BÄKground 11.08.2017

Neue Ausgabe des BÄK-Informationsdienstes BÄKground

Berlin - Es ist Ferienzeit, doch eine muss nachsitzen, falls sie im Amt bleibt: Bundesarbeitsministerin Andrea Nahles (SPD). Das Bundesverfassungsgericht hat sie zu Korrekturen beim Tarifeinheitsgesetz verdonnert. Die Interessen kleiner Gewerkschaften müssen ernsthaft und wirksam berücksichtigt werden, verlangen die Karlsruher Richter. Das Streikrecht der Minderheitsgewerkschaften bleibt erhalten. Viele kleine Gewerkschaften fühlen sich durch das Urteil gestärkt. Trotzdem warnt MB-Chef Rudolf Henke vor zu viel Euphorie: „Ich fürchte, dass die jetzt verlangten Nachbesserungen zu erneuten Eingriffen in die Tarifautonomie führen könnten“, sagt er im BÄKground-Interview (S. 4).
Medizinstudium 10.08.2017

Montgomery: Zulassungsverfahren beim Medizinstudium muss reformiert werden

Statement von Prof. Dr. Frank Ulrich Montgomery, Präsident der Bundesärztekammer, zum Zulassungsverfahren beim Medizinstudium: "Das Zulassungsverfahren zum Medizinstudium muss dringend reformiert werden. Deshalb ist es gut, dass sich das Bundesverfassungsgericht Anfang Oktober mit der Vergabe der Studienplätze mit bundesweitem Numerus clausus befassen wird. Wir haben immer gesagt, dass das rein auf der Abiturnote basierende System der Studienzulassung nicht mehr zeitgemäß ist. Unstrittig ist, wer in der Schule mühelos gelernt hat, kann das auch im Medizinstudium. Aber zum Arztsein braucht es mehr.
Gewinnung von Blut und... 07.08.2017

Richtlinie Hämotherapie novelliert

Berlin - Die Bundesärztekammer hat im Einvernehmen mit dem Paul-Ehrlich-Institut die im Jahr 2005 erstellte und in den Jahren 2007 und 2010 fortgeschriebene Hämotherapie-Richtlinien komplett überarbeitet und auf ihrer Internetseite veröffentlicht. Mit der „Richtlinie zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Richtlinie Hämotherapie), Gesamtnovelle 2017“ kommt die Bundesärztekammer der ihr bereits im Jahr 1998 mit dem Transfusionsgesetz (TFG) übertragenen Aufgabe nach, den allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik für die Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und die Anwendung von Blutprodukten in Richtlinien festzustellen. „Mit der Richtlinie sichern wir die hochwertige Versorgung der Spender und der auf Blutprodukte angewiesenen Patienten. Gleichzeitig schafft die Richtlinie Handlungssicherheit für die behandelnden Ärzte“, sagte Bundesärztekammerpräsident Prof. Dr. Frank Ulrich Montgomery. Besonders hervorzuheben ist die neue Gliederung der Richtlinie, die sich stärker am gesetzlichen Auftrag gemäß TFG ausrichtet. So werden beispielsweise in einem einführenden Kapitel der gesetzliche Auftrag, der Anwendungsbereich sowie die Rechtsgrundlagen der Richtlinie dargestellt, gefolgt von detailliert untergliederten Kapiteln zur Gewinnung, Herstellung und Anwendung von Blut und Blutprodukten. Inhaltliche Änderungen betreffen unter anderem praktikable Rahmenbedingungen für die maschinelle Autotransfusion unter Beachtung des TFG. Neu aufgenommen wurde darüber hinaus – neben dem bereits bestehenden Hinweis auf die Querschnitts-Leitlinien der Bundesärztekammer zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten – ein Hinweis auf die Grundsätze der Patienten-individualisierten Hämotherapie. Die Umsetzung neuer gesetzlicher Regelungen zur Aufklärung und Einwilligung der Empfänger von Blutprodukten sowie neue Erkenntnisse zu Blutgruppenbestimmungen sind weitere Aspekte, die diese Richtlinienänderungen notwendig gemacht hatten. Die Auswertung aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse führte unter Berücksichtigung der europäischen Richtlinie 2004/33/EG zur Präzisierung der Spenderauswahlkriterien. Dabei wurden in Deutschland bewährte und wissenschaftlich begründete Abweichungen von den europäischen Regelungen in Abstimmung mit den Bundesoberbehörden beibehalten. Veränderungen haben sich unter anderem bei den Auswahlkriterien für die Blutspende von Personen mit sexuellem Risikoverhalten ergeben, die in den vergangenen Jahren insbesondere auf Grund von gesellschaftspolitischen Aspekten zum Teil kontrovers diskutiert wurden. In der Gesetzesbegründung zum TFG vom 13.01.1998 fordert der Gesetzgeber „eine auf einem gesamtgesellschaftlichen Konsens gegründete Regelung wichtiger Sachverhalte, die er dem freien Spiel der Kräfte nicht überlassen möchte.“ Dieser Maßgabe entsprechend legten auf Initiative des Bundesgesundheitsministeriums (BMG) und der Bundesärztekammer Vertreter des BMG, der zuständigen Bundesoberbehörden sowie des „Arbeitskreises Blut“ gemäß § 24 TFG und des Ständigen Arbeitskreises „Richtlinien Hämotherapie“ des Wissenschaftlichen Beirats durch ihre gemeinsame Bewertung der aktuellen medizinischen und epidemiologischen Daten die wissenschaftliche Grundlage der neuen Regelung. Danach führt eine Zulassung zur Blutspende zwölf Monate nach Beendigung des sexuellen Risikoverhaltens nicht zu einer Erhöhung des Risikos für die Empfänger von Blut und Blutprodukten. Die vom Vorstand der Bundesärztekammer beschlossene „Richtlinie zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Richtlinie Hämotherapie), Gesamtnovelle 2017“ ist auf der Internetseite der Bundesärztekammer veröffentlicht. Die novellierte Richtlinie wird zeitnah auch als Broschüre sowie erstmals als E-Book im Deutschen Ärzteverlag erscheinen.  Richtlinie zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Richtlinie Hämotherapie), Gesamtnovelle 2017 [PDF] Begleitartikel zur Gesamtnovelle 2017 der Richtlinie Hämotherapie [07.08.2017, PDF] „Blutspende von Personen mit sexuellem Risikoverhalten - Darstellung des aktuellen Standes der medizinischen Wissenschaft“, Stand 22.07.2016 [PDF] ...
Trauer um Dr. Dieter Mitrenga 27.07.2017

„Urgestein der ärztlichen Selbstverwaltung in Deutschland“

„Er war ein ausgezeichneter Arzt und ein Urgestein der ärztlichen Selbstverwaltung in Deutschland. Vor allem aber war Dieter Mitrenga ein hervorragender Mensch, der sich im besonderen Maße für die medizinische Versorgung der Bevölkerung und für die Verbesserung der Arbeitsbedingungen von Ärztinnen und Ärzten eingesetzt hat.“ Das sagte Bundesärztekammerpräsident Prof. Dr. Frank Ulrich Montgomery zum Tod von Dr. Dieter Mitrenga. Der Internist, Rheumatologe, Nephrologe und AIDS-Spezialist wurde 77 Jahre alt. Neben seinem Engagement im Marburger Bund waren die Weiter- und Fortbildung Schwerpunkte seiner ärztlichen und berufspolitischen Arbeit. Dr. Dieter Mitrenga hat an mehreren (Muster-)Weiterbildungsordnungen mitgewirkt und war von 1978 bis 2014 Vorsitzender der Weiterbildungsgremien der Ärztekammer Nordrhein und Mitglied der Ständigen Konferenz Weiterbildung der Bundesärztekammer. Der langjährige Chefarzt der Klinik für Innere Medizin am Krankenhaus der Augustinerinnen in Köln hat entscheidend dazu beigetragen, dass in einem konfessionellen Haus bereits vor 25 Jahren ein Behandlungsschwerpunkt für HIV und AIDS eingerichtet wurde. Im Jahr 2013 wurde Dr. Dieter Mitrenga das Bundesverdienstkreuz verliehen. Im Jahr 2015 wurde er mit der höchsten Auszeichnung der deutschen Ärzteschaft, der Paracelsus-Medaille, geehrt.
Biosimilars 26.07.2017

AkdÄ legt Leitfaden für Ärzte vor

Berlin - Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) hat zur Unterstützung von Therapieentscheidungen von Ärztinnen und Ärzten einen Leitfaden mit Informationen zu Biosimilars vorgelegt. Biosimilars sind biologische Arzneimittel, deren arzneilich wirksame Bestandteile mit Mitteln der Biotechnologie und gentechnisch veränderten Organismen hergestellt werden. Sie besitzen eine strukturell hohe Ähnlichkeit mit einem bereits in der EU zugelassenen Referenzarzneimittel und üben eine identische pharmakologische Wirkung im menschlichen Körper aus. Im Rahmen des Zulassungsverfahrens wird belegt, dass Biosimilars den Referenzarzneimitteln hinsichtlich der Qualität, der biologischen Aktivität, der Sicherheit und der Wirksamkeit entsprechen. Für die Bewertung von Biosimilars ist das Verständnis ihrer Besonderheiten, ihres Herstellungsprozesses und Zulassungsverfahrens eine entscheidende Voraussetzung. Die AkdÄ hat bereits 2008 in einer Stellungnahme zu Biosimilars darauf hingewiesen, dass Biosimilars bei Beginn einer Behandlung ebenso eingesetzt werden können wie die Referenzarzneimittel. Im aktuellen Leitfaden 2017 werden neben den Besonderheiten von Biosimilars und ihrer Zulassung auch die Empfehlungen der AkdÄ zum Einsatz von Biosimilars vorgestellt. www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/LF/Biosimilars/
Feststellung des irreversiblen... 24.07.2017

Derzeit kein Novellierungsbedarf der Richtlinie

Berlin - Vor genau zwei Jahren, im Juli 2015, wurde die vierte Fortschreibung der Richtlinie zur Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls der Bundesärztekammer veröffentlicht. Die erste turnusmäßige Aktualitätsprüfung der Richtlinie hat nun ergeben, dass derzeit kein Novellierungsbedarf besteht. Die Richtlinie gemäß § 16 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 Transplantationsgesetz (TPG) "für die Regeln zur Feststellung des Todes und die Verfahrensregeln zur Feststellung des endgültigen, nicht behebbaren Ausfalls der Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms“ ist nach wie vor aktuell, so die Bewertung der für diese Aktualitätsprüfung vom Vorstand der Bundesärztekammer eingerichteten Redaktionsgruppe des Wissenschaftlichen Beirats.  „Die Aktualitätsprüfung ist abgeschlossen und wir können sagen: Die Qualität der Richtlinie spricht für sich“, sagte Prof. Dr. Frank Ulrich Montgomery, Präsident der Bundesärztekammer. Es müsse auch weiterhin das gemeinsame Anliegen aller Beteiligten sein, die Richtlinie im Interesse einer qualitativ hochwertigen, dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft entsprechenden Versorgung der Patientinnen und Patienten einerseits und der Handlungssicherheit für ihre behandelnden Ärztinnen und Ärzte andererseits konsequent anzuwenden. Die Aktualitätsprüfung war allen Beteiligten besonders wichtig, um eventuelle Anwendungsprobleme frühzeitig erkennen und die Richtlinie auf der Basis des Standes der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft im Sinne eines „lernenden Systems“ weiter entwickeln zu können. Vor diesem Hintergrund wurden – über das übliche, im Begründungstext der Richtlinie dargestellte Verfahren hinaus – für diese erste Aktualitätsprüfung die betroffenen Fach- und Verkehrskreise umfassend einbezogen. Nach einer 3-monatigen schriftlichen Anhörung der betroffenen Fach- und Verkehrskreise erarbeitete die Redaktionsgruppe Bewertungsvorschläge für die eingegangenen Rückmeldungen und stimmte diese mit dem Arbeitskreis „Fortschreibung der Richtlinien zur Feststellung des Hirntodes“ ab. Auf dieser Basis erfolgte die abschließende fachliche Bewertung durch die Redaktionsgruppe. Bei der Bewertung der von den Fach- und Verkehrskreisen übermittelten Rückmeldungen wurde deutlich, dass ein Teil dieser Anmerkungen Verständnisfragen darstellten. Um diesen zu begegnen, hat der Vorstand der Bundesärztekammer auf Empfehlung der Redaktionsgruppe beschlossen, redaktionelle, aber nicht als dringlich bewertete Anpassungen für die nächste Fortschreibung der Richtlinie vorzusehen. Mit Blick auf eventuelle Unsicherheiten bei der Anwendung der Richtlinie bieten die Ärztekammern sowie verschiedene Fachgesellschaften ein breites Angebot an Fortbildungen an, die die prozedurale Umsetzung der Diagnostik und Dokumentation im Sinne der Richtlinie bekannt machen und erläutern. Begleitartikel Deutsches Ärzteblatt [24.7.2017, PDF] Richtlinie gemäß § 16 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 TPG für die Regeln zur Feststellung des Todes nach § 3 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 TPG und die Verfahrensregeln zur Feststellung des endgültigen, nicht behebbaren Ausfalls der Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms nach § 3 Abs. 2 Nr. 2 TPG, Vierte Fortschreibung [PDF] (Dtsch Ärztebl | 30. März 2015 | DOI: 10.3238/arztebl.2015.rl_hirnfunktionsausfall_01)
Urteil zum Tarifeinheitsgesetz 11.07.2017

Montgomery: „Die Politik muss jetzt liefern“

Berlin - Zu dem heutigen Urteil des Bundesverfassungsgerichts zu dem sogenannten Tarifeinheitsgesetz erklärt Bundesärztekammer-Präsident Prof. Dr. Frank Ulrich Montgomery: „Bundesarbeitsministerin Andrea Nahles sollte nicht glauben, sie könne sich nach dem heutigen Urteil des Bundesverfassungsgerichts zum Tarifeinheitsgesetz entspannt in den Sommerurlaub verabschieden. Karlsruhe hat die Regierung zum Nachsitzen verdonnert und Änderungen an dem Gesetz verlangt. Nach dem Urteil steht fest: So wie das Gesetz jetzt ausgestaltet ist, kann es nicht bleiben. Wesentliche Inhalte sind mit der grundgesetzlich verbrieften Koalitionsfreiheit nicht vereinbar. Die Regelungen sind nicht nur schlecht für die betroffenen Beschäftigten. Was den ärztlichen Bereich angeht, schlagen sie auch voll auf die Patientenversorgung durch. Denn wenn man Ärzten die Möglichkeit nimmt, wirksam für angemessene Arbeitsbedingungen zu streiten, bleibt das natürlich nicht ohne Folgen für die Versorgung. Wir hätten uns eine völlige Aufhebung dieses in jeglicher Hinsicht schädlichen Gesetzes gewünscht. Zumindest ist jetzt aber klar, dass die Rechte berufsspezifischer Gewerkschaften besser geschützt werden müssen. Das ist ein klarer Handlungsauftrag an die Politik. Die Ministerin muss jetzt liefern.“
Ärzte in Kriegsgebieten 07.07.2017

BÄK unterstützt Petition gegen militärische Angriffe auf Ärzte und Gesundheitseinrichtungen

Berlin – „Es ist absolut inakzeptabel, dass in Syrien, aber auch in anderen Kriegsgebieten Gesundheitseinrichtungen als Teil der Infrastruktur offenbar gezielt angegriffen und sogar bombardiert werden. Wir müssen uns entschieden dagegen stemmen, dass die Prinzipien des Völkerrechts in bewaffneten Konflikten mehr und mehr verloren gehen.“ Das sagte Bundesärztekammer-Präsident Prof. Dr. Frank Ulrich Montgomery anlässlich der Kampagne „Target of the world“ der Hilfsorganisation „Ärzte der Welt“. In einer Online-Petition appellieren die Initiatoren an die Mitgliedstaaten der Vereinten Nationen, die UN-Resolution 2286 zum Schutz von Gesundheitspersonal und -einrichtungen durchzusetzen, auf die Kriegsparteien einzuwirken, den Schutz der Zivilbevölkerung umgehend zu respektieren und den gezielten Angriffen auf Angehörige von Gesundheitsberufen ein Ende zu bereiten. "Die Initiative kann helfen, die politisch Verantwortlichen weltweit zu einem entschiedeneren Vorgehen gegen solche Kriegsverbrechen zu bewegen", sagte Montgomery.Als explizite Beispiele für die alltäglichen Verletzungen des Völkerrechts nennen die „Ärzte der Welt“ Syrien und Jemen. So wurden in Syrien allein im vergangenen Jahr 338 Angriffe auf medizinische Einrichtungen dokumentiert. "Diese Attacken folgen einer perfiden Logik: Jede Kugel, die einen Arzt tötet, trifft auch die Menschen, denen er nicht mehr helfen kann", so Montgomery.Weitere Informationen unter www.aerztederwelt.org/targetsoftheworld  sowie unter http://targetsoftheworld.medecinsdumonde.org/
Ethikkommissionen 05.07.2017

Montgomery: „Unabhängigkeit von Ethikkommissionen in Gefahr“

Berlin – Die Bundesärztekammer hat sich vehement gegen Vorschläge des Bundesrats-Gesundheitsausschusses gewandt, die Gebühren für die Arbeit der nach Landesrecht eingerichteten Ethik-Kommissionen zu senken. Niedrigere Gebühren führten angesichts des Verwaltungsaufwands zu einer Unterdeckung. Die „unabhängige Arbeit der Ethik-Kommissionen“ sei gefährdet, warnte Bundesärztekammer-Präsident Prof. Dr. Frank Ulrich Montgomery in einem Schreiben an die Regierungschefs der Länder. Die vorgeschlagene massive Gebührenabsenkung bedrohe das bewährte und etablierte Verfahren der Begutachtung von Anträgen für klinische Prüfungen. Hintergrund ist eine Empfehlung des Bundesrats-Gesundheitsausschusses zu der sogenannten Klinische Prüfung-Bewertungsverfahren-Verordnung (KPBV). Die Empfehlung sieht vor, die Gebühren der Ethikkommissionen im Falle nichtkommerzieller klinischer Prüfungen pauschal um 75 Prozent zu reduzieren. Nach Auffassung des Ausschusses hätten solche Studien primär wissenschaftlichen Charakter und müssten häufig aus einem reduzierten Budget finanziert werden. Montgomery weist darauf hin, dass die Gebühren laut Arzneimittelgesetz „nach dem Personal- und Sachaufwand“ bemessen werden müssten. Dieser Vorgabe folgend, hätten die Träger der Ethik-Kommissionen, unter anderem die Landesärztekammern, gemeinsam die Kosten kalkuliert, die infolge der Umsetzung der EU-Verordnung 536/2014 in nationales Recht entstehen. Der gemeinsame Vorschlag der Träger sei aus gutem Grund in die KPBV übernommen worden, so der BÄK-Präsident. Die darin abgebildete Kostenkalkulation ermögliche den Ethik-Kommissionen den Übergang in die neue Systematik. Die zukünftige Finanzierung der Ethik-Kommissionen sei wesentlich für die Entscheidung der Trägerorganisationen, ob sich ihre Ethik-Kommissionen unter den veränderten gesetzlichen Rahmenbedingungen registrieren lassen oder nicht. Aus Sicht Montgomerys bleibt zudem unklar, von wem anhand welcher Unterlagen beziehungsweise welcher Kriterien geprüft wird, ob es sich um eine nicht-kommerzielle Studie handelt. Unverständlich sei auch, dass die vorgesehene Gebührenreduktion nur die Ethik­Kommissionen betrifft, nicht aber die Gebühren der Bundesoberbehörde. Einen Lösungsweg sieht die Bundesärztekammer in der ebenfalls vom Bundesrats-Gesundheitsausschuss empfohlenen Evaluation der neuen gesetzlichen Bestimmungen zwei Jahre nach deren Inkrafttreten. In diesem Rahmen könnten auch die Erfahrungen mit den festgelegten Gebührensätzen ausgewertet werden. „Ein solcher umfassender Ansatz ist aus meiner Sicht zielführender als die Reduktion einer einzelnen Gebühr“, sagte Montgomery.
Welt-Drogentag 27.06.2017

Neue Zielsetzung bei Substitutionsbehandlung

Berlin - Vor einer Verharmlosung des Cannabiskonsums hat der Vorsitzende der Bundesärztekammer-Arbeitsgruppe „Sucht und Drogen“, Dr. Josef Mischo, gewarnt. „Cannabis ist problematisch und zwar umso problematischer, je jünger der Konsument ist“, sagte Mischo in einem Interview mit dem Deutschen Ärzteblatt zum Welt-Drogentag am 26. Juni. Er verwies auf eine aktuell laufende Untersuchung, die das Bundesgesundheitsministerium in Auftrag gegeben hat. Zudem würden sich die Suchtexperten der Ärztekammern auf einer Tagung im Herbst eingehend mit dem Thema befassen. Mit Blick auf den Konsum von Heroin hob Mischo die geänderte Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung sowie die bereits vom Vorstand verabschiedete und noch vom Ministerium zu genehmigende neue Substitutions-Richtlinie der Bundesärztekammer hervor. Ein wichtiger Punkt sei, dass sich die Ziele der Substitutionsbehandlung änderten. „Früher hieß es, oberstes Ziel einer Suchtbehandlung sei die Abstinenz und wenn das nicht erreicht wird, müsse die Behandlung beendet werden. Wir wissen aber heute, dass sie nur in wenigen Fällen überhaupt erreichbar ist.“ Substitution diene primär der Überlebenssicherung und der gesundheitlichen und sozialen Stabilisierung und könne auch fortgeführt werden, wenn Abstinenz nicht erreicht werden kann. Ein anderer Punkt sei die Ausweitung der sogenannten take-home-Verordnung. In Ausnahmen könne bei stabilen Patienten das Substitutionsmittels künftig für einen Bedarf von bis zu 30 Tagen verordnet werden. Damit solle dem Betroffenen ermöglicht werden, zum Beispiel auch anspruchsvollere berufliche Tätigkeiten zu meistern. „Die Ärzte wissen zudem künftig viel klarer, was sie dürfen und was nicht, so dass sie deutlich mehr Rechtssicherheit haben werden. Wir hoffen natürlich, dass wir damit mehr Kolleginnen und Kollegen bewegen können, sich der Behandlung Opiatabhängiger zu widmen und diese Aufgaben zu übernehmen“, so Mischo. Bei der Behandlung von Crystal Meth-Konsumenten setzt der BÄK-Suchtexperte auf die Ende 2016 vorgelegte S3-Leitlinie „Methamphetamin-bezogene Störungen“, an der auch die Bundesärztekammer beteiligt war. „Wir planen, das Thema Crystal Meth entsprechend der Leitlinie in das Curriculum „Psychosomatische Grundversorgung“ als Modul aufzunehmen. Von den Fachverbänden haben wir sehr positive Rückmeldungen zu der S-3-Leitlinie erhalten.“ Es liegen inzwischen mehrere internationale Übersetzungsanfragen einschließlich der WHO vor. Zur Versorgung von Schmerzpatienten mit medizinischen Cannabisprodukten verwies Mischo  auf eine aktuelle FAQ-Liste der Bundesärztekammer, die sich an Ärztinnen und Ärzte richtet und über die Internetseite der BÄK aufrufbar ist. „Was muss ich rezeptieren, was darf ich verordnen, wie sieht das Genehmigungsverfahren aus? Damit versuchen wir auch, die Ängste vieler Ärzte abzubauen.“ Auf der anderen Seite sei die Erwartungshaltung vieler Patienten hoch, und gleichzeitig die wissenschaftliche Basis, bei welchen Erkrankungen sich Cannabis sicher einsetzen lässt, eher schwach. Mehr Erkenntnisse werde jedoch die gesetzlich vorgesehene Begleiterhebung aus der Praxis bringen. FAQ Liste zum Einsatz von Cannabis in der Medizin [PDF]

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