischen Laboratorien der Primärdiagnostik an Referenzlaboratorien versandt werden. Die Bundesärztekammer appellierte an Dr. Klaus Zumwinkel, Vorstandsvorsitzender der Deutschen Post AG, diese Regelung außer Kraft zu setzten. Die Unterbindung der Postbeförderung jeglicher diagnostischer Proben und Erregerkulturen würde bedeuten, dass insbesondere eine rasche und zielgerichtete und kostengünstige Behandlung von Patienten unmöglich wird und, dass das frühzeitige Erkennen und Abwehr von Infektionskrankheiten, die nationale und internationale Berichtspflicht von Infektionskrankheiten sowie andere medizinische, veterinärmedizinische und biologische Aufgaben in Frage gestellt werden. Damit ist die Wahrnehmung von Aufgaben im Gesundheitswesen nicht mehr in ausreichendem Maße gewährleistet. Derartige restriktive Postbeförderungsbestimmungen sind medizinisch nicht begründbar und somit abzulehnen. Aufgrund der Intervention der Bundesärztekammer, der betroffenen ärztlichen Organisationen, des Robert Koch-Institutes sowie der Deutschen Krankenhausgesellschaft wurde in Berlin ein Gespräch mit der Post einberufen, um diese Problematik zu besprechen.

Die Sitzung ergab, das die Vertreter der Deutschen Post AG in Anbetracht des großen Protestes auf Seiten der Leistungserbringer folgendes Vorgehen vorschlugen. Die am 01.08.2002 in Kraft getretene neue Regelung für die Beförderung von potentiell ansteckungsgefährlichen Stoffen im Briefdienst Inland, können nicht kurzfristig ausgesetzt werden, ohne das eine Folgeregelung vorliegt. Aufgrund der in der Beratung gewonnen Erkenntnisse haben sich die Vertreter der Deutschen Post AG dazu entschlossen, kurzfristig eine Arbeitsgruppe einzurichten, die die besprochenen Lösungsvorschläge in eine neue Regelung für die Postbeförderung von potentiell ansteckungsgefährlichen Stoffen im Briefdienst Inland einarbeiten soll. Nach nunmehr drei gemeinsamen Sitzungen der Arbeitsgruppe, zeichnet eine Kompromisslösung ab, die von allen Seiten getragen werden kann.

Entwurf von „Gemeinsamen Hinweisen und Empfehlungen des Bundesministeriums für Gesundheit zur Prävention der nosokomialen Übertragung von Hepatits-B-Virus und Hepatitis-C-Virus durch Beschäftigte im Gesundheitswesen“

In den letzten Jahren wurde wiederholt berichtet, dass Hepatitis-B- oder Hepatitis-C-Viren-tragende Ärzte Patienten mit diesen Viren durch Operationen infiziert haben. Tenor der Diskussion in den Medien ist, dass der Patientenschutz vor den Schutz der betroffenen Beschäftigten im Gesundheitswesen gestellt werden muss. Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) sieht einen großen Bedarf an Klärung des Sachverhaltes und hat eine Arbeitsgruppe einberufen. Arbeitsgruppenmitglieder sind u.a. das Bundesministerium für Wirtschaft und Arbeit, die gewerblichen Berufsgenossenschaften der Gesundheits- und Wohlfahrtspflege, Vertreter der Bundesärztekammer, der Bundeszahnärztekammer, der Deutschen Krankenhausgesellschaft, des Robert Koch-Institutes, der Vorsitzende der Deutschen Vereinigung zur Bekämpfung viraler Erkrankungen sowie Vertreter des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung als federführende Institution.

Das Bundesministerium für Gesundheit hat seinen 2. Entwurf vom 18.03.2002 der „Gemeinsamen Hinweise und Empfehlungen zur Prävention der nosokomialen Übertragung von Hepatitis-B-Viren und Hepatitis-C-Viren durch Beschäftige im Gesundheitswesen“ der hierzu einberufenen Arbeitsgruppe vorgelegt.

Um diesen Entwurf zu beraten, wurde am 12. Mai 2002 eine ad-hoc-Arbeitsgruppe der Bundesärztekammer unter Vorsitz von Dr. Montgomery einberufen. Teilnehmer der Arbeitsgruppe waren Vertreter des für die ambulante Versorgung zuständigen Dezernates, der Rechtsabteilung, des Wissenschaftlichen Beirats sowie des Dezernats, das fachlich federführend in der Arbeitsgruppe des BMGS tätig ist.

Folgende Feststellungen bzw. Forderungen wurden von der Arbeitsgruppe getroffen:

1.    Die Arbeitsgruppe stellt fest, dass dieser Entwurf allenfalls nur ein Vorentwurf sein kann, da viele Aussagen und Formulierungen missgedeutet werden können. Sie spricht sich dafür aus, an der weiteren Entwicklung des Entwurfes mitzuwirken.

2.    Der eigentliche Rechtsraum für die o. g. Regelungen wäre das Infektionsschutzgesetz (IfSG). Auf Grund des Fehlens dieser Regelung werden nun diese untergesetzlichen Gemeinsamen Hinweise und Empfehlungen erarbeitet, die nach unserer Auffassung nur die Lücke bis zur Novellierung des Infektionsschutzgesetzes schließen können.

3.    Die Bundesärztekammer setzt sich ausdrücklich für den Patientenschutz ein. Es wird aber zugleich gefordert, dass das Bundesministerium für Gesundheit tragfähige Hilfsangebote für diejenigen, die ein Tätigkeitsverbot trifft, schafft und bereits bestehende Lösungen klar aufzeigt. Insbesondere wird das Bundesministerium für Gesundheit aufgefordert, eine Entschädigungsregelung im Sinne des § 56 IfSG für infizierte Mitarbeiter im Gesundheitswesen mit Tätigkeitsverbot nach § 31 IfSG zu schaffen. In einem gesonderten Kapitel des Entwurfes müssen umfassend alle Hilfestellungen für die Beschäftigten im Gesundheitswesen wie z. B. Regelungen im Rahmen der Berufskrankheiten Verordnung etc. dargestellt werden. Der Patienten- und Beschäftigtenschutz muss ausgewogen berücksichtigt werden. Nur wenn diese Strukturen vorhanden und transparent sind, kann davon ausgegangen werden, dass diese Empfehlungen auch bei den betroffenen Ärztinnen und Ärzten im Gesundheitswesen Akzeptanz finden können.

4.    Die virologischen Kriterien zur Kontagiosität des im Gesundheitswesen Tätigen und entsprechende Empfehlungen für zu treffende Maßnahmen am Arbeitsplatz müssen von einem übergeordneten Gremium wie dem Wissenschaftlichen Beirat der Bundesärztekammer oder dem Robert Koch-Institut zeitnah zu den vorliegenden rechtlichen Regelungen erarbeitet werden. Nur so kann der Entwurf auch wirklich hilfreich sein und dem Einzelfall gerecht werden.

5.    Die Strukturen des Arbeitsschutzes dürfen nicht für den allgemeinen Seuchenschutz missbraucht werden. Der Arbeitsschutz beinhaltet Regelungen zum Schutz des Beschäftigten und nicht für Dritte.

6.    Diese Empfehlungen können nur den stationären Bereich in Krankenhäusern berücksichtigen. Deswegen müssen gesondert Empfehlungen für den niedergelassenen Bereich mit Experten, wie z. B. mit Vertretern der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) sowie der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZÄBV) erarbeitet werden.

Diese Feststellungen wurden mit der Bitte verbunden, dass baldmöglichst eine weitere Sitzung dieser Arbeitsgruppe einberufen wird. Diese Statements sowie detaillierte Anmerkungen im Entwurf der „Gemeinsamen Hinweise und Empfehlungen“ wurden dem BMGS mit Schreiben vom 30. August 2002 zugesandt.

Auf diese Statements der Arbeitsgruppe reagierte Dr. Schaade, neuer zuständiger Referatsleiter des BMGS mit Schreiben vom 20.09.2002. Darin stellte er in Aussicht, dass eine gesetzliche Regelung zur Vermeidung nosokomialer Infektionen durch Hepatitis Viren angestrebt wird. Darüber hinaus gibt er an, dass jeder, der nach § 31 Infektionsschutzgesetz ein Tätigkeitsverbot erhält, auch selbstverständlich nach § 56 Absatz 1, Satz 1 Infektionsschutzgesetz entschädigt wird. Des Weiteren erarbeitet derzeit die Deutsche Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten e.V. (DVV) wissenschaftlich medizinische Kriterien zur Kontagiosität von infizierten Personen im Gesundheitswesen sowie die darauf hin zu treffenden Maßnahmen. Darüber hinaus äußerte er den Wunsch, Vertreter der Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung an der Überarbeitung des Entwurfs zu beteiligen, damit der stationäre und der niedergelassene Bereich berücksichtigt werden können.

Die Rechtsabteilung der Bundesärztekammer, welche die Erarbeitung des Entwurfes beratend begleitet, hat die inhaltlichen Aussagen des Schreibens vom BMGS juristisch geprüft, insbesondere in Fragen der Entschädigungsregelung. Das Ergebnis wird in weitere Diskussionen einfließen. Insbesondere wird noch Erklärungsbedarf durch das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung im Hinblick auf die Entschädigungsregelungen im Sinne des § 57 Infektionsschutzgesetz gesehen. Der Hinweis des BMGS, dass die Deutsche Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten anstrebt, wissenschaftlich-medizinische Kriterien zur Kontagiosität von infizierten Personen im Gesundheitswesen sowie den Krankenhaus-Gremien der Bundesärztekammer wird begrüßt. Jedoch sollte das Ergebnis zur Stellungnahme der Bundesärztekammer vorgelegt werden. Darüber hinaus empfiehlt die Bundesärztekammer, dem Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung, Vertreter der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung in die Arbeitsgruppe einzuberufen, damit der niedergelassene Bereich auch Berücksichtigung im Entwurf finden kann.