Nach § 137 e Abs. 3 Nr. 1 soll der Koordinierungsausschuss „insbesondere auf der Grundlage evidenzbasierter Leitlinien die Kriterien für eine im Hinblick auf das diagnostische und therapeutische Ziel ausgerichtete zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungserbringung für mindestens zehn Krankheiten je Jahr beschließen, bei denen Hinweise auf unzureichende, fehlerhafte oder übermäßige Versorgung bestehen und deren Beseitigung die Morbidität und Mortalität der Bevölkerung nachhaltig beeinflussen kann.“ Eine Verabschiedung dieser Kriterien durch den Koordinierungsausschuss wird zu einer unmittelbaren Verbindlichkeit für die Leistungserbringer (zugelassene Krankenhäuser und Vertragsärzte) führen. Dem Koordinierungsausschuss ist an dieser Stelle vom Gesetzgeber eine Richtlinienkompetenz eingeräumt worden. Neben den Kriterien selbst gibt der Koordinierungsausschuss außerdem nach § 137 e Abs. 3 Nr. 2 „Empfehlungen zu den zur Umsetzung und Evaluierung der Kriterien nach Nummer 1 notwendigen Verfahren, insbesondere bezüglich der Dokumentation der Leistungserbringer“.

Zur Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben konstituierte sich im Februar 2002 im Rahmen des Koordinierungsausschusses der Arbeitsausschuss Kriterien. Die Mitglieder des Arbeitsausschusses sahen sich mit einer Reihe grundlegender Fragen konfrontiert. Als zentrales Problem erwies sich die nur sehr unscharfe Vorgabe des Gesetzgebers bezüglich der Begriffsbestimmung von „Kriterien“. Ein seitens der Bundesärztekammer eingebrachter Vorschlag, den Kriterienbegriff mittels eines durch den Koordinierungsausschuss zu bestellenden Rechtsgutachtens klären zu lassen, fand dort keine ausreichende Unterstützung. Die Bundesärztekammer ließ daher durch ihre eigene Rechtsabteilung einen Vermerk zur Problematik der gesetzlich angeordneten Verbindlichkeit der Kriterien sowie den daraus zu ziehenden Folgerungen anfertigen. Darin wurden die Kriterien als sozialrechtlich verbindliche Orientierungen identifiziert, die jedoch für den Arzt keine Entpflichtung vom ärztlichen Standard bedeuten, der im Rahmen eines Behandlungsauftrages gegenüber einem Versicherten zu wahren ist.

Mit dem Ziel eines exemplarischen Entwurfs beauftragte der Arbeitsausschuss Kriterien eine Arbeitsgruppe mit der konkreten Ausarbeitung für Kriterien für das Krankheitsbild Diabetes mellitus Typ 2 (Die Auswahl dieser Krankheit ist auf die Beschäftigung des Koordinierungsausschusses mit dem Strukturierten Behandlungsprogrammen nach § 137 f für Diabetes mellitus Typ 2 zurückzuführen und folgte damit eher pragmatischen Gesichtspunkten.) Die inzwischen von der Arbeitsgruppe unter Beteiligung der Bundesärztekammer produzierten Vorschläge sind noch nicht abschließend vom Koordinierungsausschuss beraten worden.

Der Arbeitsausschuss Kriterien hatte sich ferner mit Feststellung von Hinweisen auf Unter-, Über-, oder Fehlversorgung als auslösendes Moment der Entwicklung von Kriterien zu beschäftigten. Ausgehend insbesondere vom Band III des Gutachtens des Sachverständigenrats für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 2000/2001, konnten für den Bereich der Diabetikerversorgung in Deutschland zwar entsprechende Hinweise gefunden werden, deren Bewertung erwies sich jedoch als schwierig. An dieser Stelle offenbarte sich ein Mangel an verfügbaren Arbeiten aus dem Bereich der Versorgungsforschung.

Von besonderer Bedeutung war auch die Frage, ob und in welchem Ausmaß die Kriterienentwürfe von Empfehlungen zu deren Umsetzung begleitet sein sollen. Nach intensiven Diskussionen kam der Koordinierungsausschuss zuletzt im Januar 2003 zu dem Standpunkt, die Kriterien nur gemeinsam mit Umsetzungsempfehlungen als Beschlussvorlage zu akzeptieren. Hier und im Zusammenhang mit vorliegenden Fragestellungen (Dokumentation, Evaluation u. a.) sind im weiteren Verlauf des Jahres 2003 noch entsprechende Ausarbeitungen vorzunehmen. Zumindest derzeit ist der in § 137 e formulierte Anspruch einer Kriterienverabschiedung für jährlich mindestens 10 Krankheiten nicht einzulösen.