TSVG15.08.2018

Montgomery: "Politik muss sich gegen Kassen-Lobby durchsetzen"

Berlin - „Licht und Schatten“ sieht Prof. Dr. Frank Ulrich Montgomery, Präsident der Bundesärztekammer (BÄK), in dem Entwurf des Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG). „Die Frage, ob das ein gutes oder schlechtes Gesetz ist, wird in der Umsetzung zu beantworten sein“, sagte Montgomery in einem gemeinsamen Interview mit dem Vorsitzenden der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Dr. Andreas Gassen, im Deutschen Ärzteblatt (Heft 33-34 / 2018) . Problematisch schätze er die Regelungen zu den Mindestsprechstunden und den offenen Sprechstunden ein. Dagegen sei die geplante einheitliche telefonische Anlaufstelle für Notfälle über die Telefonnummer 116117, kombiniert mit der 112 ein vernünftiger Ansatz. Insgesamt sei die Novelle in weiten Bereichen viel besser als gemeinhin bewertet werde. Die Politik müsse sich aber gegen die Lobby der Krankenkassen durchsetzen, forderte der Bundesärztekammerpräsident. Sonst sei das Gesetz gefährlich.

Zur Behebung des Personalmangels im Gesundheitswesen forderte Montgomery „Sofortmaßnahmen für alle Beschäftigten in der unmittelbaren Patientenversorgung.“ Es könne keine Lösung sein, Nachbarstaaten ihrer Ärzte zu berauben. „Deswegen geht es nur über mehr Studienplätze, über mehr zur Verfügung gestellte Arbeitskraft, aber auch oft über bessere Zusammenarbeit“, so der BÄK-Präsident.

Montgomery und Gassen plädierten beide für mehr Medizinstudienplätze. In dem Gesetz aber fehle jeglicher Hinweis darauf und auf die Verantwortung der Länder, kritisierte der BÄK-Präsident. "Da muss ein zweites Gesetz folgen." Er betonte zudem, dass insbesondere für ausgedünnte Landstrichen mit einer vorwiegend älteren Bevölkerung neue Strukturen geschaffen werden müssten. Die Politik müsse erkennen, "dass das unbegrenzte Leistungsversprechen bei steigendem Behandlungsbedarf mit der heutigen Anzahl von Ärzten und der aktuellen Budgetierung auf Dauer nicht einzuhalten ist", sagte Montgomery.  

Gelassen sieht Montgomery die an die Selbstverwaltung gerichtete Drohung von Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) mit Ersatzvornahmen durch die Politik. Die hoch komplexen Probleme des Gesundheitswesens ließen sich „nicht mit einem ministeriellen Federstrich lösen“.

Das vollständige Interview aus dem Deutschen Ärzteblatt können Sie hier lesen:

Interview mit Prof. Dr. med. Frank Ulrich Montgomery und Dr. med. Andreas Gassen: Die Krankenkassen sind in der Finanzierungsverantwortung

Der Entwurf des Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG) steht momentan gesundheitspolitisch im Fokus. Dazu äußerten sich Andreas Gassen und Frank Ulrich Montgomery.

Ist Jens Spahn der Bundesgesundheitsminister, der nach der Einführung der Budgetierung in den 90er-Jahren jetzt die Wende herbeiführt?

Gassen: Was man tatsächlich anerkennen muss, ist, dass er die Notwendigkeit der angemessenen Vergütung sieht und damit auch die Problematik des Budgets. Es wird sich aber zeigen, ob er diesen Teil des Gesetzes durchhält. Die gesetzlichen Krankenkassen (GKV) wollen das ja so nicht finanzieren. Ich frage mich, wer sonst? Es ist eigentlich Aufgabe der GKV. Sollte die Finanzierung der Regelungen, die ja zum Teil erhebliche Eingriffe in die Praxen darstellen, nicht greifen, dann wird das Gesetz scheitern. Es wird zum einen keine Verbesserung bringen, und es wird eine Ärzteschaft geben, die den Minister tatsächlich nicht mehr als freundlich empfinden würde.

Montgomery: Jens Spahn hat in der Vergangenheit im Gesundheitsausschuss des Deutschen Bundestages viele Teile der Budgetierung mitgetragen. Aber er ist ein Minister, der weiß, dass man mehr Leistungen nur durch mehr Finanzmittel bewältigen kann. Und er hält Wort. Ich teile die Einschätzung von Andreas Gassen, dass dieses Gesetz, das ich in weiten Bereichen, über die kaum geredet wird, für viel besser halte, als es gemeinhin bewertet wird, damit steht und fällt, ob die darin ausgelobten Finanzierungen auch wirklich kommen. Und ob die Politik sich gegen die Lobby der Krankenkassen durchsetzen kann. Wenn alles nur Versprechung bleibt, dann ist dieses Gesetz in der Tat gefährlich.

Die 600 Millionen Euro, die Jens Spahn jetzt für das TSVG nennt, entspricht Ihrer Forderung für einen Wegfall der Budgetierung der Grundleistungen. Heißt das, Geld, aber keine Entbudgetierung?

Gassen: Es ging gar nicht mal um die absolute Höhe dieser Forderung. Ich glaube, der Minister möchte seine Ziele eher durch Einzellösungen erreichen, die er für präziser und effektiver hält. Möglicherweise war ihm die Lösung mit der Entbudgetierung nicht konkret genug. Wir haben hierzu eine andere Auffassung, aber vielleicht führen auch zwei Wege nach Rom. Wenn die Finanzmittel fließen, werden wir als Körperschaft natürlich versuchen, das Gesetz umzusetzen – wobei damit für Praxen eine so geringe Reglementierung wie möglich verbunden sein sollte und für die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) die größtmögliche Regelungsfreiheit. Das muss flexibel sein. Sie können nicht die KV Hamburg mit der KV Bayern über einen Kamm scheren. Wir brauchen regionale Lösungen und regionale Instrumente. Dann kann es funktionieren.

Jens Spahn setzt jetzt die Selbstverwaltung mit engen Fristen unter Druck und droht mit Ersatzvornahmen ...

Gassen: Es ist natürlich schön, wenn er sagt, ich glaube an die Selbstverwaltung. Aber die sehr engen Fristen mit der Drohung einer Ersatzvornahme könnte man auch anders interpretieren. Man muss letztlich die Frage stellen, wie groß die Bereitschaft wirklich ist, eine Ersatzvornahme zu machen. Es gibt ja auch Regelungen, die sich im Gesetzestext zunächst gut lesen, aber hinterher in der Umsetzung Schwierigkeiten bereiten. Eine Ersatzvornahme halte ich letztlich für keinen zielführenden Weg. Grundsätzlich kann der Gesetzgeber erwarten, dass die Selbstverwaltung Dinge zügig umsetzt. Allerdings besteht die Selbstverwaltung nicht nur aus der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, dazu gehören auch die Krankenkassen, die ein bisschen Druck ruhig gebrauchen können.

Montgomery: Alle Minister bisher haben am Anfang ihrer Legislaturperiode mit Druck und Ersatzvornahme gedroht. Aber diesmal ist noch ein Anreizelement dabei, das die Umsetzung vielleicht erleichtert. Das kann durchaus Sinn machen. Grundsätzlich empfehle ich aber, bei der Drohung von Ersatzvornahmen gelassen zu bleiben. Die Dinge sind in der Regel so hochkomplex, dass man sie nicht mit einem ministeriellen Federstrich lösen kann. Allein die jetzt vorgesehenen sektorenübergreifenden Schiedsgremien zeigen schon, wie schwierig es sein wird, einen der drei Vertragspartner über einen Schiedsspruch zur Vertragsteilnahme zu zwingen. Verhandlungen auf Augenhöhe sehen anders aus.

Können sich die Ärztinnen und Ärzte über das TSVG freuen?

Montgomery: Die Frage, ob das ein gutes oder schlechtes Gesetz ist, wird in der Umsetzung zu beantworten sein. Wie alle Omnibus-Gesetze hat das TSVG Licht und Schatten. Was wir mit Sicherheit problematisch sehen, sind die Regelungen zu den Mindestsprechstunden und offenen Sprechstunden. Aber die einheitliche Anlaufstelle per 116117 für Notfälle, kombiniert mit der 112 ist ein vernünftiger Ansatz. Auch die vielen kleinen Dinge, wie die Präexpositionsprophylaxe oder Verbesserungen bei den Zahlungen von Krankengeld, sind gut für Ärzte und die Bürger.

Gassen: Die Ärzte können sich sicherlich darüber freuen, dass man Regelungen ins Gesetz schreibt und diese auch mit Geld hinterlegt. Entscheidend ist: Die Krankenkassen können sich nicht diskret durch die Hintertür aus der Finanzierungsverantwortung stehlen. Da ist Jens Spahn Profi genug, dass da keine Hintertürchen aufbleiben. Bauchschmerzen haben wir sicherlich bei Regelungen, die in die Praxisstrukturen eingreifen. Wir haben aus unserer Sicht einen Vorschlag unterbreitet, der das Ziel von Jens Spahn, eine schnellere Terminvergabe, erreicht hätte. Ein wesentlicher Grund für die Misere, die wir vermeintlich in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung haben, ist die Budgetierung, die Patienten einfach nur als Arbeitspakete innerhalb eines Budgets definiert.

Das Gesetz soll auch die Versorgung verbessern. Auf der anderen Seite haben wir einen Ärztemangel ...

Gassen: Ich kann es mir nur so vorstellen, dass man versucht, solange man noch eine relativ große Zahl selbstständiger Vertragsärzte hat, die größte Not der Mehrarbeit über diese Vertragsärzte zu lindern. Ich wundere mich immer über Politiker, die die Versorgung an den Kopfzahlen der Ärzte festmachen. Dieselben Politiker fordern dann mehr Möglichkeiten zur besseren Work-Life-Balance und Vereinbarkeit von Beruf und Familie. Die Realität sieht aber so aus, dass oft eine neue Kollegin oder ein neuer Kollege sagt, das ist mir viel zu viel, ich möchte Kinder haben oder ich mache eine Zwei-Drittel-Stelle als Angestellter. Dann brauche ich für den ausgeschiedenen Arzt zwei neue. Daher ist der nächste wichtige Schritt, wir brauchen viel mehr Studierende.

Wenn selbst die Politik schon so agiert, wir wollen alles und das sofort, was muss aus ihrer Sicht jetzt getan werden?

Montgomery: Notwendig sind auch aus meiner Sicht erheblich mehr Studienplätze. In dem Gesetz aber fehlt jeglicher Hinweis darauf und auf die Verantwortung der Länder. Da muss ein zweites Gesetz folgen. Man muss der Bevölkerung endlich die Wahrheit sagen: In ausgedünnten Landstrichen mit einer vorwiegend älteren Bevölkerung werden wir in Zukunft nicht mehr eine flächendeckende Versorgung beispielsweise mit Kinderärzten bieten können. Zudem ist dort auch die Infrastruktur in der Regel unzureichend, keine Busse, keine Schulen. Man muss neue Strukturen schaffen und da sehe ich vor dem Hintergrund der Telemedizin in dem neuen Konzept mit Terminservicestellen und der 116117 große Chancen. Aber die Telemedizin muss gefördert werden, vor allem muss die notwendige Infrastruktur gesichert sein. Was aber am meisten fehlt – und das ist jetzt kein Vorwurf an Jens Spahn, sondern insgesamt – ist das Bekenntnis der Politik, dass das unbegrenzte Leistungsversprechen bei steigendem Behandlungsbedarf mit der heutigen Anzahl von Ärzten und der aktuellen Budgetierung auf Dauer nicht einzuhalten ist.

Die Personaluntergrenzen sind in der Pflege in der Diskussion. Werden die Ärzte hier nicht vergessen?

Montgomery: Es steht völlig außer Frage, dass die Personalsituation in der Pflege teilweise dramatisch ist. Da muss etwas passieren. Ob Personaluntergrenzen der richtige Weg sind, wird sich zeigen. Manche Vorhaben des kürzlich vorgelegten Entwurfs für ein Pflegepersonalstärkungsgesetz, wie die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus der bisherigen Finanzierungssystematik, sind ein echter Paradigmenwechsel. Positiv ist auch die geplante vollständige Refinanzierung von Tarifsteigerungen für das Pflegepersonal. Aber Ihre Frage ist berechtigt. Wir brauchen Sofortmaßnahmen für alle Beschäftigten in der unmittelbaren Patientenversorgung, um den Personalmangel zu beheben. Denn es kann doch keine Lösung sein, dass wir unsere Nachbarstaaten ihrer Ärzte berauben. Es ist eine Absurdität, dass ein so reiches Land wie Deutschland sich ärmerer Volkswirtschaften bedienen muss, um die dort genauso teuer ausgebildeten Ärzte abzuwerben. Deswegen geht es nur über mehr Studienplätze, über mehr zur Verfügung gestellte Arbeitskraft, aber auch oft über bessere Zusammenarbeit. Es gibt durchaus Effizienzreserven durch sektorenübergreifende Zusammenarbeit. Und man muss die Arbeitsplätze so strukturieren, dass sie den Leuten passen.

Gassen: Jedem ist klar, dass der Ärztemangel nicht nur in den Vertragsarztpraxen eins zu eins niederschlägt. Es sind ja auch etwa 4 000 bis 5 000 klinische Stellen nicht besetzt. Wir versuchen dem im niedergelassenen Bereich ein bisschen beizukommen, indem wir mehr arbeiten. Das funktioniert im Krankenhaus nicht. Wir haben ja ein Arbeitszeitschutzgesetz, das sind angestellte Kollegen, da ist irgendwann der Arbeitstag zu Ende. Und da wir auch keine Kollegen backen können, bedeutet das Gesetz dann auch für das eine oder andere Krankenhaus den gezogenen Stecker.

Muss die Selbstverwaltung eigentlich nur noch Mängel verwalten?

Gassen: Wenn man die Frage hört, könnte man meinen, es läge im Gesundheitswesen alles im Argen. Das ist ja nicht so. Wir jammern ja auf einem Niveau, um das uns ja fast alle Länder beneiden. Man wäre gut beraten, wenn man der Selbstverwaltung tatsächlich – nicht bezogen auf die Fristen, da kann ich sogar eine gewisse Unruhe verstehen – etwas mehr alleine ließe. Das hat einen doppelten Charme: Erst einmal kann sich die Politik entspannt zurücklehnen und sagen, wenn es nicht funktioniert, hat es die Selbstverwaltung gemacht. Das kann ich natürlich schlecht, wenn ich Drei-Monats-Fristen setze und mit Ersatzvornahme drohe. Und ich muss auch mal Lösungen akzeptieren, weil sie von Profis kommen.

Krankenkassen neigen dazu, jede Lösung erst mal dahingehend zu interpretieren, dass sie dazu dienen, den Ärzten mehr Verdienst zu verschaffen. Ganz so banal ist es aber nicht. Ich glaube, es gibt wenige Berufsgruppen, die so wie die Ärzte häufig unter einer Art Selbstausbeutung ihre Patienten versorgen, obwohl wir von wirtschaftlicher Beraterseite eher dazu angehalten wären, nach Hause zu gehen. Ein bisschen Vertrauensvorschuss täte ganz gut.

Der Strukturfonds für die Krankenhausinvestitionen soll erhöht werden. Reicht das aus oder sollte man doch zur monistischen Finanzierung übergehen?

Montgomery: Die Erhöhung des Strukturfonds geht in die richtige Richtung. Notwendig ist aber eine weitere Aufstockung um mindestens 500 Millionen Euro pro Jahr, weil derzeit keine ausreichende Finanzierung zur Förderung der Digitalisierung in der stationären Versorgung gegeben ist. Grundsätzlich fällt aber auf: Alle Fragen, die über die alleinige Kompetenz des Bundes hinausgehen, die also Ländermitbestimmung erfordern, die sind bislang von Jens Spahn ausgespart worden. Das ist natürlich politisch-taktisch klug, weil er bei seinem ersten Gesetz nicht gleich am Bundesrat scheitern möchte. Es hilft uns aber nicht weiter. Generell wünschen wir uns in vielen Bereichen, nicht nur bei der Krankenhausinvestitionsfinanzierung, mehr Engagement und Verantwortungsbewusstsein der Länder. Nehmen Sie beispielsweise die Finanzierung der Reform des Medizinstudiums.

Die Krankenkassen sollen sich mit ihren Gesundheitsakten nach den Vorgaben der gematik richten. Wird das funktionieren?

Gassen: Die Akte muss letztendlich von den Wünschen des Patienten geprägt sein. Eine Vereinheitlichung, das ist ganz wichtig, werden wir dahingehend schaffen, dass es für die Ärzte einen Standard gibt, wie sie ihren Patienten ihre Befunde elektronisch weitergeben. Das muss ein aktiver Prozess sein: Der Patient sagt, ich brauche Befund xy oder ich brauche alle meine Befunde in meiner Akte und dann bekommt er die per Knopfdruck. Was wir uns nicht vorstellen können, ist, dass man eine Struktur schafft, die bei Anfragen zu Patient xy sozusagen wie ein „crawler“ durch die Gesamtheit von Patientendaten geht und diese herauszieht. Mit welcher Lösung oder welchem Gerät der Patient dann seine Daten speichert und liest, sollte uns egal sein. Spannend ist die Frage, was passiert, wenn der Patient seine Kasse wechselt. Das lässt sich aber sicherlich regeln. Da wollen wir auch nicht eingreifen.

Montgomery: Die Angebote müssen interoperabel und kompatibel sein. Darauf kommt es an, damit das Ganze in den Praxen auch händelbar ist. Es kann nicht sein, dass Ärzte oder Praxismitarbeiter je nach Krankenkasse ihrer Patienten eine jeweils andere Plattform aufsuchen müssen. Für die Akzeptanz der Akten wird entscheidend sein, dass sie für Ärzte und Patienten gleichermaßen praxistauglich sind. Dafür werden wir uns einsetzen.

Das Interview führten Egbert Maibach-Nagel und Michael Schmedt.