Zahlreiche Evaluationsstudien zeigen, dass die alleinige Existenz von Leitlinien keinerlei positiven Einfluss auf die Versorgungsqualität hat. Vielmehr müssen gezielte Implementierungsprogramme durchgeführt werden, um ärztliches Verhalten an Empfehlungen zu Leitlinien zu orientieren. Aus diesem Grund hat das ÄZQ bereits 1999 mit weiteren Kooperationspartnern verschiedene Projekte begonnen, bei denen Implementierungsinstrumente beispielhaft erprobt werden. Ziel ist es, insbesondere Ärztekammern und Kassenärztlichen Vereinigungen evaluierte Methoden anbieten zu können.

Auch vor dem Hintergrund der aktuellen Entwicklungen von Disease-Management-Programmen sind Kenntnisse über wirksame und praktikable Implementierungsmaßnahmen von essentieller Voraussetzung um Versorgungsprozesse wirkungsvoll zu beeinflussen.

In der HEP-Studie (Hypertonie Evaluations-Projekt) der Arbeitsgruppe Klinische Gesundheitsökonomie und Qualitätssicherung der Klinik III für Innere Medizin der Universität zu Köln wurde die Compliance von über 25000 niedergelassenen Ärzten gegenüber Hypertonie-Leitlinien untersucht. Insgesamt konnte eine unzureichende Leitlinien Kenntnis nachgewiesen werden, wobei ein eindeutiges Gefälle von spezialisierten Fachärzten (z.B. Kardiologen) über Internisten zu Allgemeinmedizinern zu verzeichnen war. Die Ergebnisse wurde in der Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung publiziert (ZaeFQ (2001) 95:339-344). Im weiteren Verlauf konnten nun weitere Subgruppen anhand ihres Informationsverhaltens identifiziert werden.

Mit einem vom ÄZQ entwickelten Schulungsprogramm, das an die Informationsbedürfnisse der einzelnen Subgruppen angepasst ist, soll nun untersucht werden, ob eine differenzierte Anwenderorientierte Präsentation von Leitlinieninformationen einen Einfluss auf die Leitlinienkenntnis von Ärzten hat. Dies wiederum erlaubt Rückschlüsse auf Zielgruppenorientierte Implementierungsstrategien für Leitlinien.

Auf der Basis der im Clearingbericht Hypertonie bewerteten Leitlinien wurde ein interaktives Leitlinien-Info-Modul entwickelt, das dem Anwender neben Fachinformationen Materialien für ein „Disease-Management-Programm“ vor dem Hintergrund „strukturierter Behandlungsprogramme“ zur Verfügung stellt.

Um die zeitaufwändige Suche nach Informationen zu verkürzen, wurden sogenannte „Szenarien“ verwendet, die praxisrelevante Empfehlungen aufgrund von wenigen charakteristischen Befundkonstellationen ermöglichen. Ein Dokumentationsmodul erfasst die wichtigsten Parameter in übersichtlicher Form, so dass anamnestische Patientendaten und Leitlinienempfehlungen in kurzer Zeit abgefragt werden können. Das ermöglicht die Dokumentation von Patientendaten im Zeitverlauf, was den Besonderheiten bei der Betreuung von Patienten mit chronischen Erkrankungen Rechnung trägt. Darüber hinaus sind Hinweise auf Patienteninformationen und Schulungsprogramme für Patienten verfügbar.

Neben einer inhaltlichen Aktualisierung wurden weitere interaktive Funktionen, wie die Berechnung des kardiovaskulären Risikos, ergänzt.

Darüber hinaus wurde eine Darstellung in prozessorientierter Form hinzugefügt, so dass nun entscheidungsrelevante Informationen in kurzer, übersichtlicher Form verfügbar sind.

Dies wird durch die Einbindung von Grafiken und Illustrationen unterstützt. Diese Erweiterungen können die Anwendbarkeit des Info-Moduls weiter verbessern.

Der Effekt einer solchen Präsentation soll in Hinblick auf die Leitlinienkenntnisse von Anwendern im Rahmen weiterer Untersuchungen im Hypertonie-Evaluations-Projekt der Arbeitsgruppe Gesundheitsökonomie und Qualitätssicherung der Klinik III für Innere Medizin der Universität Köln evaluiert werden.

Derzeit erfolgt die technische und graphische Revision des Info-Moduls, die im 1.Quartal 2003 abgeschlossen werden soll.

Ausgehend von dem Beschluss der Planungsgruppe im Dezember 2000 hatte die Arbeitsgruppe „EDV-gestützte Leitlinienimplementierung“ im Jahr 2001 ihre Arbeit aufgenommen und Anforderungen an ein evaluierbares und sektorenübergreifendes Leitlinienimplementierungsinstrument für evidenzbasierte Leitlinien spezifiziert. Auf der Grundlage einer „knowledge-base“ zum Thema „Hypertonie“ wurden Möglichkeiten der Umsetzung erörtert. Vor dem Hintergrund strukturierter Behandlungsprogramme wurden „Disease-Management“-Elemente in das Instrument integriert. Das Resultat wurde als Leitlinien-Info-Modul „Hypertonie“ in einer ersten Version vor dem Senat für Ärztliche Fortbildung vorgestellt. Eine überarbeitete Version wird im Rahmen des Hypertonie-Evaluations-Projektes der Arbeitsgruppe Klinische Gesundheitsökonomie und Qualitätssicherung der Klinik III für Innere Medizin der Universität zu Köln, das die Leitlinienkenntnisse von niedergelassenen Ärzten in Hinblick auf Hypertonie-Leitlinien untersucht, auf die Anwendbarkeit und Benutzerfreundlichkeit evaluiert. Ziel ist es, die Anwendung von Leitlinien in der täglichen Praxis zu fördern.

Darüber hinaus wurde, wie in der Arbeitsgruppe empfohlen, der Kontakt mit der Arbeitsgruppe um Prof. Ian Purves am Sowerby Centre for Health Informatics in Newcastle, GB intensiviert. Das „Prodigy“-Programm wurde einer Fokusgruppe in Deutschland vorgestellt. Weitere Kooperationen auf inhaltlicher und technischer Ebene sind in Vorbereitung.

Im Rahmen des Projektes Q-med.Doc./UAW sollten ab dem 3.Quartal 2000 evidenzbasierte Leitlinien in ein Dokumentationssystem integriert werden, um bei der täglichen Routinearbeit Hilfestellungen für eine leitliniengestützte Patientenbetreuung zu liefern. Damit würde ein wichtiges Instrument der Leitlinienimplementierung realisiert und evaluiert.

Aufgabe des ÄZQ im Projekt war die Recherche und methodische Bewertung von nationalen und internationalen Leitlinien zu den Diagnosen Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2 und koronare Herzkrankheit und die Unterstützung der Qualitätszirkelarbeit sowie die Unterstützung der Implementierung in die EDV-Umgebung.

Aufgrund der Insolvenz des Projektverantwortlichen wurde das Projekt im Jahr 2002 nicht weiter verfolgt.

Damit Leitlinien besser verfügbar und damit nutzbar gemacht werden können, müssen sie in einer geeigneten Präsentation vorliegen. International wird an Datenmodellen mit der extensible Markup Language (XML) gearbeitet. Auch in Deutschland existieren hierzu umfangreiche Vorarbeiten. Diese könnten in einem Projekt zur Qualitätsförderung in der Medizin durch eine standardisierte Implementierung von Leitlinien zusammengeführt werden.

Aufgabe des ÄZQ in diesem Projekt ist die inhaltliche Erweiterung des Datenmodells um die Bewertungskriterien zur methodischen Qualität von Leitlinien („Checkliste zur methodischen Qualität) und internationalen Bewertungsinstrumenten, wie dem AGREE-Instrument sowie die Integration der Ergebnisse der Qualitätsbewertung von Leitlinien.

In enger Abstimmung mit den beteiligten Projektpartnern und dem Bundesministerium für Gesundheit und Soziales wurde ein Projektantrag erarbeitet und zwischenzeitlich eingereicht.

Mit einem Bescheid wird im 2. Quartal 2003 gerechnet.

Projektpartner:

Universität Düsseldorf, Koordinierungszentrum für Klinische Studien und Funktionsbereich Theoretische Chirurgie der Klinik für Allgemein- und Unfallchirurgie,

Prof. Dr. C. Ohmann, Dr. M. Linzbach, Düsseldorf,

Universität Marburg, Institut für Theoretische Chirurgie, Dr. H. Sitter, Marburg,

Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich-Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF), W. A. Müller, Düsseldorf,

Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), Dr. H-P. Dauben, Dr. A. Rüther, Köln,

Universität Gießen, Institut für Medizinische Informatik, Dr. S. Hölzer, Prof. Dr. J. Dudeck, Gießen.

In Kooperation mit der KV Hessen und der Forschungsgruppe „Primärmedizinische Versorgung“ der Universität zu Köln wird vom BMGS ein Modellprojekt zur Förderung der medizinischen Qualitätssicherung unterstützt. Das Projekt ist auf einen Zeitraum von 3 Jahren ausgelegt und sieht vor, mit den Instrumenten des Leitlinien-Clearingverfahrens Leitlinien in vertragsärztliche Praxen zu implementieren und ein Manual zur Implementierung von Leitlinien in regionalen Versorgungsstrukturen zu entwickeln.

Die Implementierung der im Rahmen des Clearingverfahrens auf Evidenz geprüften und empfohlenen Leitlinien erfolgt durch die Arbeitsgruppe „Hausärztliche Leitlinien“ der KV Hessen mit Hilfe eines speziellen Schulungsprogramms. Die Arbeitsgruppe wird wissenschaftlich unterstützt durch die Forschungsgruppe Primärmedizinische Versorgung und die Clearingstelle des ÄZQ. Ziel dieses Programms ist die Annäherung des Verordnungsverhaltens der Teilnehmer an die Kriterien der adaptierten Leitlinien und eine Optimierung ihres Entscheidungsverhaltens. Die Evaluation erfolgt in einer Vorher- / Nachher- Untersuchung der Verordnungsdaten und in Form von Befragungen der teilnehmenden Ärzte sowie der Patienten.

Die bisher erarbeiteten Leitlinien und ergänzende, ausführliche Leitlinienreporte können über das Internetangebot des ÄZQ unter www.leitlinien.de abgerufen werden.

Nationale Leitlinien können nur dann effektiv ärztliches Verhalten beeinflussen, wenn sie auf die Arbeitsbedingungen der Leistungserbringer angepasst werden (so genanntes Tailoring). Dies gilt für den stationären Bereich genauso wie im ambulanten Bereich.

Vor dem Hintergrund der Einführung der DRGs strukturieren immer mehr Kliniken ihre Prozessabläufe unter Qualitäts- und Kostengesichtspunkten neu und entwickeln Clinical Pathways. Kritikpunkt an den meisten bisherigen Modellen ist jedoch, dass sie mehr den eingefahrenen Abläufen entsprechen statt die aktuellen wissenschaftlichen Ergebnisse zu berücksichtigen. Für den stationären Versorgungsbereich eignet sich deshalb die Ableitung klinischer Behandlungspfade aus Leitlinien.

In Kooperation mit der Sana-Klinikgruppe und dem Deutschen Cochrane-Zentrum erarbeitet das ÄZQ ein Programm zur Entwicklung leitliniengestützter Behandlungspfade.

Als Pilotprojekt wurde die Entwicklung des geplanten Behandlungsablaufes „Einbau einer Hüftgelenksendoprothese“ ausgewählt.

Von einer interdisziplinären Arbeitsgruppen wurden zunächst Behandlungsziele für den „Einbau einer Hüftgelenksendoprothese“ festgelegt und die medizinischen und pflegerischen Eckpunkte definiert.

Aufgabe des ÄZQ ist u.a. die Identifizierung und kritische Bewertung national und international verfügbarer Leitlinien zum Thema „Einbau einer Hüftgelenksendoprothese“ sowie die Zuordnung der externen Evidenz zu den Empfehlungen des Sana-Behandlungspfades.

Der evidenzbasierte Behandlungspfad wird anschließend in die Kliniksoftware integriert.

Dieses Vorgehen führt zur Überprüfung praktizierter Standards mit externer Evidenz, einer Erhöhung der Validität und Transparenz medizinischer Empfehlungen und zu einer gesteigerten Anwenderakzeptanz.

Erste Ergebnisse wurden auf dem Sana-Kongress am 2./3. Dezember in München vorgestellt. Bereits bei der Recherche und Bewertung veröffentlichter Leitlinien wurde deutlich, dass zur Zeit keine evidenzbasierten Leitlinien zu diesem Thema vorliegen, die das Thema umfassend (Diagnostik – OP-Planung – Nachbehandlung) behandeln, obwohl der Einbau von Hüftgelenksendoprothesen in vielen Kliniken zum Standardprogramm gehört und hohe Kosten verursacht. Die überwiegende Zahl der Leitlinien (Recherchezeitraum 1/1992 –10/2002)belegt ihre Empfehlungen nicht mit systematisch recherchierter, zusammengefasster und bewerteter Evidenz. Es liegen jedoch gute, evidenzbasierte Leitlinien und Reviews zu einzelnen Fragestellungen wie z.B. Antibiotikaprophylaxe, Einsatz von Blutpräparaten, Thromboseprophylaxe oder der Auswahl des Prothesentyps vor.

Die Fertigstellung des 1. Behandlungspfades „Einbau einer Hüftgelenksendoprothese“ wird Anfang 2003 erwartet.

Zur Unterstützung der Entwicklung weiterer Behandlungspfade ist die Schulung eines Kompetenz- Teams von Sana-Mitarbeitern in den Methoden und Instrumenten der Evidenzbasierten Medizin in Vorbereitung.

Im Rahmen der Qualitätsoffensive der KBV entwickelt die KBV ein zusätzliches Angebot zur Weiterqualifizierung von Qualitätszirkel-Moderatoren in den KVen.

Die bestehenden Qualitätszirkel haben sich in den letzten Jahren als wirkungsvolles und breit akzeptiertes Instrument zur Qualitätsförderung erwiesen. Dennoch ist die Zirkellandschaft in den einzelnen KVen sehr unterschiedlich. Von „Ärztestammtischen“ bis hin zu strukturiert arbeitenden Pharmakotherapiezirkeln sind hier viele Schattierungen vertreten. Zudem leiden viele bestehende Zirkel unter Routine und einer gewissen „Themenverarmung“.

Die KBV hat vor diesem Hintergrund ein Rahmenkonzept für die Strukturierung der Ausbildung von Qualitätszirkel-Moderatoren entwickelt. Das Konzept sieht vor, die Inhalte an ausgebildete und erfahrene Qualitätszirkelmoderatoren zu vermitteln (Train-the-Trainer). Bislang sind dafür 4 Dramaturgien vorgesehen: Rückmeldeberichte, Evidenzbasierte Medizin und Leitlinien, Patientenfallkonferenz und Praxismanagement (Verfahrensanweisung).

Das Train-the-Trainer Prinzip macht es notwendig, das Konzept in 3 Ebenen aufzubauen und die Lernziele und Inhalte der Ausbildung entsprechend anzupassen.

Zur Umsetzung des Qualifizierungskonzeptes werden die Inhalte ausgehend von der unmittelbaren Zielgruppe, den Tutoren, über die Moderatoren hinweg an die QZ-Teilnehmer vermittelt. Darüber hinaus übernehmen die Tutoren auch die Betreuung der Qualitätszirkelmoderatoren.

Ziel ist es, dabei den Multiplikationseffekt zu nutzen und in relativ kurzer Zeit die Voraussetzungen zur Schulung vieler Qualitätszirkelmoderatoren zu schaffen. Es wird eine flächendeckende Verbreitung von Wissen angestrebt, um ein einheitliches Verständnis bestimmter Sachverhalte zu erreichen. Auf der dritten Ebene erfolgt der Transfer von Kenntnissen und Fähigkeiten im Rahmen der QZ-Arbeit und die Umsetzung in 90-minüti-ge Zirkeleinheiten zu den niedergelassenen Ärzten.

In diesem Rahmen übernimmt das ÄZQ die Entwicklung eines Konzeptes zum Training von Qualitätszirkelmoderatoren in den Gebieten Evidenzbasierte Medizin und Leitlinien.

Dieses Modul verfolgt nicht das Ziel einen vollständigen EbM-Kurs zu ersetzen, sondern soll vielmehr das zur praktischen Einbindung von EbM notwendige „Handwerkszeug“ vermitteln.

Das Angebot der Weiterqualifizierung der QZ-Moderatoren und Tutoren ist daher nicht als Konkurrenzangebot zu den bestehenden EbM-Kursen nach dem Curriculum EbM zu verstehen. Vielmehr sind die Erfahrungen und Anforderungen des Curriculums in die Erarbeitung der Ausbildungsinhalte eingeflossen und wurden in Umfang und Auswahl auf die Zielgruppe zugeschnitten.

Das Konzept wurde mit verschiedenen Zielgruppen (Vertragsärzte, Qualitätssicherungsbeauftragte der KVen, verantwortliche KV-Mitarbeiter für die Qualitätszirkelbetreuung) abgestimmt.

Die 1. Ausbildungsstaffel soll Anfang 2003 beginnen.

In den letzten Jahren wurde an das ÄZQ von verschiedenen Seiten immer wieder der Wunsch herangetragen, Zertifikate für Leitlinien zu vergeben, die den Qualitätskriterien des Clearingverfahrens entsprechen. Vor diesem Hintergrund beschlossen Verwaltungsrat und Planungsgruppe des ÄZQ die Einführung eines „Begutachtungsverfahrens des ÄZQ für ärztliche Leitlinien“. Demnach können Interessenten durch das ÄZQ einzelne Leitlinien gegen Kostenerstattung begutachten lassen. Konkret hat das ÄZQ diese Dienstleistung im Berichtszeitraum für die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) erbracht, die auf der Basis methodisch empfehlenswerter Leitlinien, Qualitätsindikatoren ableitet.