Stellungnahme der Bundesärztekammer gemäß § 137a (3) SGB V zur Version 3.0 der „Allgemeinen Methoden im Rahmen der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung“

06.06.2012

Stellungnahme der Bundesärztekammer gemäß § 137a (3) SGB V zur Version 3.0 der „Allgemeinen Methoden im Rahmen der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung“ [PDF]

Die Bundesärztekammer wurde mit E-Mail vom 12.04.2012 als zu beteiligende Organisation gemäß § 137a SGB V (3) von der AQUA-Institut GmbH zu einer Stellungnahme zum Methodenpapier (Allgemeine Methoden im Rahmen der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung im Gesundheitswesen nach §137a SGB V, Version 3.0) aufgefordert.

Die Bundesärztekammer nimmt zum Methodenpapier wie folgt Stellung:

Zu

1.   Qualität, Qualitätssicherung und Qualitätsförderung im Gesund­heitswesen

1.1. Gesetzliche Grundlage
Qualität und Qualitätsdimensionen

Im Methodenpapier 2.0 hatte das AQUA-Institut ein „Qualitätsmodell“ vorgestellt, das auf dem Health Care Quality Indicator Project der OECD aufbaute, welches dem internationalen Ver­gleich von Gesundheitssystemen dient. Das „Qualitätsmodell“ mit seinen „Qualitätsdimensio­nen“ war bei der Entwicklung der Indikatoren vom AQUA-Institut als zentrales Ordnungskrite­rium propagiert worden. Ein Indikatorset sollte dann als vollständig eingestuft werden, wenn Indikatoren zu allen Qualitätsdimensionen vorlagen. Nach den Erfahrungen der ersten Verfah­ren der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung (sQS) hat das Institut augenscheinlich erkannt, dass das Qualitätsmodell in der Praxis weder bei der Entwicklung noch bei der Be­wertung der Indikatoren sehr viel weiterhilft. Seine Bedeutung wurde daher im Methodenpapier 3.0 zurückgenommen. Man beschränkt sich in Kapitel 1.2 zu Recht auf eine allgemeine Erörte­rung von Qualität und Qualitätsdimensionen.

1.2. Messung der Versorgungsqualität mit Indikatoren

Um mehr als die Hälfte gestrafft wurden die Ausführungen der Version 2.0 zum Einsatz und zum Nutzen von Qualitätsindikatoren. Die Beschränkung auf die kurze Erörterung von Stärken und Schwächen sowie die RUMBA-Regel begrenzen die Propädeutik auf das Wesentliche.

1.3. Anforderungen und Ziele

Das neue Unterkapitel „Anforderungen und Ziele“ beschreibt die zentralen Zielvorstellungen, von denen sich das AQUA-Institut bei der Indikatorenentwicklung leiten lassen will. Es besteht dabei z. T. eine gewisse Redundanz zur RUMBA-Regel in 1.3. Mit der Formulierung, dass die Zeiten „... um die Qualität der Versorgung zu erbringen und zu überprüfen, sachgerecht…“ sein müssten, weist das Institut darauf hin, dass je nach Problemstellung in der sQS ein langer Atem (langfristige Ergebnisbeobachtung) oder eine kurze Reaktionsfähigkeit bei aufgedeckten Missständen notwendig sind. Insbesondere für den letzten Aspekt finden sich aber im Metho­denpapier keine weiteren Ausführungen (z. B Einrichtung einer Watch-Dog-Funktion, die bei Qualitätsmängeln auch unterjährig „Alarm schlagen“ kann).

1.4. Darstellung von Qualitätszielen mithilfe von Behandlungspfaden

Das AQUA-Institut legt im Methodenpapier 3.0 einen besonderen Fokus auf „Behandlungs­pfade“. Der Begriff sollte überdacht werden, da Behandlungspfade in der Regel nicht zur Dar­stellung von Versorgungsdefiziten und zu Qualitätssicherungszwecken verwendet werden (retrospektiv), sondern – z. B im Rahmen der Implementierung von Leitlinien – als Instrument der konsentierten Qualitätsverbesserung von Prozessen (prospektiv). Der Begriff der „Versor­gungsketten“ wäre hier z. B angemessener.

Während der Vorteil einer Pfadorientierung in der Entwicklung von sQS-Verfahren als Visuali­sierung oder als Orientierungsrahmen einleuchtet, wirken die Ausführungen in Kapitel 1.5. überfrachtet, da hier auch Aspekte wie z. B patientenrelevante Endpunkte oder der Einfluss von Prozessschritten auf Qualitätsziele dem Behandlungspfad zugeordnet werden.

1.5. Sektorenübergreifende Qualitätssicherung

Das Unterkapitel zur zentralen Aufgabe des AQUA-Instituts, der sektorenübergreifenden Qua­litätssicherung, beginnt mit einer Darstellung der gesetzlichen Rahmenbedingungen. Eine zitierfähige Begriffsdefinition der sQS fehlt aber.

Auch wäre die Analyse weiterer Aspekte der sQS von Interesse, wie z. B die Überwindung des sektoralen Qualitätsdenkens, die Qualitätsbetrachtung im regionalen Kontext oder das Zusammenspiel zwischen sQS einerseits und Versorgungsforschung oder Versorgungsplanung andererseits. Der Rest des Kapitels beschränkt sich auf eine nahezu philosophischen Erörterung, wie sich das AQUA-Institut bemühe, zur Evidence based Health Care in Deutschland beizutragen und dabei mit den widrigen organisatorischen und politischen Rahmenbedin­gungen zu kämpfen habe. Zwangsläufig könne so kein „Optimum“ erreicht werden.

Eine Vertiefung der wissenschaftlichen Aspekte wäre für dieses Kapitel zu bevorzugen.

1.6. Förderung der Versorgungsqualität

Im Unterkapitel 1.7. wird zu Recht ausgeführt, das externe Qualitätssicherung kein bloßes Mess- und Kontrollinstrument sei, sondern ein Qualitätsförderinstrument. Es sei entscheidend, dass Veränderungsprozesse angestoßen würden.

Als Beispiel für eine Erfolgsgeschichte der Qualitätssicherung wird die externe stationäre Qua­litätssicherung der ambulant erworbenen Pneumonie genannt, die dazu beigetragen habe, die Krankenhaussterblichkeit bei dieser Erkrankung zu senken.

Was genau die Rolle des AQUA-Instituts bei der Qualitätsförderung sein soll, geht aus den Ausführungen nicht hervor. Stattdessen wird mit der ausführlichen Zitation eines Vortrags von Herrn Prof. Schmacke darauf abgehoben, dass gegen Qualitätssicherung und Transparenz „Widerstand aus bedeutenden Teilen der Ärzteschaft“ zu verzeichnen sei und die „Medizin­kultur“ nicht zum QS-Gedanken kompatibel sei.

1.7. Organisation der Qualitätssicherung im AQUA-Institut

Das Unterkapitel über den Aufbau des AQUA-Instituts war im Methodenpapier 2.0 im Kapitel „Hintergrund“ verortet und ist in Version 3.0 bei eher marginalen Veränderungen in das Grundsatzkapitel 1 „Qualität, Qualitätssicherung und Qualitätsförderung im Gesundheitswe­sen“ verschoben worden. Diese Zuordnung wirkt nicht schlüssig und sollte überdacht werden (z. B eigenes Kapitel).

2.   Aufgaben im Rahmen der einrichtungsübergreifenden Qualitätssi­cherung

Erstmals stellt das AQUA-Institut seinen Aufgabenbereich in der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung im Gesamtüberblick, d. h. Weiterführung/-entwicklung der stationären Qua­litätssicherung und Neuentwicklung der sQS, dar. Diese Vorgehensweise ist sehr zu begrü­ßen, da in den früheren Methodenpapierversionen ein Konzept für das Zusammenspiel bzw. den Übergang von alten und neuen Verfahren schwer erkennbar war.

2.1. Beteiligung an der Durchführung der einrichtungsübergreifenden Qualitäts­sicherung

Die im Prinzip sinnvolle gemeinsame bzw. parallele Betrachtung von Aufgaben gemäß Qesü-RL und QSKH-RL führt an einigen wenigen Stellen zu Vermischungen und Ungenauigkeiten. Z. B. ist auf Seite 26, dritter Spiegelpunkt die „Landesarbeitsgemeinschaft“ ein Begriff aus der Qesü-RL, während „direkte“ bzw. „indirekte Verfahren“ Begriffe aus der QSKH-RL darstellen. Auf Seite 27, letzter Absatz werden Abläufe der stationären QS beschrieben („des jeweiligen Krankenhauses“), zuvor aber die Qesü-RL als Quelle genannt. Die Abbildung 3 nennt wiede­rum die QSKH-RL.

Kapitel 2.1.4 nimmt mit einer gemeinsamen Beschreibung von sektorspezifischen und sekto­renübergreifenden Abläufen eine zukünftige zusammengeführte G-BA-Richtlinie vorweg

2.2. Systempflege

Bei der Erörterung, nach welchen Kriterien das AQUA-Institut zu überprüfen gedenkt, ob Qua­litätsindikatoren „sach- und zielgerecht“ sind, wird mit Reeves et al. 2010 eine Literaturquelle genannt, bei der es sich laut Literaturliste um ein unveröffentlichtes Skript handelt. Im Sinne der Transparenz wäre es wünschenswert, sich nur auf Zitationen veröffentlichter Literatur zu beschränken.

In der Version 2.0 des Methodenpapiers waren die „Aufgaben der Systempflege“ – im Sinne einer Überprüfung der Sach- und Zielgerechtigkeit – detailliert beschrieben worden (Kapitel 3.12.1). Es war zwischen „intrinsischen Faktoren“ der Indikatoren und äußeren Rahmenbedin­gungen unterschieden worden. Zur Überprüfung der intrinsischen Faktoren ging man in Ver­sion 2.0 noch von einer tiefergehenden Evaluation der Indikatoren (z. B Nutzen, Fehlanreize, Bedeutung von Indikatoren). In Version 3.0 sind diese Ausführungen nicht mehr enthalten. Man beschränkt sich in der Systempflege auf Änderungen

• am Datensatz, d. h. die Pflege und Anpassung von OPS-/ICD-Kodes und Datenfeldoptimie­rungen,
• an der Berechnung: auf Basis statistischer Kennzahlen.

Lediglich die Aktualisierung von Leitlinien wird im vorliegenden Methodenpapier als Anlass für eine inhaltliche Überarbeitung der Indikatoren angegeben (in 2.3 übrigens nicht als System­pflege, sondern als Weiterentwicklung bezeichnet).

Zusammenfassend hat AQUA das in Version 2.0 gemachte Angebot der regelmäßigen inhalt­lichen Evaluation der Indikatoren im Rahmen der Systempflege – als offenbar nicht leistbar – in Version 3.0 zurückgenommen.

2.3. Weiterentwicklung der externen stationären Qualitätssicherung

Es wird die im G-BA diskutierte ­– und mittlerweile weitgehend konsentierte – Einteilung in Systempflege, sektorspezifische Weiterentwicklung, sektorenübergreifende Erweite­rung/Neuaus-richtung und sektorenübergreifende Neuentwicklung wiedergegeben.

Als sektorspezifische Weiterentwicklungen (bestehender Verfahren) werden in 2.3.1 aufgeführt

• neue Indikatoren,
• neue Instrumente (Routinedaten, Patientenbefragungen),
• überarbeitete Indikatoren (wohl v. a. Zusammenlegung zu Indizes),
• Risikoadjustierungen,
• Zusammenführungen ganzer Verfahren.

Für den Fall der Beauftragung mit Weiterentwicklungsleistungen zu bestehenden Verfahren sieht AQUA erstmals ein Expertenpanel (jetzt „RAM-Panel“ genannt) und verkürzte Bewer­tungsverfahren vor.

2.4. Neuentwicklung von (sektorenübergreifenden) Verfahren

Das AQUA-Institut weist zu Recht auf die Bedeutung eines „hinreichend konkretisierten Auf­trags“ zur Verfahrensentwicklung hin. Dem Auftraggeber G-BA kommt hier eine große Verant­wortung zu.

Zukünftig will das Institut selbst zur Auftragskonkretisierung beitragen, in dem es vor dem endgültigen Auftrag ein Konzept mit Themenerschließung vorlegt. Der aus den ersten Verfah­ren bekannte Scoping-Workshop soll zukünftig vor und nicht nach der Auftragskonkretisierung erfolgen. Es ist sicherlich sinnvoll, dass sich Auftraggeber und Auftragnehmer schon im Vor­feld des eigentlichen Auftrags abstimmen. So lassen sich Missverständnisse und Unklarheiten vermeiden, die sonst in der Folge zu Fehlentwicklungen mit entsprechendem Korrekturauf­wand führen können.

Zur Visualisierung soll der Behandlungspfad dienen. Ob der in Version 3.0 an zentraler Stelle neu eingeführte Behandlungspfad wirklich den gewünschten Effekt hat, muss sich in den nächsten Verfahren zeigen.

Ein guter Ansatz ist der erstmals vorgesehene regelmäßige Einsatz von Fokusgruppen jeweils betroffener Patienten.

In Kapitel 2.4 wird ein Überblick über alle Schritte der Verfahrensentwicklung gegeben, die dann in den folgenden Kapiteln näher ausgeführt werden.

2.5. Öffentliche Berichterstattung

Es werden die verschiedenen Berichte aufgeführt, die das AQUA-Institut schon jetzt im Rah­men der stationären QS erstellt. Das Institut scheint davon auszugehen, dass im sektoren­übergreifenden Setting die gleichen Berichte und die identischen Fristen anfallen werden wie in der stationären QS. Die Festlegungen in Kapitel 2.5 sind detaillierter, als es der Rahmen der Qesü-RL vorgibt. Für innovative Auswertungs- und Berichtsansätze, wie kumulative Auswer­tungen über mehrere Jahre, unterjährige Zwischenauswertungen, Quartalsauswertungen, Adhoc-Onlineauswertungen etc., scheint das Institut hier keinen Diskussionsbedarf zu sehen.

3.   Auswahl und Beteiligung von Experten

3.1. Offenlegung von Interessenkonflikten

3.2. Wissenschaftlicher Beirat

3.3. Scoping-Workshop

3.4. RAM-Panel

3.5. Bundesfachgruppen

Im Kapitel 3.5 werden die Fachgruppen der externen stationären Qualitätssicherung erwähnt. Leider führt das AQUA-Institut nicht aus, ob man für die zukünftigen sektorenübergreifenden Verfahren ein ähnliches Konstrukt plant.

3.6. Expertengruppe Patientenbefragungen

Nach massiver Kritik an der in Version 2.0 vorgestellten Methodik zur Entwicklung von Pati­entenbefragungen hat das Institut das Verfahren erheblich überarbeitet. Das von den Patien­tenvertretungen geforderte Expertengremium für Patientenbefragungen wurde eingerichtet. Im Sinne der Transparenz wäre hier – analog zum Expertenpanel – eine etwas ausführlichere Darstellung zur Besetzung des Gremiums wünschenswert.

3.7. ad-hoc-Arbeitsgruppen

3.8. Sonstige Formen der Einbeziehung von Expertise

Die ersten vorgelegten Entwicklungsberichte haben gezeigt, dass für das AQUA-Institut an vielen Stellen die Unterstützung von Experten hilfreich gewesen wäre, die sich mit den Pra­xisabläufen unmittelbar auskennen und bei der Operationalisierung der Indikatoren hilfreich sind. Anstehende Themen, bei denen methodisches Neuland betreten wird, sind z. B elektro­nische Gesundheitskarte (eGK), Krebsregister und Routinedatenerhebung über die Kassen.

Von einem wissenschaftlichen Institut kann hier erwartet werden, dass es einen „Experten­pool“ zu allen relevanten Themen aufbaut.

4.   Themenerschließungen

4.1. Inhalte einer Themenerschließung

Neben den hier aufgeführten Zielen/Inhalten der Themenerschließung sollte frühzeitig nicht nur ein Feststellen „möglicher Versorgungs- und oder Qualitätsdefizite“, sondern auch eine Gewichtung in Dringlichkeit der Probleme erfolgen. Nicht alle Qualitätsdefizite sind gleich dringlich und rechtfertigen ein u. U. aufwändiges Qualitätssicherungsverfahren. Die Dringlich­keit könnte z. B vom Expertenpanel mit dem Kriterium „Relevanz“ eingeschätzt werden.

4.2. Recherche nach Evidenz

4.3. Kontextinformationen

Der Anspruch eines „tagesaktuellen Wissenstandes“ erscheint angesichts der bisherigen Er­fahrungen mit dem Gesamtverfahren überambitioniert. Im Gegenteil sollte die Aufgabenstel­lung des Instituts, nämlich die Qualitätssicherung auf Basis gesicherten Wissens, nicht mit einer Registerfunktion mit explorativen Fragestellungen verwechselt werden. Selbstverständ­lich ist aber eine regelmäßige Überprüfung der Gültigkeit der Indikatoren nach Inbetriebnahme unabdingbar (siehe Systempflege).

In 4.3.2 wird ein wichtiger Punkt angesprochen: Die Anwendbarkeit von Indikatoren aus ande­ren Gesundheitssystemen im deutschen Kontext. Wie soll dies überprüft werden? Systemati­sche Kriterien wären hier hilfreich.

Die Bildung von Fokusgruppen (4.3.3) ist eine wichtige Neuerung gegenüber Version 2.0. Ge­genwärtig werden die Befragungsinstrumente zeitlich deutlich später als die Indikatoren entwi­ckelt. Zukünftig sollten die Entwicklungsberichte neuer sQS-Verfahren auch schon die Ergeb­nisse der Fokusgruppen beinhalten.

4.4. Grenzen der Themenerschließung

4.5. Behandlungspfade als Kernelement der Indikatorenentwicklung

Die Verwendung des neu bei AQUA eingeführten Begriffs „Behandlungspfad“ erscheint nicht unproblematisch. Es soll sich um den „kleinsten gemeinsamen Nenner“ zwischen Behandlungspfaden in Einrichtungen, Leitlinien und der Qualitätssicherung handeln.

Ob diese Vermischung von der Deskription real existierender Versorgung (analog zur Darstel­lung von Versorgungsabläufen in der Versorgungsforschung) einerseits und idealtypischen geplanten Abläufen (z. B als Instrument des Qualitätsmanagements oder der Leitlinienimple­mentierung) andererseits, gelingt, bleibt offen. Anders ausgedrückt hat die externe Qualitätssi­cherung im PDCA-Zyklus die Aufgabe des „Check“ und nicht des „Plan“.

Nichtsdestotrotz ist die Visualisierung der Versorgungskette sicherlich ein hilfreiches Instru­ment, um die Diskussion zu fokussieren.

Das „Qualitätsmodell“ wird in diesem Methodenpapier erneut bemüht und mit dem Behand­lungspfad kombiniert. Die Qualitätsdimensionen (Version 2.0) heißen nun „Zielkategorien“ Die auch in den letzten Entwicklungsberichten zu beobachtende wiederholte Umbenennung zent­raler Begriffe beim AQUA-Institut wirkt eher verwirrend als erhellend. Übrigens ist an anderen Stellen des Methodenpapiers, wie z. B bei der Suchstrategie (S. 53) oder dem Indikatorenblatt (Seite 59) weiter die Rede von „Qualitätsdimension“.

Gerade die hier dargestellte „endoprothetische Versorgung des Hüftgelenks“ eignet sich nicht besonders gut für einen beispielhaften Behandlungspfad, da auftragsbedingt die operative Maßnahme (Hüftendoprothese) und nicht die zugrunde liegenden Erkrankungen (Koxarthrose, Hüftfraktur) die Bezugspunkte des QS-Verfahrens sind.

Der elektive Eingriff bei Koxarthrose hat einen anderen Versorgungweg als der Eingriff bei Sturz mit Fraktur. Die Patientenklientel ist ähnlich, aber nicht deckungsgleich. Die osteosyn­thetische Versorgung der Hüftfraktur muss zudem gänzlich ausgeblendet werden, da sie nicht im Auftrag enthalten ist.

5. Indikatorenrecherche

5.1. Indikatorenrecherche bei Institutionen und Agenturen des Gesundheitswe­sens

5.2. Systematische Literaturrecherche

Es wäre von Interesse, ob über das Embase-Portal auch andere Datenbanken als Medline eingebunden werden. Zum Thema Patientenbefragung dürfte z. B auch die Recherche in PsycLit, PsycINFO etc. von Nutzen sein.

Positiv hervorzuheben ist, dass eine einfache, aber effektive Überprüfung des Suchmodells mit einem Testset von Publikationen aus der vorherigen Themenerschließung vorgestellt wird.

6. Vom Indikatorenregister zum empfohlenen Indikatorenset

6.1. Filterung des vorläufigen Indikatorenregisters

Das AQUA-Institut schlägt hier erstmals die Filterung recherchierter Indikatoren nach fünf Kri­terien (im Text ist z. T. die Rede von vier Kriterien, es werden aber fünf genannt) vor. Beson­ders wichtig ist das Kriterium der Operationalisierbarkeit. Es ist geplant, nur dann Indikatoren nicht in das Register aufzunehmen, wenn zwei Projektmitarbeiter unabhängig voneinander alle vier/fünf Kriterien als nicht erfüllt ansehen. Das verwundert, da schon Kriterium 1 (Bezieht sich der Indikator auf die Zielpopulation) eigentlich selbstverständlich erfüllt sein sollte.

Es wäre in jedem Fall hilfreich, wenn diese Ersteinschätzung der Indikatoren nach Kriterien in den Entwicklungsberichten transparent dargestellt würde.

6.2. Ergänzungen des Registers

Richtigerweise wird ausgeführt, dass vorhandene Indikatoren oft nicht ausreichen. Die Indikatoren aus der Literatur stammen oft aus dem Kontext eines anderen Gesundheitssystems. Oft gibt es aber gar keine Indikatoren. Die Rede ist hier von „Aspekten des Behandlungspfades“, die nicht abgedeckt seien. In den ersten Entwicklungsberichten war der Abdeckungsgrad der „Qualitätsdimensionen“ das (leider wenig hilfreiche) Kriterium für den Vollständigkeitsgrad des entwickelten Indikatorensets. Ob die Diskussion über die richtige Zahl von Indikatoren in ei­nem Qualitätssicherungsverfahren überhaupt zielführend ist, darf bezweifelt werden. Auch wenige, aber punktgenaue Indikatoren können ausreichen. Es müssen nicht unbedingt zu jedem Aspekt der Qualität Daten erhoben werden. Zudem müssen nicht alle Aspekte mit dem Instrument der edv-gestützten Vollerhebung erfasst werden. Auch gezielte Stichprobenerhe­bungen als erster Schritt sind für einzelne Aspekte denkbar.

Die zitierte Literaturstelle (6.2.1) müsste nach Literaturliste lauten: „Kötter et al. 2011“.

Der Vorschlag, Leitlinienautoren bei Vorliegen aktueller hochwertiger Leitlinien in das Exper­tenpanel einzubeziehen, ist zu begrüßen. Vielleicht wäre es für das AQUA-Institut hilfreich, nicht auf deren Teilnahme an der Ausschreibung zum Expertenpanel zu warten, sondern selbst aktiv auf die Fachgesellschaften zuzugehen.

An dieser Stelle wäre zu erwähnen, dass die frühzeitige Einbindung von Qualitätssicherungs­experten in die Leitlinienerstellung und die Formulierung erster Indikatoren in der Leitlinie selbst die effektivste Form der Verbindung von Leitlinie und Qualitätssicherung wären.

Der aus der Biochemie stammende Begriff der De-novo-Synthese sollte nicht überstrapaziert werden, da damit eigentlich die Neukomposition natürlich vorkommender Substanzen aus ihren Bestandteilen gemeint ist. Letztlich gibt es eigentlich keinen Grund, „Ableitung von Indikatoren aus Leitlinien“ und „Neuentwicklung von Indikatoren“ zu trennen.

Im Kapitel 6.2.3 stellt das Institut richtigerweise fest, dass in den ersten sQS-Verfahren die Formulierung einzelner Indikatoren für die Patientenbefragung durch das Expertenpanel der methodisch falsche Weg war. An Stelle der Indikatoren treten zukünftig die durch die Frage­bögen gemessenen (Teil-)Konstrukte.

6.3. Operationalisierung der Indikatoren des Registers

Im letzten veröffentlichten Abschlussbericht (Hüft-TEP) waren noch folgende Felder auf dem Indikatorblatt enthalten:

• Verantwortung
• Quelle des Indikators

Es ist zu begründen, warum diese Felder entfallen sollen.

6.4. Würdigung des Indikatorensets

Nicht alle Indikatoren sind gleich relevant, da auch die zugrundeliegenden Qualitätsdefizite nicht gleich schwerwiegend sind. Gleiches gilt für die Operationalisierbarkeit. Ein bewertendes Raster von Nutzen/Relevanz einerseits und Aufwand/Operationalisierbarkeit andererseits wäre für den Auftraggeber G-BA sehr hilfreich bei der Entscheidung zur Umsetzung.

7. Auswahl und Bewertung von Indikatoren

7.1. RAND Appropriateness Method (RAM)

Das Expertenpanel sollte die Möglichkeit haben, zum Endprodukt seiner Entwicklungsarbeit (dem Vorbericht) Stellung nehmen zu können.

7.2. Qualitätsbewertung von Indikatoren: Bewertungskategorien und Gütekrite­rien

Zum Gütekriterium der Praktikabilität sollte auch die Operationalisierung der Auslösung gehö­ren. Dieses Problem wird gegenwärtig in den frühen Entwicklungsschritten beim AQUA-Institut noch völlig ausgeblendet.

Zu Kapitel 7.2.4: Hier sind 7 Schritte zur Risikoadjustierung aufgeführt. Dabei sollen wohl Schritt 1 bis 3 während der Entwicklung im Expertenpanel und die Schritte 4 (oder 5?) bis 7 zeitlich danach stattfinden. Das Risikoadjustierungsmodell (Schritt 5) dürfte jedenfalls erst mit realen Daten der Qualitätssicherung berechnet werden können. Hier wäre eine genauere Dar­stellung der Zeitachse hilfreich.

Auch bei Kapitel 7.2.5 ist unklar, ab wann die Überprüfung der statistischen Gütekriterien ein­geführter Indikatoren erfolgen soll und ob dies als ein automatischer Schritt der Systempflege geplant ist. Gleiches gilt für Kapitel 7.2.6. Genau darzustellen ist, ob es sich um einen fest eingeplanten Evaluierungsschritt zu einem Zeitpunkt X nach Start des sQS-Verfahrens handelt.

8. Umsetzung von Entwicklungsleistungen

8.1. Informationstechnische Aufarbeitung

8.2. Machbarkeitsprüfung

Gegenüber der ausführlichen Darstellung der XML-basierten Spezifikation fallen die Ausfüh­rungen zur Machbarkeitsprüfung recht knapp aus. Hier hätte die genaue Vorgehensweise auf Basis der ersten Erfahrungen aus den Verfahren Konisation/Kataraktoperation/PCI genauer erörtert werden können. Die Auslösung, die sich als Kernproblem in den ersten Verfahren erwiesen hat, sollte bereits in der Machbarkeitsprüfung getestet werden. Die alleinige Erpro­bung im Probebetrieb dürfte zu spät sein.

8.3. Probebetrieb

Neben der stichpunktartigen Aufzählung der Ziele der Probetriebe hätte hier kurz dargestellt werden können, wie das AQUA-Institut mit dem Bericht vom Probebetrieb eine Bewertung des Verfahrens vornehmen bzw. Empfehlungen zur Modifikation (der Datensätze, ggf. auch der Indikatoren) abgeben will. Der G-BA benötigt als Auftraggeber hier eine solide Entscheidungs­grundlage, um über die flächendeckende Einführung des Verfahrens entscheiden zu können

9. Erhebungsformen und -instrumente

Mit „Identifizierung dokumentationsrelevanter Leistungen“ sind die Auslösekriterien der QS-Dokumentation gemeint. Die in der aktuellen Diskussion gängigen und auch an anderer Stelle im Methodenpapier verwendeten Begriffe „Auslöser“ bzw. „QS-Filter“ sollten zumindest er­wähnt werden. Es wird üblicherweise in die Auslösung der Index-Leistung und des Follow-Ups unterteilt. „Identifizierung dokumentationsrelevanter Patienten“ ist zudem unpräzise formuliert.

Zur Nutzung „standardisierter“ Abrechnungsdaten: Ein wesentliches Problem dabei ist, dass sich die Anwendung der ICD-, OPS- und EBM-Kodierung nach dem jeweiligen Kodier-Regel­werk, also nach Abrechnungsgesichtspunkten, richtet. Z. B. werden Nebendiagnosen nur ko­diert, wenn sie abrechnungsrelevant sind. Zur Risikoadjustierung auf Basis von Routinedaten wäre aber eine Kodierung aller Nebendiagnosen hilfreich. Die Verwendung zu Qualitätssiche­rungszwecken könnte erheblich optimiert werden, wenn die Kodierrichtlinien auch die Anforde­rungen der externen Qualitätssicherung berücksichtigen würden. Die Entscheidung dazu liegt sicher nicht in den Händen des AQUA-Instituts, das Thema könnte aber hier erwähnt werden. Ein erster Schritt ist zum Beispiel die Einführung des Diagnosenzusatzkennzeichen „present on admission“ (poa) in der Qualitätssicherung Dekubitusprophylaxe.

9.1. Datenerhebungen in ambulanten und stationären Einrichtungen

In Kapitel 9.1.3 werden die Probleme der QS-Auslösung, die v. a. im vertragsärztlichen Be­reich bestehen, zutreffend beschrieben. Kapitel 9.1.4 und 9.1.5 klingen allerdings eher wie ein Resümee der Resignation als ein Konzept zur Problemlösung.

Erstaunlicherweise wird die Option eines QS-Markers auf der eGK gar nicht erwähnt. Da diese Option – wenn überhaupt – erst in einigen Jahren zur Verfügung stehen dürfte, könnte ein Stufenkonzept z. B mit unsicherer Auslösung (und damit geringerer Vollzähligkeit) als Stufe 1 und einem QS-Marker als Stufe 2 diskutiert werden.

Auch unterstützende Maßnahmen für das Follow-Up hätten in diesem Kapitel erwähnt werden können, wie z. B Patientenpässe o. ä., die ggf. auch die Patientencompliance verbessern würden (denn der Patient, der nicht zur Nachuntersuchung kommt, entgeht dem Follow-Up der Qualitätssicherung).

Die Ausführungen zeigen zudem, dass die QS-Auslösung als Aspekt der Operationalisierung eines Indikators ein wichtiges Entscheidungskriterium zu deren Einführung sein sollte.

9.2. Patientenbefragungen

Im dritten Spiegelpunkt wird dargestellt, dass der Einrichtungsbezug nur für die Einrichtung gegeben sei, welche die Indexleistung durchführt. Das ist zwar in der Regel richtig, hängt aber vom Erhebungsmodus ab. Bei einer Befragung der Patienten durch die Kassen könnte man z. B die Ergebnisse durchaus auf mehrere Leistungserbringer der Versorgungskette beziehen. Bei Erkrankungen mit langem Behandlungsverlauf (z. B Kolorektales Karzinom) ist darüber hinaus auch eine (ggf. zusätzliche) Befragung durch den nachbehandelnden Arzt denkbar.

Zur Expertengruppe Patientenbefragungen: Ggf. wäre es für die Erstellung eines verfahrens­spezifischen Fragebogenteils hilfreich, jeweils einen Vertreter der Betroffenen (Selbsthilfe­gruppe etc.) mit in die Sitzungen einzuladen.

Bei der Beschreibung der Befragungsdurchführung wird die Verteilung der Bögen durch den Leistungserbringer beschrieben. Für die Stichprobenziehung gilt das gleiche Problem der Auslösung, wie zuvor für die QS-Dokumentation beschrieben. V. a. im vertragsärztlichen Bereich kann u. U. nicht automatisch ausgelöst werden, welche Patienten einzubeziehen sind.

In einigen QS-Verfahren werden „indirekte Vergleiche“ vorgeschlagen (9.2.1.2), d. h. Befra­gungen vor und nach der Behandlung. In diesen Fällen könnte sich die „Auslösung“ der Befra­gung als schwierig gestalten, wenn es nicht gelingt, die Bögen rechtzeitig vorher ausfüllen zu lassen. In Kapitel 9.2.2.1 müsste noch die Fragebogenverteilung vor den Behandlungen be­schrieben und in der Liste für Ausschlussgründe von Patienten (9.2.2.2) diese Problematik ergänzt werden.

Im Kapitel 9 werden detailliert die weiteren geplanten Abläufe der Patientenbefragung darge­stellt. Die Kardinalfrage, wozu dieses Qualitätssicherungsinstrument genutzt werden soll, wird aber kaum diskutiert. Beispielsweise würden in einem QS-Verfahren Hüft-TEP von über 1 100 Krankenhäusern in Deutschland in einer Vollerhebung die elektronischen QS-Daten von über 200 000 Patienten erhoben, aber nur von 32 (64?) Einrichtungen Patientenbefragungs­daten (geplante ca. 1 800 Patienten) eingesammelt.

Im Methodenpapier hätten durchaus die langjährigen Erfahrungen der Qualitätssicherung der Rentenversicherung Erwähnung finden können. Hier werden auf Basis von Daten unterschied­licher Herkunft – auch aus Patientenbefragungen – Einrichtungsprofile (so genannte Qualitäts­synopsen) erstellt. Diese werden mit Referenzklinken verglichen. Diese Profile könnten sowohl für das interne QM der Einrichtung genutzt werden, als auch für den Dialog zwischen Kosten­träger und Einrichtung.

Hinweis: Auf Seite 83, erster Spiegelpunkt: streiche „zur Durchführung“, setze „durch Durch­führung“.

9.3. Routinedaten der Krankenkassen

Zum Einfluss der Kodierrichtlinien siehe Anmerkung zu 9.1. Die Ausführungen stellen eine gute Kurzübersicht über die allgemeinen Möglichkeiten der Qualitätssicherung mit Routineda­ten dar. Allerdings wird daraus nicht deutlich, nach welchen Kriterien das AQUA-Institut zu­künftig verfahrens- oder indikatorweise entscheiden will, ob eine Nutzung von Routinedaten möglich ist oder eine gesonderte Datenerhebung notwendig wird.

Die Nutzung der Daten nach § 303e SGB V (unter 4.3.4 erwähnt) hätte kurz diskutiert werden können, auch wenn Details der Umsetzung hier noch unklar sind.

Anmerkung S. 93: Gemeint ist § 21 Abs 3a KHEntgG

9.4. Stichproben

In dem Kapitel wird ausführlich dargelegt, welche methodischen Schwierigkeiten sich bei Stichprobenziehungen aus einer Grundgesamtheit ergeben. Am Ende kommt man zu dem Schluss, dass die Entscheidung für Stichprobenziehung oder Vollerhebung vom Ziel der Qua­litätssicherung abhänge.

Das Institut versäumt die Angabe von konkreten Beispielen. So wäre z. B stichhaltig zu be­gründen, warum die ersten sektorenübergreifenden Verfahren ausschließlich über Vollerhe­bung laufen sollen. Das Gebot von § 299 (1) SGB V, „in der Regel die Datenerhebung auf eine Stichprobe der betroffenen Patienten zu begrenzen“, wird aktuell systematisch konterkariert.

Die Ausführungen in Kapitel 9.4. dürften zudem im Wesentlichen im Kontext von Studien gültig sein. Dass die gesetzliche externe Qualitätssicherung auch mit anderen Zielen als nur der möglichst repräsentativen Darstellung von Qualitätsunterschieden (eine typische Fragestellung der Versorgungsforschung) durchgeführt wird, wird hier ausgeblendet. Stichprobenartige ge­setzlich legitimierte Qualitätsüberprüfungen sind jahrzehntelang gelebte Praxis. Zu nennen sind neben den erwähnten Stichproben der KVen im vertragsärztlichen Bereich auch andere Bereiche wie z. B die Qualitätssicherung der Rehabilitation, die Qualitätssicherung der Ärztli­chen Stellen gemäß Röntgenverordnung oder Ringversuche bei Laboratorien.

Es bleibt im Unklaren, warum Patientenbefragungen grundsätzlich mit Stichproben auskom­men sollen. Die Argumentation im Kapitel 9.2, man könne mit Stichproben beginnen und spä­ter auf Vollerhebung wechseln, könnte auch für die datengestützte Qualitätssicherung gelten.

Gänzlich fehlen im Methodenpapier nähere Ausführungen zu einem Instrument, das AQUA in seinen Entwicklungsberichten zur Arthroskopie und zum Kolorektalkarzinom vorgeschlagen hatte: die stichprobenhafte Analyse von Pathologieberichten, Arthroskopieberichten etc. Die­ses Instrument firmierte zuletzt unter der Bezeichnung „externe Begutachtung (Peer Review)“.

9.5. Datenvalidität und Dokumentationsqualität

Das Kapitel enthält Ausführungen über mögliche Kriterien zur Überprüfung der Datenvalidität. Welche von diesen Kriterien AQUA einsetzen will (auch „Replikation bekannter Korrelationen“, Dublettenüberprüfung?) bleibt offen.

Bei der Bewertung der Prüfkriterien beschränkt man sich auf mögliche Auffälligkeitsgrenzen. Völlig außer Acht gelassen wird aber die Problematik, die sich im sektorenübergreifenden Kontext ergibt. Wie soll die Vollzähligkeit bei unsicherer Auslösung überprüft werden? Hier müssen u. U. andere Spielräume der Vollzähligkeit akzeptiert werden. Wie ist das Verständnis von Vollzähligkeit im vertragsärztlichen Bereich, wo Abrechnungs- und Qualitätsdaten quar­talsweise übermittelt werden? Wie wirken sich hier Nachlieferungen/Stornierungen von Da­tensätzen aus?

Anmerkung zur Terminologie: Aktuell wird von AQUA selbst der Begriff „Statistische Basis­prüfung“ verwendet (http://www.sqg.de/ergebnisse/datenvalidierung/datenvalidierung.html). Dass diese identisch mit der „Auffälligkeitsprüfung“ ist, führt ggf. zur Verwirrung. Eine einheitli­che Begriffsverwendung wäre sinnvoll.

10. Auswertungskonzepte

10.1. Rechenregeln

10.2. Risikoadjustierung

Zur Anmerkung, dass „die Risikofaktoren, die für die Adjustierung verwendet wurden, bei den Ergebnissen der einzelnen Qualitätsindikatoren ausgewiesen“ würden, ist festzustellen, dass dies leider gegenwärtig nicht der Fall ist. Z. B. wurden in den AQUA-Bundesauswertungen 2010 HCH und 21/3 bei den Indikatoren Inhospitalletalität nach Koronarchirurgie bzw. nach PCI die einzelnen Risikofaktoren (und deren Gewichte im Modell) leider nicht angegeben.

Ergänzend zu den z. T. sehr detaillierten Ausführungen zur Methodik der Risikoadjustierung in diesem Kapitel stellt sich die Frage, wie die angekündigte Risikoadjustierung in der Patienten­befragung erfolgen soll. In Verbindung mit Kapitel 9.4 wäre zu klären: Ist für eine Risikoadjus­tierung zwangsläufig eine Vollerhebung notwendig oder kann sie auch mit stichprobenartig gewonnenen Daten durchgeführt werden?

10.3. Area-Indikatoren

Die Ausführungen zu Area-Indikatoren müssen allgemein gehalten sein, da praktische Erfah­rungen im Rahmen der Qualitätssicherung kaum existierten. Die Grenzen zwischen Qualitäts­sicherung und Gesundheitsberichterstattung bzw. Versorgungsforschung sind hier fließend. Diskutiert werden könnte die Anwendung von Area-Indikatoren als Aufgreifkriterium für weitere leistungserbringerbezogene QS-Maßnahmen (z. B durch Stichproben).

10.4. Qualitätsindizes

Gegen die Zusammenfassung seltener Komplikationen zu einer gemeinsamen Kennzahl ist grundsätzlich nichts einzuwenden, wenn die hier aufgeführte Gewichtung der Komplikationen einberechnet wird und die einzelnen Komplikationsraten weiterhin zusätzlich dargestellt wer­den. Dennoch ist der Begriff „Qualitätsindex“ schlecht gewählt, da er im nicht-medizinischen Kontext, z. B in der Betriebswirtschaft, mit anderen Inhalten belegt ist. Da es sich um eine Zusammenfassung von Komplikationen handelt, wäre z. B der Begriff „Komplikationsindex“ angebracht. Der Begriff suggeriert zudem eine höhere Wertigkeit als ein Qualitätsindikator. Er ist aber – genau genommen – eine Notlösung bei niedriger Prävalenz von Komplikationen.

10.5. Referenzbereiche

Die Unterscheidung in Toleranzbereich und Zielbereich (vom BQS-Institut eingeführt und vom AQUA-Institut übernommen), hätte hier erwähnt werden können. Die alleinige Konzentration auf Referenzbereiche lässt den Grundgedanken des Benchmarkings außer Acht, nämlich des Lernen von den Besten. Dieser Gedanke (Förderung vor Sanktion), der schon in den tragen­den Gründen der Qesü-RL verankert ist, wäre einer Erwähnung im Methodenpapier wert ge­wesen.

10.6. Verlängerung der Analyseintervalle (Datenpooling)

Neben den abgebildeten Grafiken, welche die Leistungserbringer über den Zeitverlauf hinweg betrachten, hätte dieses Kapitel auf Langzeitbeobachtungen der Patienten, einem Kernanlie­gen der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung, eingehen können. Ein Beispiel sind Ka­plan-Meier-Kurven als Überlebenszeitanalysen.

Das AQUA-Institut geht im Kapitel 10 überhaupt nicht darauf ein, wie (innovative) Auswertun­gen im sektorenübergreifenden Kontext die n:m-Beziehung zwischen den an der Versor­gungskette beteiligten Leistungserbringern auflösen könnten.

11. Qualitätsinformationen und Berichterstattung

Die Studien von Fung et al. 2008 und Ketelaar et al. 2011 haben sicher nicht die Qualitätsbe­richte der Krankenhäuser in Deutschland zum Thema. Darum sollte der Satz getrennt werden. Vielleicht wäre es überhaupt angebracht, internationale Erfahrungen und Erfahrungen im deutschen Gesundheitssystem in der Darstellung zu trennen.

11.1. Adressaten der Berichterstattung des AQUA-Instituts

Die Unterscheidung in verschiedene Adressaten für die Berichterstattung der Qualitätssiche­rung ist sinnvoll. Warum allerdings Patienten und deren Angehörige von der Gruppe der Laien unterschieden werden sollen, ist nicht ganz klar. Diese beiden Gruppen könnten sicher zu­sammengefasst werden. In beiden Fällen ist eine vereinfachende Darstellung angebracht.

Der Begriff „praktizierender Arzt“ (S. 117) ist etwas unglücklich gewählt, da er in der Regel auf niedergelassene Allgemeinmediziner bezogen wird. Gemeint ist wohl „klinisch/in der Patien­tenversorgung tätiger Arzt“. Übrigens dürfte die Erläuterung der Ergebnisse gegenüber der Öffentlichkeit auch für Ärzte interessant sein. Verzichtet werden kann bei dieser Zielgruppe lediglich auf die medizinischen Erläuterungen.

11.2. Berichtsformen

Leider werden die Ärzte dezidiert aus der Zielgruppe des „deutlich ansprechender gestalteten Qualitätsreports“ herausgenommen. Das ist bedauerlich, denn sie sind die eigentliche primäre Zielgruppe der externen Qualitätssicherung.

Zum Internetauftritt zur Versorgung der Frühgeborenen in deutschen Krankenhäusern: Der Auftrag von AQUA bezieht sich auf die laienverständliche Darstellung von Kennzahlen. Ob dies wirklich die „drängendste Frage“ der werdenden Eltern beantwortet „in welchem Kranken­haus finde ich die beste Qualität?“, bleibt dabei offen.

12. Glossar

Das neunseitige Glossar stellt eine deutliche Verbesserung gegenüber dem Methodenpapier 2.0 dar.

Abkürzungsverzeichnis

• DKG: Die Übersetzung in Deutsche Krebsgesellschaft ist zwar richtig. Im Text ist aber die Deutsche Krankenhausgesellschaft gemeint.
• GOP: Der Begriff kommt im Methodenpapier gar nicht vor. Vermutlich war damit ursprüng­lich im Kontext der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung auch nicht die Gebühren­ordnung der Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendpsychothera­peuten sondern die Gebührenordnungsposition gemeint.
• EORTC, IQOLA, ISPOR, Leapfrog, PVS: Diese Organisationen kommen im Methodenpa­pier nicht vor.
• BITV: kommt im Methodenpapier nicht vor
• KZBV: Hier wäre auch die KBV erwähnenswert
• Medline: ist die bibliographische Datenbank der National Library of Medicine (NLM), aber nicht mit dieser gleichzusetzen.

Die zahlreichen im Text nicht mehr vorhandenen Abkürzungen sind vermutlich ein Beleg für die grundlegende Überarbeitung des Methodenpapiers. Das Abkürzungsverzeichnis sollte aktualisiert werden.

Zusammenfassung

Das AQUA-Methodenpapier 3.0 stellt eine deutliche Weiterentwicklung gegenüber der Version 2.0 dar. Die Kapitelstruktur wurde verändert und ist nun besser nachvollziehbar. Der Inhalt nahezu aller Kapitel ist grundlegend überarbeitet worden. Dabei konnte das AQUA-Institut anscheinend von den Erfahrungen der ersten Verfahrensentwicklungen profitieren. Positiv hervorzuheben ist ein stringenterer Stil des Methodenpapiers, der zielgerichteter wirkt als in der letzten Version. Auf propädeutische Ausführungen wird weitgehend verzichtet.

Gut gelungen ist die Integration von sektorspezifischer und sektorenübergreifender Qualitäts­sicherung jeweils in die einzelnen Kapitel.

Ob sich das neue Element des Behandlungspfades bewährt, an dem sich die Entwicklungsar­beit der zukünftigen sektorenübergreifenden Verfahren orientieren soll, bleibt abzuwarten.

Die Rolle der Themenerschließung wird richtigerweise neu definiert. Sie soll zukünftig vor der endgültigen Auftragserteilung erfolgen und den Auftrag präzisieren.

Kritisch anzumerken sind v. a. folgende Punkte:

• QS-Auslösung
  Unzureichend wirkt die Diskussion der QS-Auslösung. Die zentrale Problematik der Me­thodik der Langzeitverfolgung wird zwar zutreffend dargestellt, ein Konzept zur Lösung ist aber allenfalls in Ansätzen erkennbar.
• Auswertungskonzept.
  Zwar werden verschiedene Möglichkeiten der Auswertung vorgestellt. Ein Konzept, wie die sektorenübergreifenden Aspekte der Qualitätssicherung adäquat dargestellt werden kön­nen (Stichwort Zurechenbarkeit), geschweige denn, wie ein Strukturierter Dialog durchge­führt werden könnte, fehlt aber.
• Datenvalidierung
  Das Problem der mangelnden Vollzähligkeit bei ungenauer Auslösung wird nicht diskutiert.
• Stichprobenerhebung
  Aus den allgemeinen Ausführungen zu den Nachteilen von Stichprobenerhebungen ist nicht zu ersehen, wie die Auflagen in § 299 SGB V erfüllt werden sollen.
• Peer Review
  Das Instrument, das vom AQUA-Institut selbst in Abschlussberichten vorgeschlagen wird, findet keine Würdigung im Methodenpapier.
• Nutzen/Aufwand-Bewertung
  Es fehlt eine klare Entscheidungshilfe für den Auftraggeber G-BA, welche Indikatoren aus den Entwicklungsberichten umgesetzt werden sollten. Eine systematische Bewertung von Aufwand (Dokumentationsaufwand/ Auslösungsgenauigkeit) und Nutzen (Relevanz des Qualitätsproblems) könnte hier hilfreich sein.

Insgesamt liefert Version 3.0 des AQUA-Methodenpapiers aber eine deutlich bessere Grund­lage als frühere Versionen für die Weiterentwicklung der sektorenübergreifende Qualitätssi­cherung.

Berlin, den 06.06.2012
i. A. Dr. med. Oliver Boy, M. A.
Referent
Dezernat 3

• Weitere Informationen des AQUA-Instituts:
  www.sqg.de/hintergrundinformation/methodenpapier/index.html