AkdÄ-Stellungnahmen zur frühen Nutzenbewertung

(§ 35a SGB V)

Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz – frühe Nutzenbewertung nach § 35a SGB V.

Mit Wirkung zum 1. Januar 2011 ist das Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes (AMNOG) nach § 35a SGB V in Kraft getreten, es regelt u. a. die Preisbildung für neu zugelassene Arzneimittel. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) legt anhand der frühen Nutzenbewertung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) den Zusatznutzen neu in den Markt eingeführter Arzneimittel fest. Bevor der G-BA einen Beschluss fasst, der Eingang in die Arzneimittel-Richtlinie nehmen wird und auf dessen Grundlage die Preisverhandlungen zwischen pharmazeutischem Hersteller und der GKV beginnen, wird ein Stellungnahmeverfahren (schriftlich und mündlich) durchgeführt. Die AkdÄ als Sachverständige der medizinischen Wissenschaft und Praxis wurde vom G-BA durch Beschluss als stellungnahmeberechtigte Organisation bestimmt (§ 92 Abs. 3a SGB V).

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09.04.2019
Stellungnahme der AkdÄ zu Venetoclax (neues Anwendungsgebiet: CLL, Kombination mit Rituximab) (Venclyxto®) – frühe Nutzenbewertung § 35a SGB V

Aus Sicht der AkdÄ besteht für Venetoclax in Kombination mit Rituximab bei erwachsenen Patienten mit chronischer lymphatischer Leukämie (CLL) und mindestens einer Vortherapie, die keine 17p-Deletion und/oder TP53-Mutation aufweisen und für die eine Chemo-/Immuntherapie (CIT) angezeigt ist, ein Anhaltspunkt für einen nicht quantifizierbaren Zusatznutzen.
Bei erwachsenen Patienten mit CLL und mindestens einer Vortherapie, die eine 17p-Deletion und/oder TP53-Mutation aufweisen (Hochrisikopatienten) oder für die eine CIT aus anderen Gründen nicht geeignet ist, ist der Zusatznutzen nicht belegt.
Die MURANO-Studie ist für die Bewertung des Zusatznutzens von Venetoclax + Rituximab in den vorliegenden Fragestellungen nur eingeschränkt geeignet.

In dieser Studie wurde die Überlegenheit von Venetoclax + Rituximab gegenüber Bendamustin + Rituximab gezeigt, sodass aus Sicht der AkdÄ für Venetoclax + Rituximab ein Zusatznutzen gegenüber einer CIT besteht, dessen Ausmaß allerdings derzeit nicht quantifizierbar ist.

Bezüglich der Wahrscheinlichkeit des Zusatznutzens bewertet die AkdÄ die qualitative Ergebnissicherheit der vorgelegten Studie als mäßig, da lediglich eine Studie mit statistisch signifikanten Effekten v. a. auf Surrogatendpunkte wie Ansprechrate, komplette Remission und minimale Resterkrankung vorliegt. Aussagekräftige Daten zum Gesamtüberleben fehlen und der Effekt bezüglich der gesundheitsbezogenen Lebensqualität ist unklar. Damit liegt lediglich ein Anhaltspunkt für einen Zusatznutzen vor.

Ein Zusatznutzen gegenüber den BCRi Ibrutinib und Idelalisib für die Hochrisikopatienten ist anhand der vorgelegten Daten nicht sicher ableitbar, da direkte Vergleiche mit den BCRi fehlen.

Die AkdÄ fordert eine Befristung des Beschlusses in Verbindung mit der Forderung weiterer Studiendaten insbesondere zum längerfristigen Effekt von Venetoclax auf harte Überlebensendpunkte bzw. auf die Verlängerung des progressionsfreien Überlebens in Verbindung mit einer Verbesserung der Lebensqualität.

Über den Zusatznutzen beschließt der G-BA.

Venetoclax ist zugelassen bei chronischer lymphatischer Leukämie (CLL)

09.04.2019
Stellungnahme der AkdÄ zu Venetoclax (Aufhebung Orphan-Drug-Status: CLL, Monotherapie) (Venclyxto®) – frühe Nutzenbewertung § 35a SGB V

Aus Sicht der AkdÄ besteht für Venetoclax für erwachsene Patienten mit chronischer lymphatischer Leukämie (CLL):

  • die eine 17p-Deletion oder TP53-Mutation aufweisen und für die eine Behandlung mit einem Inhibitor des B-Zell-Rezeptor-Signalwegs (BCRi) nicht geeignet ist oder die ein Therapieversagen zeigten oder
  • ohne Vorliegen einer 17p-Deletion oder TP53-Mutation, bei denen sowohl unter einer Chemo-/Immuntherapie (CIT) als auch unter einem BCRi ein Therapieversagen auftrat ein Zusatznutzen, dessen Ausmaß nicht quantifizierbar ist und dessen Wahrscheinlichkeit derzeit nicht sicher beurteilbar ist.

Es ist aus Sicht der AkdÄ nachvollziehbar, dass für das IQWiG die Datenlage für die Bewertung von Venetoclax in der Monotherapie nicht ausreichend war, um eindeutig eine Überlegenheit gegenüber einem BCRi (Ibrutinib oder Idelalisib) zu belegen. Retrospektive vergleichende Untersuchungen deuten darauf hin, dass ein Wechsel des Therapieprinzips von BCRi auf den Bcl-2-Inhibitor Venetoclax vorteilhaft sein kann. Dies ist jedoch nur ein sehr schwacher Hinweis.

Venetoclax eröffnet eine weitere Therapieoption für Patienten, die bereits ein Rezidiv oder eine refraktäre Erkrankung haben und sich damit in der palliativen Therapie der CLL befinden. Insbesondere für Hochrisikopatienten mit einer 17p-Deletion oder TP53-Mutation ist die zusätzliche Therapieoption nach einem BCRi von hoher Relevanz.

Aus Sicht der AkdÄ liegt daher für Venetoclax ein Zusatznutzen gegenüber den ansonsten verfügbaren Therapieoptionen vor, dessen Ausmaß aber nicht quantifizierbar ist, weil die wissenschaftliche Datenlage dies nicht zulässt. Die qualitative Ergebnissicherheit ist sehr gering, daher kann die Wahrscheinlichkeit weder als Anhaltspunkt noch als Hinweis eingestuft werden.

Die AkdÄ fordert eine Befristung des Beschlusses in Verbindung mit der Forderung weiterer Studiendaten zum längerfristigen Effekt von Venetoclax auf harte Überlebensendpunkte und auf die Verlängerung des progressionsfreien Überlebens in Verbindung mit einer Verbesserung der Lebensqualität.

Über den Zusatznutzen beschließt der G-BA.

Venetoclax ist zugelassen bei chronischer lymphatischer Leukämie (CLL)

 

08.04.2019
Stellungnahme der AkdÄ zu Insulin degludec (erneute Nutzenbewertung § 13) (Tresiba®) – frühe Nutzenbewertung § 35a SGB V

Fragestellung A
Für Patienten, die durch die Behandlung mit mindestens zwei blutzuckersenkenden Arzneimitteln (außer Insulin) nicht ausreichend kontrolliert sind, sieht die AkdÄ für Insulin degludec im Vergleich zu Insulin glargin, auch nicht zu Humaninsulin keinen Zusatznutzen.

Der vom pharmazeutischen Unternehmer (pU) beanspruchte Zusatznutzen basiert nur auf Studien, in denen für die Patienten eine strenge Blutzucker-Einstellung angestrebt wird (Nüchternplasmaglukose 71–90 mg/dl). Dies trifft nach Ansicht der AkdÄ für einen Großteil der Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 aber nicht zu und entspricht auch nicht den aktuellen Leitlinien.
Zudem ist in den für die Nutzenbewertung herangezogenen Studien immer Insulin glargin der Komparator und nicht Humaninsulin, die vom G-BA vorgegebene zweckmäßige Vergleichstherapie (ZVT). Eine Übertragbarkeit der Ergebnisse aus dem Vergleich Insulin degludec vs. Insulin glargin auf einen Vergleich von Insulin degludec vs. Humaninsulin ist aber nach Auffassung der AkdÄ nicht endgültig gesichert.

Das IQWiG sieht v. a. aufgrund häufigerer akuter Koronarsyndrome in der Extensionsstudie 3579Ext einen Anhaltspunkt für einen größeren Schaden unter Insulin degludec. Hierfür zeigt die Studie DEVOTE allerdings keine Hinweise. Die AkdÄ sieht dieses Signal, hält es in der Zusammenschau der Daten aber nicht für belastbar genug, einen geringeren Nutzen daraus abzuleiten.

Fragestellung B
Für Patienten, die durch die Behandlung mit Insulin, mit oder ohne ein anderes blutzuckersenkendes Arzneimittel, nicht ausreichend kontrolliert sind, ist für die AkdÄ ein Zusatznutzen für Insulin degludec im Vergleich zur ZVT (Optimierung des Humaninsulinregimes) nicht belegt.

Der pU beantragt einen Beleg für einen beträchtlichen Zusatznutzen auf Basis der Daten zu nicht schweren symptomatischen bestätigten nächtlichen Hypoglykämien in der Metaanalyse. Diese sind aber aufgrund der unterschiedlichen Applikationszeiten von Insulin degludec und Insulin glargin nicht interpretierbar und weisen auffällige rechnerische Diskrepanzen auf. Darüber hinaus entstammen diese Ergebnisse Studien, in denen eine Titrationsstrategie mit aus Sicht der AkdÄ inadäquaten Blutzuckerzielwerten verfolgt wurde.

Über den Zusatznutzen beschließt der G-BA.

Insulin degludec ist zugelassen zur Behandlung des Diabetes mellitus bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern ab dem Alter von einem Jahr.


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